Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного факультета полянцев А. А., Сидоров Д. Н., Костромеев С. А., Деревянко И. В, Кузнецов А. А

Вид материала

Препараты для интракавернозного и интрауретрального введения
Комбинированная терапия
Вакуумно-констрикторная терапия
Сосудистые операции при ЭД
Имплантация протезов полового члена
Ситуационные задачи по теме
Список необходимой литературы

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Импаза

С 2001 г. в практику введен новый отечественный препарат для лечения ЭД - импаза. Теоретической предпосылкой для создания импазы (действующее вещество – антитела к эндотелиальной NO синтетазе в сверхмалых дозах) явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител .

О механизмах действия импазы как представителя нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител, с одной стороны и принципиально нового средства восстановления эректильной функции – с другой, можно с достаточной уверенностью судить на основании экспериментальных исследований.

В эксперименте, при курсовом пероральном введении крысам-самцам в условиях физиологического (сезонного) и возрастного угнетения репродуктивной функции импаза достоверно стимулировал половое поведение и повышал копулятивную функцию животных. При этом изменение некоторых показателей указывало на наличие у препарата центральных эффектов на механизмы эрекции .

На фоне введения импазы было выявлено достоверное повышение в гладкомышечных клетках кавернозных тел уровня внутриклеточного цГМФ . Как при однократном, так и при курсовом введении импазы в ткани кавернозных тел повышалось содержание производных оксида азота. Увеличение содержания оксида азота в ткани кавернозных тел животных, получавших импазу, связано с двукратным повышением активности фермента эндотелиальной NO синтетазы.

Таким образом, экспериментально подтвержден основной периферический механизм действия импазы: повышение активности фермента эндотелиальной NO-синтетазы – ключевого фермента, определяющего поддержание эрекции.

Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о том, что эффективность импазы достоверно превосходит эффект «плацебо» и составляет от 45% до 66% .

Учитывая эти данные, мы сочли необходимым оценить эффективность импазы в двух клинических исследованиях. В начале для клинической оценки эффективности и безопасности препарата, было проведено открытое несравнительное исследование.

По протоколу в исследование включали мужчин с легкой и умеренной ЭД, в возрасте от 45 до 65 лет. Больные получали препарат через день под язык, независимо от времени проведения полового акта в течение 3 мес. Эффективность препарата оценивали с помощью анкеты МИЭФ. До лечения средний балл показателя «эректильная функция» МИЭФ составил 18,89?5,25. Через 3 мес средний балл показателя «эректильная функция» МИЭФ составил 22,50?4,86. При этом у 11 больных (36,7%) эффективность лечения оценена как отличная (главным образом в связи с достижением значения показателя «эректильная функция» 25 и более баллов), у 4 больных (13,3%) – как хорошая, у 5 больных (16,7%) – как удовлетворительная, у 10 больных (33,3%) – без эффекта, ухудшения ни у одного больного зафиксировано не было.

В основном отличный эффект был отмечен у больных с психогенной, нейрогенной и лёгкой артериогенной ЭД. Терапия импазой была неэффективна у больных с тяжёлой артериальной недостаточностью, вено-окклюзивной и комбинированной ЭД.

Достоверной зависимости эффекта импазы от веса больных зафиксировано не было. Эффективность терапии импазой варьировала от 60% до 66,7% в зависимости от этиологии и патогенеза ЭД.

Замечено, что у 7 больных (23,3%) улучшение показателей МИЭФ наступало постепенно, по мере продолжения приема препарата импаза на протяжении 10-11 недель, что может говорить о терапевтическом воздействии и наступающем лечебном эффекте. Кроме этого, отмечалось увеличение количества половых актов с 5,3?1,32 до 7,8?1,55 попыток в месяц. Суммарный балл показателей «удовлетворенность половым актом» и «общая удовлетворенность» опросника МИЭФ также возрос с 7,15?2,37 до 12,48?3,54 и с 4,58?1,52 до 7,42?2,69, соответственно. Достоверного изменения показателей «оргазм» и «половое влечение» опросника МИЭФ зафиксировано не было.

Переносимость и безопасность терапии оценена как отличная. За время исследования не было зафиксировано ни одного нежелательного побочного явления, как по оценке больных, так и врача. Какого-либо отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний и необходимость изменения терапии этих состояний также не наблюдалось.

Целью следующего исследования являлась оценка клинической эффективности и безопасности импазы по сравнению с плацебо в лечении больных с ЭД. В исследование были включены 130 больных в возрасте 18-75 лет (в среднем 48,6±11,9) с ЭД различного генеза легкой и средней степени тяжести. После комплексного андрологического обследования больные были рандомизированы в группу импазы (n=100) и плацебо (n=30). Больные принимали препарат импаза или плацебо по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день. Эффективность лечения оценивали через 12 недель по увеличению показателя эректильной функции МИЭФ на 3 и более балла, либо достижения 26 баллов, безопасность – по наличию нежелательных явлений.

По результатам исследование общая эффективность импазы составила 63%, что достоверно превосходило эффект плацебо (23,3%). Импаза оказалась эффективна как при изолированной психогенной (78,6%), так и при органической ЭД (58,1%). Эффективность импазы закономерно снижалась с возрастом и с увеличением степени тяжести ЭД. Безопасность препарата подтверждена отсутствием побочных эффектов.

Таким образом, импаза является эффективным средством лечения у больных с органической и психогенной ЭД. Преимуществами данного препарата является эффективность, возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ИБС, артериальной гипертензии и др., практически полное отсутствие побочных эффектов и негативных системных влияний. Кроме того, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, говорит о лечебном эффекте препарата. Относительно низкая стоимость также является несомненным преимуществом.

Различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 и Импазы предполагает возможность их комбинирования у тех больных, кто не имеет эффекта от монотерапии или имеет значительно выраженные побочные эффекты. Такая комбинация позволила нам повысить эффективность терапии, уменьшить выраженность побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 за счет уменьшения их дозы при сохранении эффективности лечения на прежнем уровне .

В случае наличия противопоказаний или недостаточной эффективности пероральных препаратов, интракавернозная или интрауретральная терапия становятся подходящим вариантом лечения больных ЭД.

Препараты для интракавернозного и интрауретрального введения

Применение интракавернозных инъекций для искусственной эрекции было предложено в 1982 г Virag и стало одним из поворотных событий в истории лечения ЭД .

Первым интракавернозно вводимым для лечения ЭД лекарством стал папаверин. Папаверин обладает прямым миорелаксирующим действием на гладкую мускулатуру, что связано с неселективным угнетением фермента фосфодиэстеразы .

Еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интакавернозном введении, является простагландин Е1 (ПГ-Е1) (каверджект). ПГ-Е1 стимулирует специфические е-простаноидные рецепторы, связанные с Gs белками. А эти рецепторы в свою очередь стимулируют аденилатциклазу – фермент, ответственный за образование цАМФ. Это очень эффективной механизм релаксации гладкой мускулатуры кавернозных тел. Эффективность интракавернозных инъекций ПГ-Е1 в лечении больных ЭД составляет 70-80% .

При интракавернозном введении неизбирательные альфа-антагонисты, такие как фентоламин, вызывают значительное увеличение пенильного кровотока, часто переходящее в эрекцию. Впервые подобную способность фентоламина обнаружил английский врач Brindley . Интракавернозные инъекции фентоламина в виде монотерапии ЭД в клинической практике не применяются. Этот препарат обычно используется в комбинации с папаверином или ПГ-Е1 .

Существует также комбинированный препарат папаверина-фентоламина-простагландина (тримикс), являющийся наиболее удачным препаратом для интракавернозного введения.

Первая доза препарата вводится в клинике. Параллельно проводится обучение больного самостоятельному проведению процедуры. Следует объяснить пациенту, что инъекцию следует производить в области боковой поверхности полового члена, так как проведение инъекции в районе средней линии может приводить к повреждению сосудисто-нервных образований (на дорзальной поверхности) или губчатого тела уретры (на вентральной поверхности). Когда доза установлена и врач убедился, что больной способен выполнять процедуру самостоятельно, пациент может продолжать инъекции в домашних условиях, но не чаще 2-х раз в неделю .

Единственным общепризнанным противопоказанием к применению интракавернозных инъекций является серповидно-клеточная анемия. Это объясняется теоретической возможностью провокации приапизма и серповидного криза . К системным побочным эффектам относят головокружения, обмороки, ортостатическую гипотензию. Считается, что данный эффект возникает как реакция на препарат у чувствительных к нему больных, а в некоторых случаях может быть проявлением психологической реакции на инъекцию в половой член.

К локальным побочным эффектам относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз кавернозных тел и приапизм. Такие побочные эффекты как приапизм и кавернозный фиброз встречается чаще при применении папаверина, в связи с чем в последнее время данный метод в качестве монотерапии многими авторами не рекомендуется .

Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения – моксисилит (Икавекс), вазоактивный интестинальный полипептид, форсколин, фентоламин, феноксибензамин в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью (40-60%) и большим количеством системных побочных эффектов, что значительно затрудняет широкое использование этих лекарств. Однако, при их комбинированном интракавернозном введении эффективность увеличивается, и, главное, снижается количество побочных эффектов .

Синтетический аналог ПГЕ1, алпростадил, может применяться в качестве препарата второго ряда не только в виде интракавернозных инъекций, но и в виде интрауретрального гелевого суппозитория (MUSE - Medical Urethral System for Erection) . Трансуретральная система для введения вазоактивных препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата. Прежде чем вводить препарат, больной должен помочиться. Затем кончик аппликатора осторожно вводится в отверстие мочеиспускательного канала на глубину около 3 см. Нажатием специальной кнопки на конце аппликатора лекарственное средство вводится в уретру. После этого аппликатор удаляют из отверстия мочеиспускательного канала. В течение 10 с пациент должен массировать половой член для лучшей дисперсии препарата. Более 70% пациентов удовлетворены или полностью довольны качеством эрекции на фоне данной терапии. Однако высокая стоимость и выраженность побочных эффектов (боль в половом члене - 33%, уретральное кровотечение - 5% и гипотензия - 1.2%) ограничивают широкий прием препарата MUSE в лечение ЭД .

Комбинированная терапия

Строго говоря, комбинации различных лекарственных препаратов применяли в консервативном лечении ЭД практически с момента появления эффективных препаратов для интракавернозного введения. В начале комбинировали фентоламин и папаверин. При неэффективности интракавернозного введения алпростадила комбинировали три, а в некоторых случаях и больше различных препаратов для интракавернозного введения. Тем не менее, в современном понимании комбинированная терапия ЭД в большинстве случаев подразумевает под собой сочетание препаратов для интракавернозного или интрауретрального введения с пероральными средствами, при недостаточной эффективности последних.

До появления ингибиторов ФДЭ-5 для лечения ЭД использовали комбинацию пероральных препаратов из группы ?-адреноблокаторов и интракавернозной терапии. Проведённые исследования позволяют предполагать, что подобная комбинация приводит к некоторому повышению эффективности лечения по сравнению с монотерапией интракавернозными инъекциями, однако это не было доказано в плацебо контролируемых исследованиях .

Учитывая, что препараты ПГЕ1 (каверджект, MUSE) и ингибиторы ФДЭ-5 вызывают эрекцию различными фармакологическими путями, которые в конечном итоге связаны с действием на гладкомышечную ткань кавернозных тел, комбинирование этих препаратов может привести к лекарственной синергии, а это в свою очередь к улучшению качества эрекций. Возможность подобного синергизма была подтверждена в экспериментальных исследованиях .

Клинические данные показывают, что неудачное лечение одним препаратом не свидетельствует о неэффективности других препаратов. Это также является косвенным подтверждением целесообразности сочетания препаратов с различными механизмами действия.

После появления силденафила клиницисты эмпирически пытались комбинировать этот препарат у тех больных, у которых монотерапия им оказалась неэффективной. Наиболее популярными оказались сочетания силденафила с интракавернозным и интрауретральным введением простогландина Е1. Различные исследователи показали, что подобные комбинации могут приводить к повышению эффективности лечения и снижению доз препаратов , а в некоторых случаях и выраженности побочных эффектов, однако всё это ещё требует подтверждения в дважды слепых, плацебо контролируемых исследованиях.

В некоторых случаях целесообразно также сочетание психотерапии, гормональной терапии, применения вакуумных устройств или оперативных вмешательств (см. ниже) с назначением фармакологических препаратов, что следует называть комплексной терапией.

Вакуумно-констрикторная терапия

Для вакуум-констрикторной терапии применяют различные устройства, основным механизмом действия которых является создание отрицательного давления вокруг кавернозных тел полового члена, приводящего к его кровенаполнению, что сопровождается сдавлением его основания резиновым кольцом, препятствующим оттоку крови . Впервые массовый коммерческий выпуск подобных устройств в середине 70-х годов начал бывший священник Osbon, создавший первые образцы, соединив велосипедный насос с клапаном от шины для грузового автомобиля. В настоящее время созданная его сыном компания по производству подобных устройств является одним из крупнейших мировых производителей .

Такую терапию лучше применять у пожилых больных. Большинство приборов состоит из ригидной пластиковой трубки, соединенной с ручным насосом с одного конца, и с отверстием, куда вставляется вялый половой член с другого. После достижения эрекции на основание полового члена накладывается резиновое кольцо или другое упругое устройство, которое поддерживает это состояние и снимается позже (но не более чем через полчаса) .

Вакуумные устройства обеспечивают в общем адекватные для полового акта эрекции примерно у 60% мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается.

Побочными эффектами являются боль в половом члене, временная потеря чувствительности и нарушение эякуляции .

Сосудистые операции при ЭД

В связи с недостаточной эффективностью и наличием большого числа более безопасных и эффективных консервативных методов лечения, роль сосудистой хирургии в лечении ЭД невелика. Однако в некоторых случаях оперативные вмешательства применимы. Большинство исследователей едины во мнении, что хирургические вмешательства на артериях полового члена должны выполняться только у молодых (моложе 40 лет) пациентов с артериогенной ЭД, а также у больных после тупой травмы промежности или таза без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска .

Существует множество микрохирургических методик, направленных на реваскуляризацию полового члена.

Наибольшее признание заслужили операции Michal-2 (создание анастомоза между нижней надчревной артерией и дорзальной артерией полового члена, выполняют при локализации обструктивного поражения проксимальнее бифуркации дорзальной артерии полового члена) и Virag 5 (анастомозирование нижней надчревной артерии и глубокой дорзальной вены полового члена). При тщательном отборе пациентов эффективность данного вида лечения составляет до 80% .

Венозная хирургия выполняется в случае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена. Впервые перевязка глубокой тыльной вены полового члена была предложена Lydston в 1908 году. В настоящее время существует 4 основные оперативные методики, которые применяются в клинической практике :

Спонгиолизис
Лигирование ножек полового члена
Эндоваскулярная эмболизация вен полового члена
Лигирование и резекция корпоральных и эмиссарных вен

Эффективность венозной хирургии в лечении ЭД составляет 50-60%. Несмотря на относительно невысокие результаты, применение венозной хирургии полового члена оправдано тем, что в тех ситуациях, когда не удаётся полностью восстановить эректильную функцию, проведенная операция в как правило повышает эффективность различных видов консервативной терапии .

Имплантация протезов полового члена

Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, в случае неудачного исхода которого применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно . Подобный подход оправдан при полной неэффективности всех других существующих методов лечения.

Первое успешное протезирование полового члена с применением реберного хряща было произведено советским хирургом Богоразом в 1935 году , а за рубежом первую подобную операцию осуществил Bergman в 1948 году . Биологической предпосылкой для проведения этих операций является то, что у многих млекопитающих, в том числе у собак, волков, медведей и многих других в половом члене имеется кость, способствующая эрекции. Эта кость имеет различные названия: os penis, os priapi, baculum. К сожалению, ребёрный хрящ со временем рассасывался, что делает операции неэффективными. В связи с этим был начат поиск синтетических материалов для протезирования полового члена.

Все современные протезы делятся на 3 большие категории: упругие, механические и надувные.

Упругие (пластические) протезы имеют внутри металлическую сердцевину (серебряную или стальную проволоку), что дает половому члену возможность принимать различные положения. Надувные протезы позволяют половому члену находиться в расслабленном состоянии, но при активации придают ему достаточно ригидности для осуществления полового акта. Двух и многокомпонентные надувные протезы, являющиеся наиболее совершенными, имеют специальный резервуар с внутренним давлением и помпу в мошонке, при сжатии которой внутреннее давление резервуара передаётся на протезы, располагающиеся в кавернозных телах, что обеспечивает возникновение эрекции. По окончании полового акта эрекция прекращается путем активации специального механизма .

Главным осложнением (до 10%) является развитие гнойного процесса в области протеза. В случае развития данного осложнения протез должен быть удален. Некроз и гангрена тканей наблюдаются редко, в основном у больных СД . Если протез слишком длинный, это может стать причиной болей. При этом протез может перфорировать белочную оболочку и расположиться под кожей, а в дальнейшем выпасть.

Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и в целом этот метод можно рассматривать как наиболее эффективный в лечении ЭД.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ

Пациент 29 лет обратился к врачу урологу-андрологу с жалобами на бесплодие. Анамнез: состоит в браке в течение 4 – х лет, брак – бездетный; со слов пациента жена прошла амбулаторное обследование в условиях женской консультацтт, диагноз - здорова. Объективно: органы мошонки визуально и пальпаторно не изменены, ректально предстательная железа – без особенностей. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения?
Пациент 52 лет обратился к врачу урологу-андрологу с жалобами на импотенцию. Анамнез: эректильную дисфункцию отмечает в течение 5 лет, когда перенес транзиторную ишемическую атаку, длительно лечился стационарно и амбулаторно у врача-невролога и нейрохирурга. Объективно: органы мошонки визуально и пальпаторно не изменены, ректально предстательная железа – без особенностей. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения?

СПИСОК НЕОБХОДИМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

основная

Оперативная урология. Руководство под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова. - Ленинград: Медицина, 1986.
Полянцев А. А., Сафронов В. М.. Семинары по урологии в вопросах и ответах (для
клинических ординаторов). - Волгоград, 2000.
Руководство по урологии. Под ред. Н.А.Лопаткина, т. 1-3. - М.: Медицина, 1998.
Урология: Учебник / Н.А.Лопаткин, АВ.Г.Пугачев, О.И.Аполихин и др.; Под ред. Н.А.Лопаткина. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002.

дополнительная