Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного факультета полянцев А. А., Сидоров Д. Н., Костромеев С. А., Деревянко И. В, Кузнецов А. А
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству и гинекологии для, 1001.77kb.
- Методическое пособие к практическим занятиям по лучевой диагностике для студентов, 820.06kb.
- Методическое пособие по производственной практике студентов 4-го курса лечебного, 290.66kb.
- Методическое пособие по внеаудиторной самостоятельной работе студентов Специальности, 144.38kb.
- Домашнее задание для подготовки к практическим занятиям и внеаудиторной самостоятельной, 49.25kb.
- Методическое пособие в помощь студентам вечернего факультета (специальность «тележурналистика»), 1028.16kb.
- Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по эпидемиологии черкесск, 1106.32kb.
- Методическое пособие для студентов 2 курса гуманитарного факультета, специальность, 386.4kb.
- Учетно-операционная и аналитическая работа в банке, 2650.9kb.
- В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
Анамнез
Первым этапом обследования мужчин, страдающих бесплодием, является сбор подробного общемедицинского и урологического анамнеза. Следует уделить особое внимание длительности бесплодия, наличию в прошлом фертильности у пациента или партнёрши, а также проводившимся диагностическим и лечебным мероприятиям по поводу данного заболевания. После этого переходят к выяснению наличия у пациента в прошлом заболеваний и травм яичек, нарушений полового развития (раннее или позднее), воспалительных заболеваний мочевых путей, в том числе венерических, а также оперативных вмешательств на органах малого таза, контакта с радиацией. Следует также подробно собрать общемедицинский анамнез, включая наличие у пациента сахарного диабета, серповидно-клеточной анемии, заболеваний печени и почек, онкологических заболеваний, оперативных вмешательств. Различные заболевания и оперативные вмешательства могут приводить к временному нарушению гормонального статуса у больных с последующим нарушением фертильности.
Особое внимание следует уделять сексуальному анамнезу. При этом выясняют сексуальные привычки пары, уровень их знаний о физиологии женского менструального цикла и контрацепции, характер, длительность и частоту половой жизни больного, состояние его эректильной функции. По данным исследований оптимальной для зачатия частотой половых актов является 1 раз в 48 часов в середине цикла (это связано с тем, что длительность выживания сперматозоидов в матке составляет около 2-х дней).
При выяснении истории жизни больного уделяют внимание наличию у него вредных привычек и профессиональных вредностей. Большое значение имеет выявление приёма больным медицинских препаратов. Антиандрогенной активностью обладают такие препараты как спиронолактон, кетоконазол, циметидин, а также препараты для лечения РПЖ. Тетрациклин приводит к снижению уровня тестостерона крови на 20%, а нитрофурантоин угнетает сперматогенез. Доказанным отрицательным действием на фертильность обладают также такие препараты как сульфасалазин, колхицин, метотрексат, фенитоин, тиоридазин, а также блокаторы кальциевых каналов и противоопухолевые препараты. Также выясняют наследственность больного, уделяя особое внимание наличию у его ближайших родственников крипторхизма, атрофии яичек и других врождённых дефектов.
Осмотр
При проведении осмотра особое внимание уделяют состоянию яичек, полового члена, вторичных половых признаков. При наличии необходимости, основанной на данных анамнеза, проводят обследование и других органов и систем.
Пальпация яичек проводится тремя или шестью пальцами, при этом отмечают болезненность, размеры, форму и консистенцию яичек. Длина яичек в норме превышает 4 см, а их объём (чаще выясняемый при проведении УЗИ) 20 см3. Тщательно исследуют головку, тело и хвост придатка, отмечая его болезненность, наличие уплотнений и кистозных образований. Также пальпаторно обследуют семенной канатик и семявыносящий проток с целью выявления расширения вен лозовидного сплетения (при выполнении пробы Вальсальвы), а также наличия семявыносящего протока, уплотнений и узлов в нём.
При осмотре и пальпации полового члена обращают внимание на наличие аномалий, способных препятствовать осуществлению полового акта и зачатию (эпи- и гипоспадии, искривления, образование бляшек).
При проведении ректального исследования возможно выявление кист в простате, а также уплотнённых семенных пузырьков, что может свидетельствовать в пользу наличия у больного обструктивной формы бесплодия.
Также при общем осмотре возможно выявление признаков гормональной патологии (евнухоидное телосложение при гипогонадизме, центральное ожирение и стрии при синдроме Кушинга, гинекомастия и галакторея в сочетании с головными болями и нарушениями зрения при опухолях гипофиза). Кроме того выясняют размеры печени и наличие увеличения лимфоузлов.
Лабораторные исследования
Обязательные лабораторные исследования
Анализ спермы
Исследование спермы является основным элементом обследования мужчин, страдающих бесплодием. Образец получают в результате мастурбации в чистом, сухом и стерильном контейнере (пробирке) или при половом акте с использованием специальных презервативов. До взятия анализа пациенту следует воздерживаться от эякуляции в течение 2-3 дней для максимизации качественных характеристик спермы. Каждый день воздержания приводит к увеличению объёма спермы в среднем на 0,4 мл и увеличению числа сперматозоидов на 10-15 млн в сроки до 7 дней. Образец должен быть исследован в течение 2 часов после получения. Для оценки колебаний количества и качества спермы следует исследовать 2-3 образца, взятые с перерывами не менее 3 дней. При исследовании оценивают множество различных параметров, в том числе объём эякулята и концентрация, качество, подвижность и строение сперматозоидов.
- Объём эякулята.
Нормальный объём эякулята составляет 1,5-5,0 мл. Снижение объёма эякулята имеет место у пациентов с ретроградной эякуляцией, отсутствием семенных пузырьков, при обструктивном бесплодии, гипогонадизме. Увеличение объёма эякулята отмечается редко и обычно связано с наличием в нём примесей (обычно мочи).
- Качество спермы.
Сперма первично представляет коагулят, который разжижается через 5-25 минут под действием простатических ферментов. Нарушение первичной коагуляции спермы может быть вызвано обструкцией семявыносящих протоков или отсутствием семенных пузырьков.
- Концентрация сперматозоидов.
Нормальная концентрация сперматозоидов составляет более 20 млн/мл или 50-60 млн в эякуляте в целом. Олигоспермией называют снижение концентрации сперматозоидов ниже 20 млн/мл, тяжёлой олигоспермией - ниже 5 млн/мл, а азооспермией отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Для подтверждения азооспермии проводят центрифугирование эякулята с последующим исследованием. Кроме того следует исследовать постэякуляторную мочу на наличие в ней сперматозоидов. Азооспермия обычно является следствием обструкции семявыносящих канальцев.
- Подвижность сперматозоидов.
Подвижность сперматозоидов оценивают по числу сперматозоидов, передвигающихся при помощи жгутика при исследовании в фазово-контрастном или световом микроскопе. Подвижность оценивают как нормальную при наличии более 60% подвижных сперматозоидов. Используют также следующую шкалу: 0 - отсутствие движения, 1 - вялое движение, 2 - медленное движение не по прямой, 3 - движение по прямой, 4 - высокая скорость движения. Астеноспермией называют снижение процента сперматозоидов с характеристикой движения 2-4 менее 50%. Причинами нарушения подвижности могут быть пиоспермия, антиспермальные антитела, варикоцеле, нарушения структуры сперматозоидов и частичная обструкция семявыносящих путей.
- Морфология сперматозоидов.
Головка, акросома, тело и хвост сперматозоидов исследуются при фазово-контрастной микроскопии после окраски по Папаниколау. Должны быть осмотрены не менее 200 сперматозоидов. Более 60% сперматозоидов должны иметь нормальное строение и менее 2-3% могут быть незрелыми. Тератоспермией называют содержание нормальных сперматозоидов менее 30%.?
К повышению числа незрелых сперматозоидов приводит воздействие тепла, радиации или инфекционных факторов.
При увеличении содержания в сперме круглых клеток (более 5-10 в поле зрения), которые могут являться, как незрелыми сперматозоидами, так и лейкоцитами, проводят иммуногистохимические реакции. Повышенное количество лейкоцитов (более 1 млн/мл - пиоспермия) может свидетельствовать о воспалительном процессе в семявыносящих путях или половых железах.
- Биохимическое исследование спермы.
При биохимическом исследовании определяют содержание в сперме цинка, фруктозы, щелочной фосфатазы, альфа-глюкозидазы.
При нормальном результате анализа пациентам рекомендуют повторить его через 4 месяца. При наличии сниженных показателей и отсутствии явных признаков заболеваний, являющихся причиной данного состояния, рекомендуют повторить анализ через 1 месяц.
В начале 80-х годов была предложена методика компьютерного анализа спермы. Данная исследование позволяет получить объективные данные о подвижности сперматозоидов, однако высокая стоимость аппаратуры и недостатки самого метода ограничивают его клиническое применение.