Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
Диагностика и современные принципы терапии инфекционного эндокардита
Волненко Н.Б.1, Заривчацкая И.Т.1, Школьник В.В.2
Институт Терапии АМН Украины1, Харьковский государственный медицинский университет2
Инфекционный эндокардит (ИЭ) продолжает представлять серьезную социальную проблему. Это обусловлено сохраняющимся неблагоприятным прогнозом и распространенностью заболевания. В нашей стране ИЭ имеет наклонность к росту. Во-первых, в увеличении заболеваемости ИЭ играет роль широкое использование инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды, во-вторых, это происходит за счет учащения оперативных вмешательств на сердце, в-третьих, отмечают эндокардит у больных наркоманией, прибегающих к внутривенному введению наркотических веществ.
Современный ИЭ характеризует необычайно широкий спектр микробной флоры. К числу наиболее вероятных возбудителей современного ИЭ относятся стрептококки, стафилококки, грамотрицательные бактерии, грибы. Большинством исследователей доказано преобладание стафилококка в микробном пейзаже ИЭ. ИЭ может также вызваться стрептококками группы А, В, С, Д, G и сателлитами стрептококков. Идентифицированы различные виды стрептококков группы В, однако самый частый возбудитель ИЭ - зеленящий стрептококк. Факторами, способствующими его инвазии, являются манипуляции в полости рта, хирургические вмешательства, тонзиллиты, фарингиты, синуситы, так называемый оральный сепсис, который чаще всего связывают с экстракцией зубов.
В основе патогенеза ИЭ лежит первичное поражение эндотелия клапана. Оно может быть связано с предшествующим ревматическим поражением, травмой эндокарда вследствие турбулентного тока крови при пролапсе клапана или пороках развития сердца. Образование тромбоцитарного тромба на месте поражения эндокарда, прилипание патогенной флоры и ее последующее размножение приводит к развитию ИЭ.
Симптомы, возникающие у больных ИЭ, первоначально неспецифичны. Обычно первой появляется лихорадка, которая может сопровождаться ознобами. Диагноз ИЭ становится очевидным при появлении сыпи, обусловленной бактериальной эмболией концевых капилляров пальцев, кровоизлияний на конъюнктиве. Наличие патологических сердечных шумов отмечается у 85% пациентов с ИЭ. Отсутствие шумов может наблюдаться в начале заболевания, когда анатомические изменения клапанов незначительны. Другими причинами отсутствия шумов могут быть поражение эндокарда вне клапанов сердца, врожденные особенности строения клапанов (двустворчатый аортальный клапан), изолированное поражение трехстворчатого клапана, пожилой возраст больных. Симптомы сердечной недостаточности появляются при одновременном развитии миокардита и эндокардита, возникновении аритмии вследствие поражения проводящей системы сердца. В остром периоде ИЭ имеется опасность отрыва вегетаций и эмболии органов.
Клинические лабораторные исследования крови не имеют специфических особенностей: отмечаются увеличение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гематурия, протеинурия. Крайне важными являются данные микробиологического исследования крови, при этом показан троекратный посев крови, взятой путем венепункции из разных вен с интервалом 15 - 30 мин. Эта методика обеспечивает 90% эффективность и позволяет адекватно оценить результаты посева в случае контаминации образца. Считается, что посев артериальной крови и костного мозга не имеет каких-либо существенных преимуществ перед посевом венозной крови.
Рекомендации по антибактериальной терапии ИЭ значительно варьируют. Тем не менее общепризнанным является длительное применение высоких доз антибиотиков. В последние годы для лечения ИЭ применяют ванкомицин и тейкопланин. Необходимо помнить, что элиминация планктонных форм возбудителя из кровотока не является эрадикацией возбудителя из организма. Размножение микроорганизмов внутри вегетаций и в покрывающих их фибринных сгустках создает значительные затруднения для пенетрации антибиотиков и фагоцитоза. Длительность применения антибактериальных препаратов в высоких дозах определяется динамикой вегетаций, растворением наложений фибрина и другими факторами.
Инфекция считается клинически излеченной, если через 3 месяца после завершения терапии у больного не отмечалется никаких ее симптомов. Бактериологическое излечение определяется как отсутствие роста возбудителей при посеве крови через 3 месяца после лечения или отсутствие возбудителей в биоптатах клапанов сердца, полученных во время операции или на аутопсии.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ ПЕРФУЗИИ
Воробьева А.М., Беспалова Е.Я., Жовтобрух А.Л., Гуртовенко А.А.
Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, г. Киев
Несмотря на то, что хроническая инфекция у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) с приобретенными пороками сердца достаточно исследована, эволюция ее основных патофизиологических механизмов не ясна. Причиной системной воспалительной реакции, как показали ранее наши исследования, является иммуносупрессия, развитие иммунодефицитных и аутоиммунных заболеваний.
В настоящее время учеными уделяется большое внимание изучению участия медиаторов воспаления и цитокинов в развитии септического состояния больных.
Цель работы – изучить влияние общей управляемой гипертермии (ОУГ) при температуре 39,5°С в течение 30 минут на неспецифические факторы воспаления и некоторые цитокины в сыворотке крови больных ИЭ.
В плазме крови 74 больных ИЭ до операции независимо от этиологии нами определено повышенное содержание противовоспалительных цитокинов и неспецифических факторов воспаления, к которым относятся ФНО-, ИЛ-6, С3 компонент комплемента и катепсин D.
Так, концентрация увеличена ФНО- в 1,6 раза, ИЛ-6 – в 2,2 раза, С3 компонента комплемента – в 1,5 раза, катепсина D – в 1,8 раза, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) – в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой. Высокие уровни концентрации этих показателей при системном воспалении являются маркерами неудовлетворительного прогноза послеоперационного состояния больных ИЭ и возможного развития у них септического состояния и реинфекции.
При исследовании больных ИЭ на 10-е сутки после операции с применением этапа гипертермической перфузии с температурой 39,5°С в течение 30 минут наблюдается снижение факторов воспаления. Концентрации ФНО-, ИЛ-6, катепсина D, С3 компонента комплемента и циркулирующих иммунных комплексов снижаются до уровня контрольной группы.
Таким образом, общая управляемая гипертермия оказывает эффективное воздействие на активацию механизмов иммунной системы, способствующих снижению воспалительных реакций организма и нормализации иммунного ответа.