Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного факультета полянцев А. А., Сидоров Д. Н., Костромеев С. А., Деревянко И. В, Кузнецов А. А
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству и гинекологии для, 1001.77kb.
- Методическое пособие к практическим занятиям по лучевой диагностике для студентов, 820.06kb.
- Методическое пособие по производственной практике студентов 4-го курса лечебного, 290.66kb.
- Методическое пособие по внеаудиторной самостоятельной работе студентов Специальности, 144.38kb.
- Домашнее задание для подготовки к практическим занятиям и внеаудиторной самостоятельной, 49.25kb.
- Методическое пособие в помощь студентам вечернего факультета (специальность «тележурналистика»), 1028.16kb.
- Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по эпидемиологии черкесск, 1106.32kb.
- Методическое пособие для студентов 2 курса гуманитарного факультета, специальность, 386.4kb.
- Учетно-операционная и аналитическая работа в банке, 2650.9kb.
- В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
Этиология и патогенез мужского бесплодия
Условно все причины мужского бесплодия могут быть разделены на надъяичковые, яичковые и подъяичковые.
Надъяичковые формы мужского бесплодия
Гипоталамические
Заболевания гипоталамуса ведут к возникновению гипогонадотропного гипогонадизма, что связано с нарушением секреции ГРГ. При этом различают:
- Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм
Нарушение секреции ГРГ в отсутствие определяемой причины может иметь место как изолированно, так и в сочетании с редко встречающимся синдромом Kallmann, который включает многие врождённые аномалии (нарушения зрения, обоняния и слуха и др.).
- Синдром Prader-Willi характеризуется ожирением, олигофренией, маленькими размерами ног и рук в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом. Причиной данного заболевания является делеция плеча 15 хромосомы.
- Синдром Laurence-Moon-Biedl. У пациентов с данным синдромом имеют место пигментная ретинопатия и полидактилия.
- Другие состояния. Многочисленные поражения и заболевания могут вести к нарушению функции гипоталамуса, в том числе опухоли ЦНС, кровоизлияния в височной доле, а также приём лекарств (в первую очередь антагонистов дофамина).
Гипофизарные
Гипофизарная недостаточность может быть как врождённой, так и приобретённой, связанной с наличием опухоли, нарушений кровообращения, радиационным или инфекционным поражением. Гормонально-активные опухоли гипофиза могут привести к нерегулируемому выделению гонадотропных гормонов или пролактина.
- Пролактинома
Пролактин-синтезирующая аденома гипофиз является самой распространённой формой гормонпродуцирующих опухолей этого органа. На фоне высокого уровня секреции пролактина у пациентов обычно имеют место гинекомастия и галакторея. Сдавление зрительного перекреста может приводить к выпадению боковых полей зрения.
- Изолированная недостаточность ЛГ (фертильные евнухи)
При наличии снижения секреции ЛГ на фоне нормальной секреции ФСГ пациенты имеют евнухоидный внешний вид, что связано с низким уровнем выработки тестостерона. В то же время, несмотря на сниженный объём эякулята, фертильность у этих больных в некоторых случаях может быть сохранена.
- Изолированная недостаточность ФСГ
Является крайне редкой причиной бесплодия. У пациентов имеет место олигоспермия при нормальном уровне ЛГ и тестостерона.
- Болезнь Кушинга
При гиперпродукции АКТГ засчёт отрицательной обратной связи между уровнем кортизола и АКТГ в крови и синтезом ГРГ отмечается снижение его секреции, приводящее к снижению секреции ЛГ и ФСГ с развитием бесплодия. Аналогичные явления имеют место и при синдроме Кушинга.
Поражение других органов
Гипоталамо-гипофизарная ось может быть повреждена при наличии гормонально-активных периферических опухолей, а также при воздействии экзогенных факторов.
- Недостаточность или избыток глюкокортикостероидов. Заболевания, сопровождающиеся избытком глюкокортикостероидов обсуждены выше. Недостаточность синтеза глюкокортикостероидов может быть связана с ферментной недостаточностью, а также с приобретённой патологией надпочечников. При ферментных нарушениях отмечается гиперсекреция АКТГ, что вызывает гиперсекрецию тестостерона в надпочечниках и угнетение синтеза ГРГ. Дети с подобными заболеваниями имеют небольшой рост, атрофичные, плотные яички.
- Избыток эстрогенов имеет место при некоторых формах негерминогенных опухолей яичек (сертолиомы, лейдигомы), печёночной недостаточности и ожирении. Эстрогены оказывают угнетающее действие на синтез гипофизарных гонадотропинов.
- Ятрогенные причины: лекарственный кушингоподобный синдром.
Яичковые формы мужского бесплодия
Первичное поражение яичек может быть генетическим (врождённым) и приобретённым.
Генетические нарушения
Большая часть генетических нарушений, приводящих к поражению яичек связана с аномалиями половых хромосом, хотя возможны и аутосомные нарушения.
Около 7% бесплодных мужчин имеют хромосомные нарушения, в то время как в целом по популяции этот показатель составляет около 0,6%. Всем пациентам с азооспермией или тяжёлой олигоспермией, среди которых частота хромосомных нарушений достигает 10-15%, показано исследование кариотипа.
- Синдром Кляйнфельдера
Синдром Кляйнфельдера является наиболее распространённой генетической (хромосомной) причиной бесплодия у мужчин, его распространённость составляет 1 случай на 500-1000 новорождённых мальчиков и он составляет примерно 2/3 от общего числа хромосомных аномалий, приводящих к бесплодию. При этом заболевании имеет место кариотип 47,XXY (классическая форма) или с большим числом X-хромосом (вариантные формы). При этом отмечается первичное недоразвитие яичек и большинства пациентов имеет место азооспермия. Больные имеют евнухоидное телосложение, маленькие плотные яички, нередко имеет место гинекомастия. В то же время у большинства пациентов имеют место нормальные уровни гонадотропных гормонов и тестостерона. Более того, большинство пациентов имеют нормальное либидо, потенцию и способны испытывать оргазм.
- Другими хромосомными аномалиями, при которых имеет место первичное поражение (недоразвитие) яичек являются синдром извращённого пола XX, синдром XYY, синдром Нунан (мужской синдром Тернера), синдром миотонической дистрофии и др.
Негенетические (приобретённые) поражения яичка
- Варикоцеле
Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика и гроздьевидного сплетения. Название «варикоцеле» происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает «венозный узел» и греческого слова kele – опухоль, и все вместе значит «опухоль из венозных узлов». Чаще всего варикоцеле развивается слева.
Варикоцеле встречается у 15% мужчин и является причиной бесплодия в 30-35% случаев, являясь наиболее частой корректируемой причиной бесплодия.
Варикоцеле нередко протекает бессимптомно и обнаруживается при обращении пациента по поводу бесплодия. В качестве возможных причин развития бесплодия при варикоцеле рассматриваются наблюдающиеся при нём гипертермия (оптимальная температура, необходимая для активности ферментов, участвующих в сперматогенезе, составляет около 34 градусов) и гипоксия тканей яичка, воздействие на яичко гормонов надпочечников и других эндокринных факторов, а также аутоимунные поражения. При этом отмечаются самые разнообразные изменения спермограммы.
Бесплодие, наряду с наличием болей, гипотрофии яичка, а также осложнённого варикоцеле является показанием к оперативной коррекции варикоцеле. После операции у 40-70% пациентов отмечаются улучшения в спермограмме и 40% из больных, страдавших бесплодием до операции излечиваются от него в результате данного вмешательства.
- Крипторхизм и анорхизм
По различным оценкам у 3-5% доношенных новорожденных имеет место неопущение яичка(ек) (крипторхизм или анорхизм) и лишь у 1% это сохраняется до 1 года. Факторами риска в развитии крипторхизма являются наследственность и недоношенность.
Степень выраженности поражения яичка пропорциональна длительности его нахождения вне мошонки. Морфологически отмечается снижение числа клеток Лейдига и угнетение сперматогенеза. В качестве причин развития бесплодия, помимо воздействия повышенной температуры подозревают также первичные дефекты структуры яичек (как опустившегося, так и неопустившегося).
- Травма
Травма яичек является второй по распространённости причиной приобретённого бесплодия. Наиболее часто фертильность нарушается при травматическом поражении обоих яичек, однако в некоторых случаях при травматическом повреждении одного яичка впоследствии развивается аутоимунное поражение другого яичка, что является следствием нарушения гематотестикулярного барьера.
- Синдром клеток Сетоли (Sertoli-cell-only syndrome)
При данном состоянии имеет место полое отсутствие герминативных клеток, при этом семенные канальцы выстланы только клетками Сертоли, а межуточная ткань яичка имеет нормальное строение. При обследовании подобных больных отмечают нормальные уровни ЛГ и тестостерона на фоне значительного повышения ФСГ, а также азооспермию. Причины развития данного состояния неизвестны.
- Химиотерапия
Химиотерапевтические препараты в большей степени поражают наиболее интенсивно делящиеся клетки, в том числе и сперматогонии. Наиболее токсичными для сперматогенеза являются алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид.
- Воздействие радиации
В то время как клетки Лейдига являются радиорезистентными, герминогенные клетки и клетки Сертоли обладают значительной радиочувствительностью. При сохранении жизнеспособности герминогенных клеток фертильность может восстановиться в течение нескольких лет. В течение срока от полугода до двух лет пациентам рекомендуют воздержаться от зачатия ребёнка в связи с возможностью мутагенного эффекта на сперматозоиды радиационного воздействия. Даже в случаях, когда яички экранированы, радиационное воздействие на области ниже диафрагмы потенциально может привести к развитию бесплодия, что связано с образованием и попаданием в местный кровоток свободных радикалов.
- Орхит
Наиболее частой причиной изолированного орхита являются поражения вирусами паротита, эхо вирусами, а также арбовирусами группы В. У 25% взрослых, заболевших паротитом развивается орхит, из них в двух третях случаев он является односторонним, а в одной трети двусторонним. При этом после выздоровления бесплодие развивается у 25% больных, перенесших односторонний орхит и у 35% перенёсших двустороннее поражение.
Среди других возможных причин развития приобретённых поражений яичка в литературе упоминаются серповидно-клеточная анемия, коллагенозы, гранулематозные процессы (лепра и саркоидоз). Способствуют развитию бесплодия употребление алкоголя и курение.
Курение приводит к снижению подвижности сперматозоидов, нарушениям их числа и структуры, механизмы формирования этих изменений до конца не выяснены. Употребление алкоголя ведёт к нарушению уровня тестостерона, наиболее частой причиной этого являются нарушения функции печени.
Несмотря на тщательное обследование примерно у 25% больных не удаётся установить причину бесплодия.
Подъяичковые формы мужского бесплодия
В большинстве случаев при подъяичковых формах мужского бесплодия имеет место нарушение транспорта сперматозоидов по протоковой системе, которое может быть как приобретённым так и врождённым. Данные нарушения являются причиной бесплодия примерно в 7% случаев. Кроме того может иметь место нарушение подвижности сперматозоидов в связи со структурными нарушениями или другими поражениями.
- Муковисцидоз
Муковисцидоз является самым распространённым генетическим заболеванием в европеоидной популяции. При данном заболевании часто имеет место двустороннее отстутсвие семявыносящего протока. Кроме того одно или двустороннее отсутствие семявыносящего протока может иметь место и в отсутствие муковисцидоза. Для установления данного диагноза часто бывает достаточно пальпации элементов семенного канатика, однако всем подобным больным следует проводить УЗИ брюшной полости, так как у них нередко имеют место аномалии строения почек.
- Приобретённая обструкция семявыносящих протоков
Наиболее часто развивается в результате инфекционного поражения, в том числе хламидийного, гоноррейного и туберкулёзного. Другими причинами обструкции могут являться травма, в том числе ятрогенное повреждение при проведении оперативных вмешательств на органах мошонки и малого таза.
- Ретроградная эякуляция
Данное состояние связано с нарушением закрытия шейки мочевого пузыря в момент эякуляции. Причинами ретроградной эякуляции могут являться оперативные вмешательства на предстательной железе, прямой кишке и забрюшинном пространстве, приём антагонистов альфа-адренорецепторов, сахарный диабет, рассеянный склероз и травмы спинного мозга. Диагноз устанавливают на основании обнаружения сперматозоидов в моче после эякуляции.
- Синдром нарушения подвижности ресничек эпителия
Может быть изолированным или быть частью синдрома Картагенера, включающего также полную инверсию внутренних органов. В связи со структурными нарушениями реснички сперматоцитов и клеток эпителия дыхательных путей теряют способность к совершению колебательных движений. У пациентов имеют место синуситы, бронхоэктазы и бесплодие.
- Антиспермальные антитела
Антиспермальные антитела могут поражать сперматозоиды и приводить к нарушению их подвижности, что затрудняет достижение сперматозоидами яйцеклетки. Наличие антиспермальных антител у пациента или партнёрши может иметь место в качестве основной причины бесплодия (изолированное имунное бесплодие), на долю которого приходится до 10% бесплодных браков, или являться сопутствующим состоянием при различных заболеваниях генитальной сферы (в первую очередь при варикоцеле, обструкции семявыносящих протоков и воспалительных заболеваниях).
В целом причины мужского бесплодия могут быть объяснены недостаточным объёмом эякулята, снижением концентрации спермы (олигоспермия, азооспермия), нарушением строения и подвижности сперматозоидов. Около 70% различных состояний, являющихся причиной мужского бесплодия, могут быть установлены на основании анамнеза, физикального осмотра, исследования гормонального статуса и спермы.