Geum.ru

Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материалаДиплом

Содержание


СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – СЕПСИС: КРИЗИС СИНДРОМАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ Ребенок Ж.А.
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   108

СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – СЕПСИС: КРИЗИС СИНДРОМАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ

Ребенок Ж.А.


Республиканский научно-практический центр гигиены, г. Минск


Синдромальная концепция сепсиса (С) возникла спонтанно в 1991 г., когда лидеры Западной критической медицины и почему-то торакальные врачи объявили С синдромом системного воспалительного ответа на какую угодно инфекцию и инвазию. Свою инициативу они представили не как официально зарегистрированное научное открытие с изложением его преимуществ по сравнению с уже имеющимися сведениями о С, а путем декларативного заявления на специально созванной конференции представителей критической медицины и достижения соглашения (консенсуса) на этой конференции, т.е. в узком кругу единомышленников (20,21).

Реальные достижения в изучении С, имеющиеся к тому времени в СССР:
  1. наличие Всесоюзного методического противосепсисного центра на базе Грузинского противосепсисного центра со специализированной сепсисологической клиникой на 200 коек при кафедре инфекционных болезней Тбилисского института усовершенствования врачей, руководимой академиком В.Г.Бочоришвили;
  2. проведение регулярных (каждые 3 года) Всесоюзных с международным участием научных конференций по проблемам С;
  3. создание клинической сепсисологии в качестве необходимой новой медицинской специальности;
  4. проведение на указанной базе циклов специализации и усовершенствования по клинической сепсисологии;
  5. организация противосепсисных центров при инфекционных больницах других регионов СССР, в частности в г. Минске (Белоруссия);
  6. международное признание достижений клинической сепсисологии в Грузии и СССР с избранием профессора В.Г. Бочоришвили членом Нью-Йорской академии как представителя и создателя новой медицинской специальности - клинической сепсисологии;

авторами синдромальной концепции С тщательно замалчиваются и игнорируются.

С внедрением синдромальной концепции С произошла «сепсисная перестройка»: сепсис оказался в ведении анестезиологов/реаниматологов и перестал относиться к компетенции противоинфекционной службы.

Результаты «перестроечного» подхода к С:
  • дезориентация в понимании С,
  • ухудшение качества диагностики и лечения С,
  • повышение летальности больных С (4, 13, 26, 31, 33, 34).

Результат закономерный, поскольку ни один из доводов консенсусного соглашения по С 1991 г. (20, 21) не является доказуемым, т.е. не соответствует действительности.

1. Первый и основной довод синдромальной концепции С: сепсис есть «синдром системного воспалительного ответа на инфекцию» - sistemic inflammatory response syndrome» (ССВО - SIRS) в виде воспалительного гиперцитокинового комплекса - «цитокиновый каскад, цитокиновая буря, цитокиновый пожар» (20, 21) содержит три ошибки.

1) «Системное воспаление» - конъюктурный неологизм, изобретенный для представления С в качестве воспалительного синдрома.

Ни термин, ни понятие «системное воспаление» не являются патофизиологической закономерностью (10).

Системные реакции на повреждение соответственно научной терминологии представлены:
  • общим адаптационным синдромом (стресс);
  • активацией протеолитических ферментов;
  • ответом острой фазы с адаптативным синтезом более 30 белков, куда относятся и цитокины;
  • шоком;
  • комой (10).

Т.е. «системное воспаление» как ответ на повреждение среди системных патофизиологических реакций не значится. «Системное воспаление», как видно, поставлено на место «ответа острой фазы». При этом произошла подмена: ни содержание, ни смысл «ответа острой фазы» не соответствует содержанию, которое авторы вложили в «синдром системного воспалительного ответа», приравненный ими к инфекционной болезни - сепсису. Следовательно, термин «системное воспаление», не имеет ни научной значимости, ни доказательности.

2) Цитокины участвуют во всех воспалительных процессах без исключения. Различие удельной значимости цитокинов при септических и несептических воспалительных инфекционных заболеваниях (например, роже, скарлатине, брюшном тифе, лептоспирозе и мн. др.) до сих пор не представлено. Без указанных сведений объяснять С «цитокиновой бурей» может быть и эффективно, но бездоказательно.

3) Причиной С, как и всякой инфекционной болезни, является инфекционно-токсическое повреждение. Воспалительный ответ есть следствие, защитная реакция на повреждение. Называя воспалительный ответ причиной С, авторы синдромальной концепции С поменяли местами причину и следствие [все равно что причиной ожога считать не термическое повреждение, а воспалительную реакцию (ответ) на это повреждение]. Т.е. налицо элементарное заблуждение вследствие изначально неправильной посылки в виде «системного воспаления».

Указанное заблуждение неожиданно (для авторов синдромальной концепции С) вскрылось после того, как, в полном соответствии с синдромальной концепцией, ими была организована масштабная и дорогостоящая антицитокиновая противовоспалительная терапия С путем нейтрализации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНОальфа и др.) и провоспалительных факторов (ПГ Е2, брадикинин, фактор активации тромбоцитов и др.). Организация противовоспалительной антицитокиновой терапии призвана была окончательно упрочить научный престиж синдромальной концепции С, однако результат получился обратным: проводимое лечение оказалось не только неэффективным, но и не безвредным, поскольку было направлено не на причину болезни, а на ее следствие - защитную воспалительную реакцию (9, 17, 28, 30, 32, 35, 36).

Так внезапно было продемонстрировано, что С не соответствует синдрому системного воспалительного ответа - SIRS.

Разразился скандал.

Обескураженные авторы с поспешностью заявили, что С уже не SIRS (каким он был с 1991 по 1996 г.), а сочетание SIRS/CARS, где CARS - «compensatory anti-inflammatory response», - компенсаторный противовоспалительный синдром (22, 23).

Перелицованная синдромальная концепция С приобрела «ступенчатый» вид.

В ответ на SIRS развивается CARS. Если при этом CARS уравновешивает SIRS, наступает восстановление гомеостаза и выздоровление. Но если SIRS преобладает, то развивается дисциркуляция и септический шок (т.е. SIRS вызывает септический шок, не будучи С, поскольку С уже не SIRS, а SIRS/CARS, септический шок таким образом возникает без сепсиса). Если же CARS преобладает над SIRS, то может развиться иммуносупрессия и возможен С (17, 22, 23).

Таким образом С из эффектного «цитокинового каскада и цитокинового пожара» преобразован в неудачно складывающееся (и мало вразумительное) соотношение SIRS/CARS. При этом авторы также поспешно предложили заменить противоцитокиновую антивоспалительную терапию С на прямо противоположную - цитокиновую провоспалительную (17, 27, 36), а также обратили внимание на иммуносупрессию при С, о которой было известно гораздо раньше (1, 2, 4, 12, 26), но которую до этого они не замечали.

Однако срочные изменения для синдромальной концепции С мерами спасения (реанимации) не стали, поскольку соотношение SIRS/CARS остается , как и SIRS, реакцией на повреждение, т.е. следствием, а не причиной заболевания (повреждения) и не проясняет, а еще более запутывает ситуацию.

2. Клиническими симптомами «системного воспаление» были объявлены лихорадка либо гипотермия, тахикардия более 90 в 1 мин., тахипноэ более 20 в 1 мин., лейкоцитоз либо лейкопения, палочкоядерный сдвиг более 10%, гипокапния менее 32 мм рт. ст. с указанием, что названные симптомы являются и диагностическими признаками С.

Однако:

1) Предлагаемые симптомы, как признаки банального воспаления, наблюдаются в полном объеме при всех без исключения инфекционных заболеваниях, в т.ч. не бактериемических инфекциях - дифтерии, холере, столбняке, коклюше и др., которые как С никогда не протекают.

2) Бактериемические инфекции - тифы, лептоспироз, туляремия, псевдотуберкулез, а также банальные инфекции - пневмония, ангина, рожа, скарлатина и др. протекают циклично и крайне редко осложняются С, но в своем несептическом проявлении имеют полный набор симптомов SIRS.

Следовательно, симптомы SIRS септические не ориентированы. С их помощью возможна только суррогатная диагностика С, когда в С легко переводятся воспалительные несептические заболевания, но с трудом распознается или совсем не распознается подлинный С, т.к. его клиническое разнообразие остается за пределами осведомленности сторонников синдромальной концепции С.

3. Авторы синдромальной концепции С классифицировали С на: «сепсис, тяжелый сепсис, сепсис с артериальной гипотензией, сепсис с септическим шоком, сепсис с полиорганной недостаточностью» (21, 24). Представленная классификация - свидетельство клинической сепсисологической неосведомленности ее авторов, поскольку:

а) разграничение на а) «сепсис» и б) «тяжелый сепсис» неправомерно, потому что иного С, кроме тяжелого, не бывает по определению;

б) авторская классификация разделяет С только по тяжести, видимо, не предполагая, что С классифицируется по клиническим формам (4, 13).

Каждая из перечисленных в таблице клинических форм может различаться по тяжести, в т.ч. с гипотензией, шоком, полиорганной недостаточностью. Т.е. авторское подразделение С по тяжести целесообразно только как дополнение классификации клинической, но само классификацией не является, т.к. не выделяет клинических форм болезни. Однако без четкого представления о клинических формах должная диагностика С недостижима. Следовательно, налицо клиническая и диагностическая несостоятельность авторских разработок создателей синдромальной концепции С.

4. Авторы синдромальной концепции С утверждают, что С вызывается не только бактериями и грибками, но также вирусами и паразитами - protozoo (21). Однако ни патогенез, ни симптоматика, ни патоморфология вирусных и паразитарных болезней не соответствуют патогенезу, клинической картине и патоморфологии С (4, 15, 16). До сих пор не представлено ни одного доказательного случая вирусного или паразитарного С.

5. Патоморфологическую характеристику С и его клинико-анатомическую диагностику авторы синдромальной концепции С нигде не упоминают, ни в первичных (20,21), ни в последующих (22, 23) публикациях. Указанное замалчивание, вероятно, объясняется тем, что клинико-анатомическая диагностика не оставила бы « камня на камне» от суррогатной диагностики С, которую изобрели авторы синдромальной концепции С.

6. Подчеркивая, что С есть синдром, авторы синдромальной концепции С впадают в противоречие, поскольку синдром - стереотипное проявление патологии, тогда как симптоматическое многообразие - основная клиническая закономерность С.

Недоказательны, т.е. произвольны, и др. утверждения авторов «сепсисной перестройки».

7. Например, заявления о том, что сепсис равнозначен септическому шоку (19, 24, 25, 43). «Под сепсисом подразумевается септический шок», - Cohen I. (25). «Сепсис и септический шок - это синдром системного воспалительного ответа на инфекцию», - Balk R. (19). Однако шок - неспецифическое экстремальное состояние, пограничное между жизнью и смертью, вследствие повреждения чрезвычайной интенсивности вне зависимости от характера повреждения (18). Тогда как С - инфекционная болезнь, всегда с конкретным возбудителем/возбудителями, протекающая в большинстве случаев без признаков шока (4, 13).

А так же использование ускользающего термина «септическое состояние» (24). Автор указанного термина П.Н.Напалков отказался от него как ненаучного еще в 1985 г. (3).

Научный подход к какому угодно заболеванию начинается с представления доказательств его нозологической самостоятельности, т.е. его подлинности.

Например, если сепсис определяется как «генерализованная септицемическая бактериально-грибковая инфекция, протекающая с отсутствием спонтанного выздоровления из-за иммунной недостаточности, вызываемой иммуносупрессивным влиянием возбудителя», то от всех иных инфекционных заболеваний С отграничен:

а) этиологически (бактериальная и/или грибковая этиология);

б) патогенетически (септицемия, иммунная недостаточность из-за иммуносупрессивности возбудителя, а отсюда и отсутствие спонтанного выздоровления);

в) клинически (симптомы ацикличности - характерные универсальные проявления С, симптомы каждой из клинических форм - характерные частные проявления С);

г) диагностически (сочетание общих и частных признаков - основа клинической диагностики С, обнаружение возбудителя - этиологическая диагностика С).

Следовательно, указанное заболевание - сепсис следует считать нозологически самостоятельным и подлинным, поскольку оно имеет четкие этиологические, патогенетические и клинические отличия.

Но если сепсис определяется как «синдром воспалительного (SIRS) или дивоспалительного (SIRS/CARS) ответа на какую угодно инфекцию и инвазию» (20, 21, 22, 23), то налицо:

а) этиологический абсурд, поскольку инфекционной болезни, которая вызывалась бы всеми без исключения этиологическими агентами, в природе не существует;

б) патогенетический абсурд, поскольку синдромальная концепция С, как было показано, не соответствует действительности;

в) клинический и диагностический абсурд, поскольку симптомы воспалительного/дивоспалительного синдрома (20, 21), как уже указывалось, соответствуют всем без исключения воспалительным инфекционным и неинфекционным заболеваниям, в том числе и таким, которые как С никогда не протекают.

Таким образом С как воспалительно/дивоспалительный синдром не имеет нозологической самостоятельности, а, следовательно, научной достоверности и подлинности.

Закономерным результатом внедрения синдромальной концепции С оказались хронические недостатки в лечении больных С. Врачи отделений анестезиологии/реаниматологии, куда госпитализируются больные С, в инфекционной патологии не осведомлены, а о С знают, что он был SIRS, а стал SIRS/CARS, что, как было показано, не соответствует действительности. В указанных отделениях, в соответствии с их профессиональной синдромальной ориентацией, больные С получают интенсивную преимущественно синдромальную терапию, тогда как нуждаются преимущественно в интенсивной этиотропной и иммуновосстановительной терапии, с которыми анестезиологи/реаниматологи профессионально не достаточно знакомы.

Избыточная синдромальная терапия в ущерб этиотропной и иммунонаправленной терапии - характерная и постоянная ошибка в лечении больных С анестезиологами/реаниматологами.

Иллюстрацией может служить обзорная статья за 2003 г. «Оптимизация терапии сепсиса» (7), авторы которой анестезиологи/реаниматологи профессионально излагают только синдромальное лечение больных С, тогда как в антибиотикотерапии допущены серьезные изъяны, а наиболее эффективный антибиотик для лечения грампозитивных, в т.ч. антибиотико-полирезистентных инфекций, - линезолид/зивокс совсем не упоминается, равно как и не упоминается и ронколейкин (ИЛ-2) - наиболее эффективное средство иммуновосстановительной терапии С (5, 8, 11, 12, 14, 29). Такого рода лечение С является терапевтически недостаточным, что чрезвычайно опасно, поскольку С без должного лечения смертелен.

Следует признать, что госпитализация больных С в отделения анестезиологии/реаниматологии - серьезная тактическая ошибка. И уяснить, что С не надуманный воспалительный синдром,а полиэтиологическое инфекционное заболевание, протекающее как «генерализованная бактериально-грибковая инфекция в иммунонедостаточном организме» (12, 13). При своевременном научно обоснованном лечении С как инфекционной болезни, летальность больных С прогрессивно снижается и приближается к нулю (4, 11, 12). Как тяжелая инфекционная болезнь С должен госпитализироваться в инфекционные стационары. При развитии у больного С осложнений синдромального типа (дистресс-синдром, ДВС-синдром, шок и др.) необходима консультация анестезиолога/реаниматолога для организации синдромального лечения, дополняющего базовую этиотропную и иммуновосстановительную терапию С.

Литература:
  1. Балябин А.А. Диагностика сепсиса, гнойно-резорбтивной лихорадки и септического шока в практике патологоанатома // Архив патологии. - 1982. - № 3. - С. 41-47.
  2. Белецкий С.М., Карлов В.А., Кристин О.Л. и др. Общая иммунология сепсиса // Вестн. АМН СССР. - 1983. - № 8. - С. 34-39.
  3. Бочоришвили В.Г. К дискуссии о сепсисе // Хирургия. - 1987. - № 3. - С. 80-82.
  4. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. Тбилиси: «Мецниереба». - 1988. - С. 173 (всего 807 с.)
  5. Гринев М.В., Громов М.И., Цибин Ю.Н. и др. ИЛ-2 в комплексной детоксикационной терапии хирургического сепсиса // Анестезиол. и реаниматол. - 1994. - № 6. - С. 25-28.
  6. Гуревич П.С., Барсуков В.С. Иммунологические аспекты сепсиса у детей первого года жизни // Архив патологии. - 1982. - № 3. - С. 74-79.
  7. Гучев И.А., Клочков О.И. Оптимизация терапии сепсиса // Воен.-мед. журн. - 2003. - № 9. - С. 23-30.
  8. Козлов В.К., Лебедев В.Ф., Толстой А.Д. Патогенетическая иммуноориентированная терапия при тяжелой хирургической патологии // Цитокины и воспаление. - 2002. - т. 1. - № 2. - С. 45.
  9. Миронов П.И., Руднов В.А. Проблемы и перспективы направления коррекции медиаторного ответа при сепсисе // Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - № 3. - С. 54-59.
  10. Патологическая физиология. Под редакцией Адо А.Д. Москва: «Триада Х». - 2002. - С. 16-66.
  11. Ребенок Ж.А., Дорофеенко В.М., Лукянов Н.В. и др. Ронколейкин (ИЛ-2) - новейшее средство иммунотерапии инфекционных болезней // Матер. Респ. науч.-практ. конференц. «Эпидемиология, диагностика, патогенез, лечение и профилактика инфекцион. бол.». Белоруссия. Гомель, 13-14 декабря 2001 г. - С. 259-263.
  12. Ребенок Ж.А., Белега С.П. Современная терапия септических заболеваний - сепсиса // Медицинский вестник Украины. - 2002. - № 5. - С. 6-7.
  13. Ребенок Ж.А. Сепсис - инфекционная болезнь или синдром системного воспаления?// Медицинские новости. - 2002. - № 6. - С. 30-33.
  14. Степанов А.В., Хлопунова О.В., Лебедев В.Ф., Козлов В.К. Применение дрожжевого рекомбинантного IL-2 человека для профилактики и лечения гнойно-септической патологии в эксперименте // Цитокины и воспаление. - 2002. - т. 1. - № 2. - С. 51.
  15. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - Москва: «Медицина». - 1995. - С. 517-525.
  16. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - С-Петербург: «Сотис». - 1993. - 363 с.
  17. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. и др. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса // Мед. иммунол. - 2001. - т. 3. - № 3. - С. 415-429.
  18. Чуйков Л.И., Малый В.Л. Шок в практике инфекциониста. Харьков: «Регион-информ». - 2003. - 257 с.
  19. Balk R. Патофизиология септического шока // Сепсис и антибактериальная терапия. Киев: «Нора-принт». - 1997. - С. 27-31. 9th European Congress of Anasthesiology Ierusalim. Israel. October 2-7, 1994. - P. 140-145.
  20. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for innovative therapies in sepsis // Chest. - 1992. - Vol. 101. - P. 1644-1655.
  21. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. - 1992. - Vol. 20, № 6. - P. 864-874.
  22. Bone R.C. Sepsis, SIRS, and CARS // Crit. Care Med. - 1996. - Vol. 24. - P. 1125-1129.
  23. Bone R.C., Godzin C.I., Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest. - 1997. - Vol. 112. - P. 235-243.
  24. Boun R. Сепсис и септический шок // Сепсис и антибактериальная терапия. Киев: «Нора-принт». - 1997. - С. 27-31. 9th European Congress of Anasthesiology Ierusalim. Israel. October 2-7, 1994. - P. 125-139.
  25. Cohen I. Патологические процессы при грам/- сепсисе // Сепсис и антибактериальная терапия. Киев: «Нора-принт». - 1997. - С. 8-11. Procedings of satellite symposium held March 26, 1995, in Viena, Austria, in cojunction with the 7th European Congress of Clinical Microbiology and infections Diseases, P. 4-7.
  26. Docke W.D., Reinke P., Syrbe U. et al. Immunoparalisis in sepsis - from phenomenon to treatment strategies // Transplantationmedizin. - 1997. - № 9. - P. 55-65.
  27. Grimsley E.W. Granulocyte colony stimulating factor in the treatment of alcohol abuse, leucopenia, and pneumococcal sepsis // Saut. Med. I. - 1995. - Vol. 88. - № 2. - P. 220-221.
  28. Hustinx W., Benaissa-Traw B., Van Kessel K. et al. Granulocyte colony - stimulatng factor enhanses protection by anti-KI sapsular IgM antibody in murine Escherichia coli sepsis // European. I. Clin. Invest. - 1997. - Vol. 27. - № 2. - P. 1044-1048.
  29. Iones R., Pfaller M., Erwin M., beach M. Антибактериальная активность препарата зивокс в отношении 3808 штаммов грамположительных бактерий, резистентных к различным антибиотикам. Доклад. Медицинский колледж при университете штата Айова (Айова-Сити, США). Представлен на 37 ежегодном съезде Американского общества по инфекционным болезням; ноябрь 1999, Филадельфия, штат Пенсильвания, США.
  30. Manzullo E.F. Лечение сепсиса: роль стероидов и моноклональных антител // Сепсис и антибактериальная терапия. Киев: «Нора-принт», - 1997. - С. 56. Oncology (Hunting) USA Inn. - 1994. - Vol. 8/ - № 6. - P. 115-120.
  31. Morrison S. Treatment of Gram-negative Sepsis // Highlights of simposium Neld in Phuket, may 6-8. - Tailand. - 1994. - P. 3-4.
  32. Nasraway S.A. Sepsis research: we must change course // Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 27, № 2. - P. 427-430.
  33. Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N. Et al. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and autcomes in surgical ICU patiens // Intensive Care med. - 1995. - № 21. - P. 302-309.
  34. Salvo I., de Cian W., Musicco M. et al. The Italian sepsis study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock // Intensive Care med. - 1995. - № 21. - P. 244-249.
  35. Schalg G., Redle H., Traber D. Shock. Sepsis and Organ Failure. - Berlin, 1997. Цит. по Миронов П.И., Руднов В.А.// Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - № 3. - С. 54-59.
  36. Gamaguchi T., Hirakata Y., Isumikawa K. et al. Prolonged survival of mice with Ps. aeruginosa - inducid sepsis by IL-12 modulator of IL-10 and interferon-gamma // I. Med. Microbiol. - 2000. - Vol. 49. - № 8. - P. 701-707.