Geum.ru

Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материалаДиплом

Содержание


ЗАЩИТА ПОЧЕК ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ УРОСЕПСИСА Гармиш О.С., Забашный С.И., Овчинникова Л.Ю.
Подобный материал:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   108

ЗАЩИТА ПОЧЕК ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ УРОСЕПСИСА

Гармиш О.С., Забашный С.И., Овчинникова Л.Ю.


Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова


Вопросы лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек представляют одну из наиболее трудных проблем, так как к моменту операции в паренхиме почки происходят тяжелые деструктивные и функциональные нарушения, обусловленные единым механизмом – изменением регионарной почечной гемодинамики. Нарушение кровообращения в почках сопровождается ишемией почечной ткани и, как следствие- дистрофические изменения в мембранах клубочков и эпителии канальцев. В механизме возникновения ишемии при остром гнойном пиелонефрите, кроме гемодинамических нарушений, имеет значение повышение внутрипочечного давления, обусловленное замедлением и стазом крови, повышение проницаемости сосудов. Длительные нарушения микроциркуляции приводят к кислородной задолженности в ткани и переключению окислительного метаболизма на анаэробный путь с накоплением недоокисленных продуктов, развитием метаболического ацидоза, который в свою очередь способствует повышению проницаемости капиллярных мембран. Операционная травма приводит к дальнейшим морфологическим изменениям в почках.

Цель исследования - обоснование принципов медикаментозной коррекции для улучшения метаболизма и защиты почечной паренхимы от деструктивных повреждений у больных с уросепсисом.

Материалы и методы Обследовано 46 больных в возрасте от 42 до 63 лет с гнойно-септической патологией почек. Больным выполнялись следующие урологические операции: нефролитотомия, нефростомия, декапсуляция почки – 11; пиелолитотомия, нефростомия, декапсуляция почки – 19; декапсуляция, нефростомия – 11; иссечение карбункула, нефростомия - 5. Все оперативные вмешательства проводились на фоне многокомпонентной эпидуральной анестезии при самостоятельном дыхании. В зависимости от комплекса проводимой в послеоперационном периоде интенсивной терапии больные были разделены на две группы. 1 группу – контрольную, (n=24) составили больные, которые получали традиционную терапию (рациональная антибактериальная терапия, восполнение объема циркулирующей крови, коррекция кислотно-основного и водно-электролитного обмена, при необходимости, эфферентные методы детоксикации, симптоматическая терапия). 2 группу – исследуемую, (n=22) составили больные, которым комплекс идентичной интенсивной терапии дополнен комплексом медикаментозной терапии с целью ренопротекции: эуфиллин (устраняет внутрипочечную вазоконстрикцию, увеличивает эффективный почечный плазмоток, оказывает диуретическое действие, связанное преимущественно с понижением канальцевой реабсорбции ионов натрия и хлора, тормозит агрегацию тромбоцитов), верапамил (способствует снижению концентрации ионов кальция, усиливающие процессы клеточного метаболизма, повышающие потребность тканей в кислороде, вазодилататор непрямого действия, проявляет некоторое натрийуретическое и диуретическое действие за счет снижения канальцевой реабсорбции. Доказана способность блокаторов кальциевых каналов угнетать адгезию микроорганизмов к эндотелию мочевыводящих путей), эссенциале (обладает мембраностабилизирующей и антиоксидантной активностью), дексон (тормозит высвобождение цитокинов, угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, снижает метаболизм арахидоновой кислоты. Стимулируя стероидные рецепторы, он индуцирует образование особого класса белков – липокортинов, обладающих противоотечной активностью), контрикал (потенцирует антимикробную активность антибиотиков и увеличивает их концентрацию в крови и ткани почек, уменьшает избыточную активацию нейтрофилов).

Результаты и их осуждение. При анализе показателей синдрома системного воспалительного ответа у больных обеих групп в послеоперационном периоде отмечалась тенденция к регрессу их проявлений, начиная с третьих суток послеоперационного периода, однако скорость этого регресса отличалась в различных группах. В первые сутки после операции наблюдалось снижение количества лейкоцитов на 8,7% в контрольной группе больных и на 18,3% в исследуемой группе (p<0,05). Аналогичная динамика в 1-е сутки отмечалась при подсчете незрелых форм полиморфноядерных гранулоцитов. Рост количества незрелых форм нейтрофилов составил в контрольной группе 1,11%, в исследуемой группе 23,76% (p<0,05). У больных контрольной группы в течение 3-х суток послеоперационного периода сохранялись три признака ССВО: гипертермия с периодическим повышением температуры тела до фебрильных цифр, лейкоцитоз, повышенное количество незрелых форм нейтрофилов. У больных исследуемой группы температура тела уже к 3-м суткам снижалась до субфебрильных цифр, лейкоцитоз не превышал 13000 109/л (р0,05), снижалось количество незрелых форм нейтрофилов. При исследовании динамики показателей активности ПОЛ отмечено, что от этапа к этапу отмечалось снижение концентрации МДА, но в контрольной группе этот показатель только на 9-е сутки достигал исходного уровня, а в исследуемой группе уже с 7-х суток концентрация МДА снижалась ниже исходного уровня на 1,48%, а на 9-е сутки на 11,5% (р0,05). Исследования содержания в крови молочной и пировиноградной кислоты показали, что исходно у всех больных отмечена гиперлактацидемия, которая нарастала на протяжении 5 суток послеоперационного периода. Различия по группам заключались в степени увеличения продукции лактата. В контрольной группе уровень лактата в 1-е сутки составил 186,06% от исходного уровня, в исследуемой - 153,12%. На протяжении остального периода исследования происходило постепенное снижение образования лактата, более выраженное в исследуемой группе. Уровень пирувата исходно соответствовал нормальным значениям. В послеоперационном периоде отмечалось повышение продукции пирувата, но степень продукции отличалась по группам, что определяло динамику коэффициента лактат/пируват. Волнообразное повышение коэффициента происходило в контрольной группе больных, что характеризовало периоды нарастания гипоксии. В исследуемой группе, несмотря на повышение лактата, динамика коэффициента лактат/пируват свидетельствовала о более благоприятном кислородном режиме. Динамика восстановления функциональной способности почек была аналогичной и показала более выраженное угнетение фильтрационной и концентрационной функции почек в контрольной группе, в исследуемой группе снижение уровня мочевины и креатинина происходило постоянно, что связывали с восстановлением в этой группе больных фильтрационной функции почек на фоне улучшения кровотока в звене микроциркуляции и уменьшением степени реперфузионных повреждений почечной паренхимы. При анализе функционального состояния почек у больных контрольной группы отмечено, что клубочковая фильтрация и канальцевой реабсорбции восстанавливались более медленно, по сравнению с исследуемой группой, где проводился комплекс противоишемической защиты почек

Выводы. включение в комплекс интенсивной терапии противоишемической защиты почек у больных с уросепсисом способствовало более раннему и полноценному восстановлению функционального состояния почек в послеоперационном периоде.