Geum.ru

Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материалаДиплом

Содержание


Современные подходы к некоторым направлениям интенсивной терапии септического шока у детей
Подобный материал:
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   108

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НЕКОТОРЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У ДЕТЕЙ

Георгиянц М.А., Одинец И.Ю., Корсунов В.А., Кухарь Д.И., Столяров К.Е.


Харьковская медицинская академия последипломного образования


Проблема интенсивной терапии (ИТ) септического шока (СШ) остается актуальной. СШ наблюдается у 2% госпитализируемых в детские отделения пациентов, а летальностьпри нем может достигать 80%.

Исход СШ определяется, в первую очередь, возможностью поддержания адекватного транспорта и потребления кислорода и эрадикации патогенных микроорганизмов, ответственных за его развитие.

Антибактериальная терапия. Главной задачей ИТ при СШ является быстрое уменьшение численности бактериальной популяции до количества, не способного к синтезу факторов вирулентности, что под силу только бактерицидным препаратам. Среди р-лактамов наиболее безопасно применение карбапенемов, подавляющих пенищшпинсвязывающие белки 1 и 2 типа. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия при септицемии, менингитах и других инфекциях неадекватна в 22-73% случаев, и это является самым вероятным независимым фактором летальности в отделениях ИТ. Необходимость максимально быстрой эрадикации возбудителя, очевидное влияние антибактериальной терапии на исход критического состояния, стало обоснованием для введения в клиническую практику деэскалационной терапии. Ее основой считается стартовое применение антибиотиков с максимально широким спектром антибактериальной активности, максимально высокими концентрациями в такнях и приоритетным типом бактерицидного действия. Этому выбору при госпитальных инфекциях в большей степени соответствуют карбапенемы.

Гемодинамическая поддержка.

Второе направлением, оптимизация которого реально влияет на летальность при СШ - рациональная гемодинамическая поддержка. По данным Консенсуса 2002 г. по мере совершенствования гемодинамической поддержки летальность при СШ у детей снизилась с 97% в 60-е годы XX века до 9% в 1999 г.

Инфузионная терапия. Наиболее принципиальными моментами ИТ являются выбор инфузионной среды, определение объема и скорости инфузии. Дискуссия сводится к выбору между солевыми кристаллоидами и естественными или искусственными коллоидами. Применение гипертонических растворов ИаС1 может иметь существенные преимущества при СШ в связи с тем, что по данным ряда исследований, предупреждает экспрессию молекул адгезии и цитотоксичность нейтрофилов, вызванную липогюлисахаридом, что способствует уменьшеню степени аккумуляции нейтрофилов в легких, печени, улучшению микроциркуляции и восстановлению перфузии и функции ЖКТ. Дальнейшая инфузионная терапия проводится изотоническими солевыми растворами или коллоидами. Если стартовая инфузионная терапия начинается с введения кристаллоидных растворов, то она должна проводиться со скоростью 60 мл/кг/час. Критерием достаточного объема инфузии являются: восстановление конечно-диастолического размера левого желудочка, стабилизация гемодинамики и микроциркуляции, восстановление темпа мочеотделения. Среди коллоидов приоритетным является использование 6-10% гидроксиэтилкрахмала 200 (0,5). Использование альбумина и декстранов нежелательно. Применение альбумина по данным метаанализа при критических состояниях сопровождается ростом летальности по сравнению с группами больных, в которых использовались только кристаллоиды. Декстраны в высоких дозах могут вызывать «декстрановый синдром» - нефропатию, коагулопатию, иммуносупрессию, чем отрицательно влияют на течение шока. Использование гемодеза, неогемодеза противопоказано. Применение при шоке, метаболическом ацидозе растворов глюкозы недопустимо поскольку они усиливают клеточный отек, углубляют лактат-ацидоз. Единственным показанием к введению глюкозы у больных с шоком является гипогликемия. Перспективным является включение в состав инфузионной программы отечественных препаратов «Сорбилакт» и «Реосорбилакт». Будучи гиперосмолярными, они способствуют привлечению жидкости во внеклеточный сектор, увеличивают ОЦК, улучшают микроциркуляцию, стимулируют перистальтику кишечника, диурез, снижают внутричерепное давление. Недопустимо шаблонное применение диуретиков. Дегидратация у больных с СШ, может привести к срыву компенсаторных механизмов из-за усугубления гиповолемии. По мнению большинства авторов, снижение уровня гемоглобина до 70 г/л и ниже, при наличии симптомов шока, является показанием для трансфузии эритроцитарной массы с целью коррекции кислородной ёмкости крови. Одним из возможных перспективных направлений в инфузионной терапии СШ является применение синтетических кровезаменителей с газотранспортной функцией (перфторан).

Инотропная и симпатомиметическая поддержка гемодинамики. Целью назначения инотропных препаратов является повышение производительности сердца и достижение сверхнормальных показателей транспорта кислорода, учитывая линейную зависимость между доставкой и потреблением кислорода при сепсисе. Симпатомиметики применяются преимущественно для обеспечения приемлемых значений среднего артериального давления и поддержания перфузионного давления жизненно важных зон и органов.

Основные инотропные агенты: дофамин, добутамин. Основные симпатомиметики: адреналин, норадренапин.

Наиболее целесообразной является комбинация добутамина (повышение производительности желудочков сердца) и норадреналина (обеспечение необходимых значений среднего артериального давления).

Кортикостероиды способны уменьшать синтез оксида азота, однако контролируемые исследования не выявили положительного влияния стероидов на исход СШ. Очевидно, что большие дозы стероидов, оказав некоторый положительный гемодинамический эффект, нивелируют его развитием стрессовых эрозии, усиления катаболизма, апоптоза лимфоцитов и др., что вносит несомненный вклад в развитие полиорганной недостаточности. Поэтому, в настоящее время, рекомендуется назначение физиологических доз гидрокортизона, которое позволяет повысить эффективность и уменьшить дозы симпатомиметиков [13].

Экстракорпоральные методы потенциально могут устранить медиаторы септического каскада, ответственные за гемодинамическую декомпенсацию.

Опираясь на все вышесказанное можно сформулировать некоторые общие принципы построения программы ИТ при СШ у детей:

Рациональная антибиотикотерапия СШ должна быть деэскалационной и обеспечивать необходимый спектр антибактериальной активности при минимальном усилении системного воспалительного ответа.

Быстрая инфузия жидкости (60 мл/кг/час) должна быть начальным этапом гемодинамической поддержки у детей с СШ.

Концентрацию гемоглобина следует поддерживать не ниже 80-100 г/л.

У детей с признаками шока и гипотонией, не отвечающих на агрессивную инфузионную терапию, должна быть начата поддержка гемодинамики дофамином. У некоторых пациентов норадреналин может оказаться более эффективным вазопрессором.

При рефрактерной артериальной гипотонии следует использовать адреналин, хотя возможны побочные эффекты.

Рутинное назначение низких доз дофамина для поддержания функции почек не рекомендуется, но у некоторых пациентов низкие дозы дофамина в сочетании с норадреналином могут повысить почечный кровоток.

Добутамин - препарат выбора для пациентов с низким сердечным индексом и/или легочной гипертензией после восполнения ОЦК и при наличии адекватного среднего артериального давления; добавление добутамина может повысить сердечный индекс и улучшить перфузию органов.

Дозы вазопрессора (норадреналин), и инотропа (добутамин) могут подбираться независимо для поддержания среднего артериального давления и СИ.

Отсутствие эффекта от правильно проводимой комбинированной терапии СШ, при отсутствии ятрогенных осложнений, может быть основанием для рассмотрения возможностей иных направлений терапии (сердечные гликозиды, кортикостероиды, другие ингибиторы МО-синтетазы, экстакорпоральные методы терапии).