Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материала

Диплом

Содержание Особливості діагностики і лікування хірургічного сепсису у пацієнтів з групи ризику щодо ВІЛ-інфекції

Подобный материал:

• Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
• Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
• Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
• Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
• Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
• Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
• Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
• В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
• Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
• Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.

Особливості діагностики і лікування хірургічного сепсису у пацієнтів з групи ризику щодо ВІЛ-інфекції

Ґерич І.Д., Ващук В.В., Барвінська А.С., Стояновський І.В.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького


Вступ. Пацієнти групи ризику стосовно ВІЛ-інфекції формують особливу клінічну субпопуляцію, яка характеризується високим рівнем імунокомпрометації, високою частотою розвитку гнійно-септичних захворювань і схильністю до частої, часом – фатальної, генералізації інфекції (WHO, 2002, D.Louria et al., 1992). Домінантною причиною смерті цих хворих є інфекція, яка за даними різних дослідників у 8-62 % випадків трансформується в сепсис з летальністю 12-91 % (G.Gibert, 1991, I.Wood et al., 1998).

Мета – з’ясування клінічних, бактеріологічних і діагностичних особливостей сепсису у пацієнтів групи ризику щодо ВІЛ-інфекції.

Матеріали і методи. Клінічний матеріал склали 250 хворих з типової групи ризику щодо ВІЛ-інфекції - парентеральних наркоманів (ПН), які лікувалися з приводу гострої гнійної хірургічної інфекції в клініці загальної хірургії на базі гнійно-септикологічного центру КМКЛШМД м.Львова в період 1997-2002 рр. З них у 35 (14 %) мікробіологічно верифіковано бактеріємію, у 27 осіб (10,8 %) – стверджено сепсис. Усі пацієнти мали типові “малі” ознаки клінічного ВІЛ-комплексу, в т.ч. у 17 осіб ВІЛ-інфекцію було підтверджено серологічно.

Результати. За критеріями Bone у 82 % ПН з верифікованими гнійно-септичними вогнищами стверджено класичні ознаки синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), що давало формальні підстави для констатації у цих хворих сепсису. Проте, зважаючи на притаманний для ПН феномен “патологічного гомеостазу” (І.Герич, 1998) – компенсоване (суб’єктивно – комфортне) функціонування основних фізіологічних ланок та систем організму, адаптованого до сталих доз опійних середників, на фоні стійких патологічних відхилень головних фізіологічних, біохімічних і клінічних констант – такий підхід до діагностики сепсису був очевидно методологічно хибним. Фактично актуалізація позитивних критеріїв ССЗВ у ПН формувалася за рахунок нашарування типових клінічних ознак наркотичної інтоксикації (НІ), хірургічної інфекції (ХІ) та абстинентного синдрому (АС) (Табл.).

Таблиця

Інцидентність домінантних змін критеріїв сепсису у пацієнтів групи ризику щодо ВІЛ-інфекції

Типові критерії сепсису	НІ + ХІ*	ХІ**	НІ + АС***
Температура	68 % - 	96 % - 	76 % - 
Пульс	54 % - 	70 % - 	63 % - 
АТ	14 % - 	24 % - 	36 % - 
Частота дихальних рухів	30 % - 	12 % - 	36 % - 
Лейкоцитоз	24 % - 	100 % - 	26 % - 
Поліорганна недостатність	38 % - (+)	100 % - (-)	36 % - (+)

Примітки: *- ПН з ХІ (основна група), ** - пацієнти “не ПН” з ХІ (I контрольна група), *** - ПН без ХІ, але з АС (II контрольна група)


Як видно з таблиці, парадоксально найвищий рівень септичних “псевдоcтигм” спостерігався в ПН з II контрольної групи, які не мали жодних вогнищ ХІ, проте мали типові вияви АС, тоді як в основній групі ПН масштаби відхилення критерійних для сепсису ознак було менш вираженими, ніж у звичайних пацієнтів з ХІ.

З огляду на наведене ми розпрацювали схему діагностики сепсису у ПН, яка передбачала першочергову верифікацію (наявність/відсутність) АС. За відсутності АС сепсис у ПН діагностували при наявності констеляції щонайменше трьох з наступних, адаптованих до умов “патологічного гомеостазу” ПН, критеріїв: Т <35,5 або >39,5; AT <80 мм рт.ст.; Ps >105 уд./хв.; ЧДР >25/хв.; наявність гіперкоагуляції, тромбоцитопенії. За наявності АС діагностика сепсису ґрунтувалася на характері динаміки зазначених септичних симптомів на фоні адекватної короткотривалої (6 – 12 год) антиабстинентної терапії: при кризисі септичної симптоматики діагноз сепсису клінічно заперечували, і навпаки, у випадку лізису симптомів – клінічно констатували діагноз сепсис.

Для верифікації у ПН клінічного діагнозу “сепсис” ми розпрацювали наступні бактеріологічні критерії: 1) істинно позитивні результати – збудник з крові (ЗК) відповідає збуднику з первинного вогнища (ЗВ) (підтвердження сепсису); 2) хибно позитивні – асоціації ЗК при монокультурі або якісно відмінних асоціаціях ЗВ (можлива транслокація збудника з ШКТ або ін’єкційне введення з наркотичними середниками); 3) хибно негативні – стерильний перший посів ЗК, надалі ЗК відповідав ЗВ (дисколонізація); 4) істинно негативні результати – стерильні усі посіви крові. З урахуванням зазначених критеріїв основними етіологічними чинниками сепсису в ПН були наступні мікроорганізми: St.aureus (10; 28 %), St. epidermidis (8; 23 %), Pr. mirabilis (3; 9 %), E. coli (2; 6 %), Citrobacter (2; 6 %), асоціація St.aureus і Грам (-) флори (10; 28 %). Джерелами збудників інфекції послужили вогнище хірургічної інфекції, ШКТ і власне наркотичні речовини (рівень полімікробної контамінації 1012 – 1024 КУО/мл).

У ПН, особливо при наявності ВІЛ-інфекції, клінічний перебіг сепсису характеризувався швидким наростанням важкого синдрому поліорганної недостатності на тлі лізису септичних симптомів і набуванням ними чітких ознак гіпореактивності (лейкопенія, гіпотермія та ін.), частою зміною етіологічного чинника та декомпенсацією супутньої соматичної патології, швидким розвитком бактерійних вегетацій та морфологічних уражень клапанного апарату правих відділів серця. Бурхливий перебіг сепсису зазвичай асоціювався з розвитком АС, тоді як при продовженні зловживання наркотиками в умовах стаціонару стверджувався плавний, клінічно сприятливіший перебіг захворювання зі схильністю до його хронізації.

Висновки. Клінічна картина сепсису у ПН, як основної групи ризику щодо ВІЛ-інфекції характеризується низкою особливостей, які зумовлюються нашаруванням соматичної патології, імуносупресії, власне септичного синдрому, ознак наркотичної інтоксикації й абстиненції. Наявність у ПН “патологічного гомеостазу” є підставою для модифікації традиційних схем і критеріїв діагностики сепсису. Перебіг сепсису у ПН характеризується низкою клінічних, бактеріологічних і патогенетичних особливостей, які повинні враховуватися в процесу лікування цієї патології. Дослідження ПН як суб’єктів своєрідної унікальної добровільної патологічної моделі “бактеріємії in vivo” розширюють можливості з’ясування цілої низки принципових аспектів проблеми сепсису.