Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материала

Диплом

Содержание ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО СЕПСИСА Бочоришвили В.Г., Джавахадзе М.В.

Подобный материал:

• Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
• Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
• Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
• Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
• Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
• Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
• Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
• В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
• Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
• Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО СЕПСИСА

Бочоришвили В.Г., Джавахадзе М.В.

Тбилисский республиканский противосепсисный центр


Сепсис не относится к тем болезниям, по отношению к которым международная медицинская мысль хоть сколько нибудь согласованна,идентифицированна и в той же степени систематизированна. Принципы лечения сепсиса непосредственно зависят от определения сепсиса, от его диагностических критериев, клинико-патологической периодизации этой болезни и прочее. т.е. от учения о сепсисе в целом.

Что такое сепсис? Это спонтанно необратымая генерализованная условнопатогенная инфекция. Сушествует, конечно, сепсис вызванный и патогенными микробами, но это такая редкость, что большого практического значения не имеет.

Когда, в какие сроки становится генерализованная условнопатогенная инфекция спонтанно (без лечения) необратимой? На 1-4 день его генерализации. Притом, если это происходит в первые 24 часа от генерализации-то формируется молниеносный сепсис,если после вторых суток –острый. Подчеркнем,что если генерелизация микроба длится более 4 дней,то это уже сепсис,как бы хорошо не чувствовал себя больной и какой-бы продолжительности ремисия не наступила после этого срока.Самовыздоровления в таких случаях практически не выявляются.Отмечаем практически,а то единичные случай могуть быть.

«До этой мысли мы дошли на основании огромного клинического материала собранного в первом мире Тбилисском многопрофильном республиканском противосепсисном центре. Однако мы не ограничились только клиническими наблюдениями и совместно с Институтом экспериментальной медицины при Тбилисском медицинском университете провели в течение 10 лет опыты на кроликах,которые польностью подтвердили наши клинические заключения. Все без исключения кролики зараженые St.aureus , St.epidermidis и E.coli или справлиялись с бактериями в течении первых 4 дней и выздоровливали или немедленно погибали если даже переживали 2-3-4 или 12 месячный рубеж начала болезни» (В.Г. Бочоришвили).

Главное звено в лечении молниеносного и острого сепсиса- этиотропная терапия. Хотя лечение требует немедленного включения и других выдов терапии. При остром сепсисе только в самом начале можно обойтись одними только антибиотиками. Первая, самая важная при подборе антибиотика это антибиотикограмма возбудителя сепсиса. Ибо не эффектывный in vitro антибиотик не может быть эффективным in vivo. Положение будто определение антибиотикочувствительности in vitro не имеет клинического значения,неверно. Напротив,это имеет колосальное значение если только возбудитель распознан (именно распознан) достоверно и его антибиотикограмма угадана (да, иногда приходится угадывать,высчитивать) правильно.Важно тем или иними путем выявить возбудитель и подобрать эффективную дозу ,что имеет также решающее значение. При сепсисе (на то и сепсис) резервные возможности неспецифической защиты исчерпаны, даже МПК недостаточно для клинического эффекта. Для этого на месте преимушественного размнажения возбудителя,надо создать минимум 3 МПК,а то и 5 МПК.

Следующее, что в значительной степени решает эффективность антибиотика это срок его применения.Чем ранше начато лечение,тем быстрее нормализуется температура.

Еще нагляднее видно клиническое значение сроков начала лечения на примере летальности при остром септическом эндокардите.5,5 % и 45% летальности вот такие цифры мы получили при начале лечения в первые 14 дней и после 40-го дня (В.Г.Бочоришвили).

Мы выдвинули два на первый взгляд взаимо исключающых требования: 1. раннее начало лечения и 2. надежное определение не только возбудителя,но и его антибиотикограммы. Правда, это якобы уже разрешено тем,что в практику вводятся сложные диагностические системы.

Однако, клиницист часто опять остается один на один со своей диагностической задачей.Он по клиническим данным должен определить вероятного возбудителя и вероятную его антибиотикограмму.И это дело не так уж безнадежное,хотя и трудное,требующее большого клинического мастерства,наблюдательности и постоянного слежения за динамикой чувствительности «ходових» возбудителей сепсиса к доступным антибиотикам в данном регионе и даже в данном городе. Есть формы сепсиса при которых угадать возбудителя по клиническим данным возможно и относительно не трудно.

Стафилококовый молниеносный сепсис это острая левожелудочковая сердечная недостаточность в первые-же сутки взривоподобно начав лихорадить. Если к этому добавить,что он с большим постоянством соправаждается острыми некрозами кожи,то этиологическая диагностика упрощается до примитивности.

Грамотрицательный молниеносный сепсис напротив-это инфекционно-токсический шок в первые-же сутки лихорадки. Может ли вызвать токсический шок стафилококовая инфекция. Редко, когда на мертвом субстрате накапливается стафилококовый энтеротоксин С и Е, но и это имеет свои ориентиры.

Несколько труднее предложить этиологию при остром сепсисе,но все же и здесь есть своя «помятка». Так: гематогенный остеомиелит, как правило, стафилококовый. Гнойная рана, по характеру отделяемого и виду раны всегда дает материал хирургу-сепсисологу, приблизительно угадать возбудителя- стаффилокок-ли, некрозированная-анаэробными флорами или клостридиальная инфекция.

Каковы причины клинической неэффективности эффективного in vitro антибиотика при сепсисе? Первое и самое частое это наличие невиявленного и несанированного гнойно-деструктивного септического (обычно второго) очага.

Второй причиной является позднее назначение правильно подобранного антибиотика. Этот относительно легко решается при циклических инфекционных заболеванниях. Так, при брюшном тифе I неделя-ранный период; II неделя-запоздалой, а III - IV неделя-поздный. При циклических инфекциях слово «поздный» не всегда обозначает ухудшающую возможность, там поздный часто совпадает с понятием-выздоровление. Ничего подобного при сепсисе нет. Эти периоды относительно четко разделены (можно разделить) только при молниеносном сепсисе. С некоторыми допущениями можно сказать,что при этой форме сепсиса первые 8 часов запоздалый период (раннего там не бывает).Первые 24 часа-поздный,а после 24 часов-безнадежный (когда любое лечение как правило,безнадежно).При остром-же сепсисе таких временных ориентиров просто нет, один и тот-же день болезни может-быть и ранным,и запоздалым и поздным.

Острый сепсис по его течению мы делили на 3 фазы-3 периода: I -ранный, II-запоздалый и III –поздный. В отличие от молниеносного сепсиса,при остром сепсисе мы не смогли выделить фазу необратимого (неизлечимого сепсиса).

I период-когда ведущим звеном патогенеза пока еще остается микробная интоксикация.Это клинически проявляется в значителном улучшении (почти нормализации) жизненных параметров часы апирексии или в их близости к норме ,даже при высокой лихорадке (сознание,апетит,сон,гемодинамика). При септицемии (не септикопиемия) такое состояние длится от нескольких дней до нескольких недель,а в единичных случаях даже до 2 месяцев.

II-запоздалый период:когда микробная интоксикация присоединиается к тканевой интоксикации (из-за деструкции тканы).Клинически-либо отстутствие часов апирексии или значительная интоксикация и в часы апирексии.

III-поздный развитые полиорганной недостаточности (как правило связанная ТГС 3 степени).

Выделяем четыре основных и пятое резервное направление в лечении острого сепсиса:

1. антимикробная;
   
2. иммунная (пассивная иммунотерапия);
   
3. регулируемая гипокоагулация;
   
4. Ингибиция протеолитических ферментов (борьба с гиперферментемии);
   
5. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция,ксеноселезенка, уфо-кровы и др.).
   

В первом периоде сепсиса польно достаточно (эффективно) рациональное антибиотикотерапия.Она даст почти стопроцентный эффект. Во втором периоде уже необходимы все четыре основных направления,а в третем периоде еще и подключение одного и несколькых методик из пятого резервного направления.Оценивая наши успехи и неудачи,скажем общеизвестную истину,что от одного периода к другому лечение больного сепсисом становится все более дорогим и все менее успешным. Лечение в этом направлении значительно снизилось летальность при остром сепсисе.


Т Е З И