Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материала

Содержание

Шляхи попередження вентилятор-асоційованої пневмонії при проведенні довготривалої штучної вентиляції легенів у дітей
Острые лихорадочные состояния у больных парентеральными вирусными гепатитами, употребляющих наркотики Бондаренко А.Н.

Подобный материал:

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 108

ШЛЯХИ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ВЕНТИЛЯТОР-АСОЦІЙОВАНОЇ ПНЕВМОНІЇ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ДОВГОТРИВАЛОЇ ШТУЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНІВ У ДІТЕЙ

Біляєв А.В.¹, Чухрай Т.Г.¹, Орел В.В.¹, Трикаш М.В.²

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика¹, Київська міська дитяча клінічна лікарня № 1²

Однією з найскладніших проблем інтенсивної терапії у дітей раннього віку є проведення довготривалої штучної вентиляції легенів (ШВЛ). За даними літератури найчастішим ускладненням подовженої ШВЛ є вентилятор-асоційована пневмонія: від 25 до 58%. Основними складовими частинами цієї проблеми є: вибір адекватного режиму вентиляційної підтримки та складу газової суміші, достатнє зволоження газів, нефізіологічний тиск в дихальних шляхах під час примусової ШВЛ, виключення чи пригнічення механізмів очищення дихальних шляхів (кашльовий рефлекс, мукоціліарний кліренс), негативна дія на сурфактант та збільшення роботи серця, виконання правил асептики та антисептики персоналом, вибір ефективного антибактеріального препарату.

На лікуванні у відділенні інтенсивної терапії Київської міської дитячої клінічної лікарні № 1 знаходилось двоє дітей хворих на спінальну аміотрофію Верніке-Гоффмана з прогресуючим перебігом, що маніфестувала дихальною недостатністю, з приводу якої проводилась довготривала ШВЛ. Хворим з віку 2 місяців та 7 місяців проводилась ШВЛ апаратом ВЕАR-1000 VENTILATOR (⌠Bear Medical Systems, Inc.) із зволожувачем Respiratory Humidifier MR 730 (⌠Fisher&Paykel Healthcare) протягом 187 діб та 299 діб, спочатку через інтубаційну трубку (105 та 55 діб, відповідно), а потім через трахеостому (82 та 244 доби, відповідно). Параметри ШВЛ: режими synchronized intermitted mandatory ventilation (SIMV) та pressure support ventilation (PSV), газова суміш: кисень-повітря з FiO2 від 0,3 з поступовим збільшенням до 0,8, піковий тиск: 19,2-2,3 см. вод. ст., середній тиск: 6,9-1,4 см. вод. ст., частота: від 24,3-2,4/хв. до 48,4-9,6/хв., співвідношення вдиху та видиху 1:(1,5-2,4), дихальний об’єм 6,9-1,1 мл/кг. Під час проведення мікробіологічного моніторингу збудників у аспіраті з трахеї в середньому з 11,3-2,5 доби відмічається колонізація дихальних шляхів змішаною бактеріально-грибковою госпітальною мікрофлорою (Pseudomonas aeruginosae, Staphylococcus epidermidis, гриби роду Candida) з наступним розвитком запальних ускладнень у вигляді вентилятор-асоційованої пневмонії. Хворим проводилась: підтримка водного обміну в межах нормогідратації переважно за рахунок ентеральних поступлень, використовувалась схема ведення хворих з бронхолегеневою дисплазією, у тому числі: дезобструктивна терапія (еуфілін 7,2-1,9 мг/кг на добу), покращання реологічних властивостей харкотиння (зміна режимів зволоження, ацетилцистеїн 17,9-5,8 мг/кг на добу), антибактеріальна (напівсинтетичні пеніциліни: амоксиклав; цефалоспоріни ІІІ-ІV покоління: цефотаксим, цефтріаксон, цефтазідім, цефоперазон, цефепім; аміноглікозиди ІІІ покоління: амікацин, нетроміцин; фторхінолони: ципрофлоксацин; карбапенеми: тієнам) та антимікотична терапія (амфотеріцин В, флуконазол!) у вікових дозах.

Завдяки застосуванню багатофункціонального апарату ШВЛ ВЕАR-1000 VENTILATOR вдалося проводити примусову та допоміжну ШВЛ у різних режимах, що були комфортні для хворих (седація для синхронізації з апаратом ШВЛ була практично відсутня) та забезпечувати адекватний рівень газового складу та сатурації крові. Використання зволожувача Respiratory Humidifier MR 730 дозволило забезпечити достатнє очищення дихальних шляхів через зміну рівня підігріву та зволоження дихальної суміші. Вищенаведені передумови навіть дозволили на деякий час (відповідно 42 та 58 діб) проводити інтенсивну терапію без системного застосування антибактеріальних препаратів.

Таким чином, проведення довготривалої ШВЛ у дітей потребує оптимізації профілактики та терапії вентилятор-асоційованої пневмонії, яка викликається госпітальною флорою. Важливою ланкою в лікуванні є дотримання суворого асептичного режиму та використання сучасних апаратів ШВЛ і якісних зволожувачів, що дозволяють в деяких випадках проводити інтенсивну терапію без застосування антибактеріальних препаратів.

Острые лихорадочные состояния у больных парентеральными вирусными гепатитами, употребляющих наркотики

Бондаренко А.Н.

Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины

В клинической практике терапии вирусных гепатитов (ВГ) у наркопотребителей приходится часто сталкиваться с острыми лихорадочными состояниями, которые напрямую не связаны с патогенезом и не характерны для клинической картины ВГ. Как правило, причину лихорадки у этой группы больных связывают либо с внутривенным введением "некачественных" кустарно изготовленных суррогатов опия (КИПО) или с развитием пневмонии и сепсиса. Кратковременную лихорадку действительно можно объяснить действием органических пирогенов, содержащихся в КИПО, в случае нарушения "технологии" изготовления наркотика или длительном его хранении. Не исключено в данном случае и загрязнение КИПО бактериальными пирогенами. Такие лихорадочные реакции сопровождаются транзиторными: лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускоренной СОЭ, протеин- и лейкоцитурией. Диагностика этих пирогенных реакций несложна и основными критериями для этого служат: факт введения КИПО, быстрое появление лихорадки после введения наркотика, описанные выше изменения в гемо- и урограмме и самое важное – кратковременность лихорадки. Однако у наркозависимых больных, которые вводят наркотики несколько раз в сутки или ежедневно, использование "некачественного" КИПО сопровождается длительной лихорадкой и может ложно диагностироваться как сепсис. Подтверждением этому является неэффективность антибиотикотерапии. В случае продолжительной лихорадки (3-4 дня и более), если она не связана с респираторной вирусной инфекцией, ее причину, как правило, связывают с бактериальной пневмонией, сепсисом и реже с пиелонефритом. В большинстве случаев это подтверждается данными рентгенологического обследования легких, результатами бактериологического исследования мокроты, крови и мочи. Основным критерием диагностики сепсиса у лихорадящего больного, особенно на фоне сопутствующего иммунодефицита, для большинства клиницистов является выделение бактериальной культуры из крови при ее обследовании на стерильность. Этот критерий имеет важное значение, но не может считаться ведущим. Прежде всего, это связано с тем, что сам факт бактериемии не может считаться патогноманичным для диагностики сепсиса, а бактериемия может сопровождать многие бактериальные инфекции не связанные с сепсисом. Нередко такой патологией становятся пневмонии. Также значительно увеличивает уровень ложных результатов получения гемокультур нередкие нарушения техники забора крови для исследования на стерильность.

Действительно, у многих парентеральных наркопотребителей с ВГ при длительной лихорадке, сопровождающейся полиорганной и системной патологией и особенно в случае выделения гемокультур, диагностируют сепсис. Однако клинические наблюдения показали, что у наркопотребителей с ВГ имели место случаи, когда на фоне малоэффективной антибактериальной терапии "септического состояния" или пневмоний в связи с ухудшением течения ВГ и угрозой развития печеночной энцефалопатии возникала необходимость применения глюкокортикоидов. Учитывая иммунодепрессивное влияние этих гормонов, следовало ожидать ухудшения течения сепсиса или пневмонии у этих больных, однако напротив отмечалось клиническое улучшение и относительно быстрое обратное развитие лихорадки и интоксикации параллельно с положительной динамикой по ВГ. Большинство из этих случаев имело отношение к пневмониям при которых также отмечалась низкая эффективность использования антибиотиков и их комбинаций, а применение глюкокортикоидов давало положительные результаты. Это можно было объяснить выраженным противовоспалительным влиянием глюкокортикоидов на течение патологического процесса, однако иммуносупрессивное влияние этих гормонов должно было наоборот ухудшить течение бактериальной инфекции. Это противоречие и клинические данные свидетельствовали о том, что у этой группы больных ВГ в патогенезе пневмоний преобладала не бактериальная инфекция как таковая, а патомеханизмы определялись выраженной тканевой и системной воспалительной реакцией. Сложность ситуации заключалась еще и в том, что у умерших от септических осложнений наркопотребителей с ВГ патологоанатомический диагноз подтверждал наличие сепсиса и поражения легких.

Решить эту проблему позволили данные последних исследований в судебно-медицинской практике. Оказалось, что у наркопотребителей, использующих КИПО и умерших от передозировки наркотиков при гистологическом исследовании препаратов легких имеют место васкулиты различной степени выраженности и длительности течения. У аналогичных лиц, использующих героин и также умерших от передозировки, изменения в легких в виде васкулитов отмечены не были. Сопоставление этих данных с материалами, приведенными выше и с учетом того, что большинство наркопотребителей в странах бывшего СССР и в нашей стране (около 80-90 %) используют КИПО, позволило прийти к следующему заключению – причиной васкулитов в легких у умерших от передозировки наркопотребителей были КИПО. Это можно объяснить тем, что КИПО достаточно токсичны и содержат более 100 органических соединений и при внутривенном введении, особенно при "использовании" центральных сосудов практически вся доза введенного КИПО попадает в сосуды легких и имеет высокую концентрацию в крови бассейна легочной артерии. Следствием этого является закономерное повреждение сосудистой стенки и формирование васкулитов. Это может разрешить противоречивый факт положительного влияния применения глюкокортикоидов при пневмониях у больных ВГ, использующих КИПО – пневмонии у этой группы больных имели не бактериальную этиологию, а были клиническими проявлениями васкулита. Поэтому у наркопотребителей с ВГ необходимо учитывать возможность развития легочного васкулита, дифференцировать его с бактериальными пневмониями и с учетом этого проводить адекватную патогенетическую и антибактериальную терапию.