Я україни буковинський державний медичний університет т. В. Хмара, Б. Г. Макар методичні вказівки студентам I курсу фармацевтичного факультету освітньо-кваліфікаційного рівня „бакалавр”

Вид материала

Документы

Содержание 4. Поради студенту. 5.1. Зміст теми Печінка (HEPAR) Топографія печінки Позаорганні жовчовивідні шляхи та жовчний міхур Підшлункова залоза (PANCREAS) 5.2. Теоретичні питання до заняття 5.3. Задачі для самоконтролю 5.4. Тестові завдання для самоконтролю C. Власна печінкова артерія, шлунково-дванадцятипалокишкова артерія, міхурова протока. D. D. На 4 см вище краю реберної дуги. E. C. Печінка зменшена – нижня її межа зміщена догори. D. A. У чепцеву сумку. *B. A. У верхньому клубово-сліпокишковому закутку. B. A. Міхурова протока, спільна жовчна протока, протока підшлункової залози. B. C. Загальна печінкова протока, міхурова протока, печінково-підшлункова ампула, спільна жовчна протока. *D. 5.5. Рекомендована література Тема № 7: „система органів дихання. дихальні шляхи. легені. плевра.” 2. Навчальна мета 3. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вичення теми (міжпредметна інтеграція) ... Полное содержание

Подобный материал:

• Вінниця – 2006, 184.55kb.
• М забезпеченням з курсу «Туристське країнознавство» для студентів освітньо-кваліфікаційного, 393.26kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 220.11kb.
• Навчально-методичний комплекс з дисципліни фінансовий аналіз для підготовки фахівців, 940.06kb.
• Фондова лекція, 458.68kb.
• Міністерство аграрної політики України, 1697.15kb.
• Програма співбесіди з фінансів для абітурієнтів, що вступають за освітньо-кваліфікаційним, 89.87kb.
• Тематичний план лекцій з менеджменту та маркетингу у фармації для студентів ІV курсу, 162.83kb.
• Програма державного комплексного кваліфікаційного іспиту зі спеціальності 050100 «Маркетинг», 357.05kb.
• Міністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет, 146.19kb.

4. Поради студенту.


При описі печінки, підшлункової залози чи їх структурно-функціональних утворень необхідно дотримуватися відповідної схеми. Це значно полегшує розуміння та засвоєння матеріалу. Ми пропонуємо найбільш простий порядок характеристики цих залоз:

1. Назва залози українською та латинською мовами.

2. Опис загального плану будови залози, що включає:

а) опис її форми;

б) назву частин або відділів залози;

в) відношення до очеревини;

г) зв’язковий апарат

3. Топографія залози:

а) скелетотопія – проекція залози на кісткові структури;

б) голотопія – просторове або тривимірне розміщення частин залози, водночас можна вказати проекцію залози на поверхню тулуба;

в) синтопія – взаємовідношення залози із суміжними утвореннями.

4. Особливості структурної організації залози в цілому та її частин.

5. Функція залози.

6. Основні етапи історичного та індивідуального (філо- та онтогенез) розвитку залози.

7. Можливі варіанти будови та вади розвитку залози.


5.1. Зміст теми:

Печінка виконує безліч різноманітних функцій (травлення, кровотворення, обмін речовин, детоксикація організму), які забезпечуються за рахунок органоспецифічного кровообігу, зокрема артеріальної та венозної крові, що проходить через систему синусоїдних капілярів. У функціонуванні цієї системи беруть участь близько 15% клітин, які не являються гепатоцитами. Перш за все, це клітини Купфера, утворені з моноцитів крові, які виконують імунологічні функції. За добу печінка виробляє 1-2 л жовчі, а гепатоцити забезпечують синтез та силу транспортування потоку жовчі. Клітини печінки містять багато ферментів, які можуть потрапляти у кров під час різних патологічних процесів. Визначення їх активності в крові може сприяти діагностиці захворювань печінки та жовчних шляхів. Але слід пам’ятати, що жоден з цих ферментів не буває специфічним тільки для печінки. Тому при виявленні їх у пацієнтів, які не мають клінічних симптомів захворювання печінки, лікар повинен думати про альтернативне походження цих ферментів. Вікові зміни у дорослих людей виникають дуже повільно і стають суттєвими лише у віці близько 70 років. Хвороби жовчного міхура майже завжди поєднуються з наявністю каменів у ньому, хоча у 10% хворих зустрічається так званий „гострий безкаменевий холецистит”.

Підшлункова залоза виробляє екзокринний секрет, який є надзвичайно важливим для травлення, а також ендокринний секрет, що пов’язаний з регуляцією обміну вуглеводів. Неякісне харчування, надмірні фізичні та емоційні перевантаження, природжені вади, – можуть призводити до зміни функцій цих органів, що проявляється певною клінічною картиною і, навіть, може призводити до інвалідизації.

Печінка (HEPAR) являє собою масивний орган черевної порожнини тісно пов’язаний з травною системою, але не тільки з нею. Функції печінки будуть розглянуті після вивчення її будови, тому що вони витікають з особливостей її структури. В травній системі печінка, будучи залозистим органом, знаходиться дещо осторонь від травної трубки і зв’язана з останньою вивідною протокою, яка відкривається у порожнину травного каналу в ділянці дванадцятипалої кишки. За загальними ознаками будови печінка – паренхіматозний залозистий орган. Подібно до органів цього типу вона складається з паренхіми та строми. Паренхіма представлена епітеліальними клітинами ентодермального походження – печінковими клітинами – гепатоцитами. Строма має мезодермальне походження і представлена звичайною сполучною тканиною. Більша частина (3/4) печінки розташовано у правій половині черевної порожнини під діафрагмою, лише її невелика частина (1/4) у дорослої людини заходить вліво від серединної сагітальної площини. Форма печінки важко піддається опису, але частіше за все її зрівнюють з формою великого, старого дещо асиметричного гриба, нерівномірно опуклого зверху та дещо увігнутого та нерівного знизу. Найбільший розмір печінки справа наліво – 20-22 см, спереду назад – 30-36 см, найбільша товщина – 7-8 см, яка зменшується у напрямку справа наліво. Консистенція печінки, що не підлягала дії формаліну – м’яка, вийнята з трупа вона розпластується, втрачаючи форму.

У печінці розрізняють:

• дві поверхні: діафрагмову (facies diaphragmatica) і нутрощеву (facies visceralis);
  
• два краї: нижній (margo inferior) і задній (margo posterior).
  

Діафрагмова поверхня печінки, звернена вгору та вперед, розміщується в опуклості діафрагми, до якої вона і прилягає. Подвійний листок (дуплікатура) очеревини, яка пов’язує цю поверхню печінки з діафрагмою та передньою черевною стінкою – серпоподібна зв’язка (lig. falciforme), поділяє діафрагмову поверхню на дві нерівні частини –частки, праву частку (lobus hepatis dexter), більшу за розмірами, та ліву частку (lobus hepatis sinister), меншу. На лівій частці біля її краю розташоване серцеве втиснення (impressio cardiaca). Місце переходу діафрагмової поверхні в нутрощеву спереду визначається як нижній край печінки (margo inferior), загострений, ззаду – як задній край (margo posterior), закруглений.

Нутрощева поверхня печінки обернена вниз і дозаду. На цій поверхні розрізняють три борозни: дві поздовжні, направлені сагітально, та одну поперечно, які в цілому нагадують літеру „Н”. Поперечна борозна розташована фронтально, вона є місцем, через яке у печінку входить власна печінкова артерія, ворітна вена, нерви, а виходить загальна печінкова протока (виносить жовч) та лімфатичні судини. Ця поперечна борозна носить назву воріт печінки (porta hepatis). Перераховані утворення розташовуються між двома листками очеревини, які натягнені між воротами печінки та дванадцятипалою кишкою, (lig. hepatoduodenale) і малою кривиною шлунка (lig. hepatogastricum).

Ліва поздовжня борозна знаходиться на рівні серпоподібної зв’язки і є межею між правою та лівою частками печінки на нутрощевій поверхні. Права поздовжня та поперечна борозни знаходяться у межах правої частки, вони поділяють її нутрощеву поверхню на 3 частки: власне праву (lobus dexter), квадратну (lobus quadratus), розташовану спереду від воріт печінки та хвостату (lobus caudatus), розташовану позаду від воріт. Від хвостатої частки відходять два відростки: хвостатий (processus caudatus) та сосочкоподібний (processus papillaris). Виділення вказаних часток здійснено за зовнішніми ознаками (борозни) і не зовсім співпадає з поділом печінки на структурні одиниці по функціональній сутності, про яке буде сказано нижче.

Ліва поздовжня борозна складається з двох відділів – переднього та заднього. Передня частина представлена щілиною круглої зв’язки печінки (fissura ligamenti teretis), а задня – щілиною венозної зв’язки (fissura ligamenti venosi). У першій розташована кругла зв’язка печінки (lig. teres hepatis), яка представляє собою заросшу пупкову вену, функціонуючу у внутрішньоутробному періоді розвитку. Ця зв’язка починається від пупка, прямує до серпоподібної зв’язки і є її потовщеним вільним краєм. Перегинаючись через загострений передній край печінки у ділянці вирізки круглої зв’язки (incisura ligamenti teretis), лягає у зазначену вище передню частину лівої поздовжньої борозни. У другій щілині знаходиться венозна зв’язка (lig. venosum), це є залишок венозної протоки, яка у плода з’єднує пупкову вену з нижньою порожнистою веною і також заростає після народження. Права поздовжня борозна більш широка. Передній її відділ представлений ямкою жовчного міхура (fossa vesicae biliaris s. fossa vesicae felleae), в якій міститься жовчний міхур. Задній відділ – борозна нижньої порожнистої вени (sulcus venae cavae), містить нижню порожнисту вену (vena cava inferior).

На нутрощевій поверхні печінки внаслідок прилягання суміжних органів є втиснення.

1. На лівій частці містяться: шлункове втиснення (impressio gastrica), слід прилягання передньої поверхні шлунка та стравохідне втиснення (impressio oesophageale).
   
2. До квадратної та частково правої часток доторкається дванадцятипала кишка, утворюючи дванадцятипалокишкове втиснення (impressio duodenalis).
   
3. На правій частці в ділянці переднього краю розташоване втиснення правого згину та частини поперечної ободової кишки (impressio colica).
   
4. Позаду від останнього знаходиться ниркове втиснення (impressio renalis).
   
5. Позаду від ниркового розташовується надниркове втиснення (impressio suprarenalis).
   

Ззовні печінка вкрита очеревиною, яка відсутня тільки в ділянці воріт, ямки жовчного міхура, борозни нижньої порожнистої вени, а також у місці зрощення з діафрагмою у ділянці заднього краю. Остання частина печінки одержала назву позаочеревинного голого поля (area nuda).

Очеревина тісно зв’язана з печінкою через тонкий шар щільної сполучної тканини – волокнистої оболонки (tunica fibrosa), яка є капсулою печінки (Глісонова капсула). Остання у ділянці воріт продовжується всередину печінки, супроводжуючи розгалуження кровоносних судин і є навколосудинною волокнистою капсулою печінки (capsula fibrosa perivascularis).

У місцях переходу очеревини з печінки на інші анатомічні структури утворюються її подвійні листки, дуплікатури, які носять назву зв’язок. Так, при переході очеревини з печінки на діафрагму утворюються наступні зв’язки: серпоподібна зв’язка печінки (lig. falciforme hepatis), яка ззаду з’єднується з вінцевою зв’язкою (lig. coronarium hepatis), розташованою фронтально між тупим заднім краєм печінки та верхньою і задньою стінками черевної порожнини. Правий та лівий краї цієї зв’язки розширюються, набувають трикутної форми і утворюють праву та ліву трикутні зв’язки (lig. triangulare dextrum et sinistrum). Від заднього краю печінки донизу у напрямку правої нирки очеревина утворює печінково-ниркову зв’язку (lig. hepatorenale). Від воріт печінки до малої кривини шлунку та верхньої частини дванадцятипалої кишки прямує печінково-шлункова зв’язка (lig. hepatogastricum) та печінково-дванадцятипалокишкова (lig. hepatoduodenale).

Як було вищезазначено, волокниста капсула печінки проникає у ворота і розгалужується на безліч тонких прошарків сполучної тканини, які утворюють своєрідний волокнистий скелет, або строму, органа, і по яких у печінці розповсюджуються судини. З урахуванням розташування кровоносних судин та жовчних проток, у печінці визначають, за схемою Куйно (C. Couinand, 1957), дві частки, 5 секторів та 8 сегментів.

Поділ печінки на вказані структурні одиниці обумовлений вимогами хірургії з точки зору економної резекції органа при його пошкодженні чи захворюванні. Морфологічним підґрунтям цього поділення стала виявлена відносна відокремленість крово- та лімфообігу, іннервації та відтоку жовчі у вказаних одиницях. Так, виділення 2-х часток (правої та лівої) обумовлене розгалуженням на відповідні гілки печінкової артерії та ворітної вени у воротах печінки. Кількість гілок наступного (другого) порядку відповідає кількості секторів (5), а гілок третього порядку – кількості сегментів (8).

У теперішній час використовується дещо інший принцип сегментації печінки. Розрізняють частки, частини, відділи та сегменти (segmentatio hepatis: lobi, partes, divisiones et segmenta). Стосовно часток, то вони по останній класифікації, відповідають вищезгаданим – правій та лівій. Частини печінки, яких є також дві – права та ліва (pars hepatica dextra et pars hepatica sinistra), відокремлюються площиною, яка на нутрощевій поверхні проходить по поздовжній осі ямки жовчного міхура та борозни порожнистої вени.

Відділів (divisiones) розрізняють чотири:

1. Лівий бічний відділ (divisio lateralis sinistra);
   
2. Лівий присередній відділ (divisio medialis sinistra);
   
3. Правий присередній відділ (divisio medialis dextra);
   
4. Правий бічний відділ (divisio lateralis dextra).
   

Перший печінковий сегмент (S₁) – задній (segmentum posterius) знаходиться у лівому присередньому відділі і на нутрощевій поверхні відповідає хвостатій частці, а на діафрагмальну поверхню не проектується.

Другий (S₂) та третій (S₃) сегменти знаходяться у лівому бічному відділі та носять назву відповідно:

S₂ – лівий бічний задній сегмент (segmentum posterius laterale sinistrum);

S₃ – лівий бічний передній сегмент (segmentum anterius laterale sinistrum).

Четвертий (S₄) як і перший, розташований у лівому присередньому відділі спереду (відповідно квадратній частці). S₄ – лівий присередній сегмент (segmentum medialе sinistrum).

П’ятий (S₅) та восьмий (S₈) сегменти знаходяться у правому присередньому відділі, причому восьмий сегмент проектується на діафрагмальній поверхні.

S₅ – правий присередній передній сегмент (segmentum anterius mediale dextrum);

S₈ – правий присередній задній сегмент (segmentum posterius mediale dextrum).

Шостий (S₆) та сьомий (S₇) сегменти знаходяться у правому бічному відділі і називаються відповідно:

S₆ – правий бічний передній сегмент (segmentum anterius laterale dextrum);

S₇ – правий бічний задній сегмент (segmentum posterius laterale dextrum).

За своєю внутрішньою будовою печінка складна розгалужена трубчаста залоза, вивідними протоками якої є жовчні протоки. Паренхіма печінки у сегментах поділяється тонкими прошарками сполучної тканини у вигляді навколосудинної волокнистої капсули (capsula fibrosa perivascularis), тому що містить розгалуження печінкових судин всіх порядків до кінцевих гілок, які підходять до найменших структурних утворень печінки – часточок. Вказані часточки печінки (lobuli hepatis) є структурно-функціональними (або морфо-функціональними) одиницями печінки, які представляють найменші частинки органу, як з точки зору анатомічної будови так і функції.

Печінкових часточок у людини приблизно 500000. Вони представляють собою геометричні фігури, частіше у формі шестигранної призми. Їх поперечний розмір 1–1,5 мм, висота – 1,5–2 мм. У кутах зіткнення трьох часточок розташовуються так звані тріади: міжчасточкова артерія, вена та жовчний проточок. Міжчасточкова артерія (a. interlobularis) та вена (v. interlobularis) є кінцевими гілками власної печінкової артерії та ворітної вени. Жовчовивідний міжчасточковий проточок (ductulus biliferis interlobularis) є ланкою жовчовивідних шляхів.

Паренхіма печінкової часточки утворена печінковими клітинами – гепатоцитами, які розташовуються у вигляді пластинок (або трабекул) направлених від периферії до центра. Між пластинками (laminae hepaticae) містяться кровоносні судини – синусоїди (або синусоїдні судини, vas sinusoideum), які утворюються внаслідок злиття артеріальних та венозних капілярів – гілок aa. et vv. interlobulares, у периферичних відділах до часточки. Ендотелій синусоїдів утворює тонкий шар, який не щільно прилягає до гепатоцитів пластин; простір між ними – навколосинусоїдний простір Діссе (spatium perisinusoideum), має значення для здійснення функції гепатоцитів. Ендотелій синусоїдів неоднорідний: серед звичайних клітин зустрічаються більші за розмірами зірчасті ендотеліоцити – клітини Купфера. Вони є похідними моноцитів і тому виконують захисну і імунну функції.

Самі печінкові пластинки утворюються двома рядами гепатоцитів, між якими розташовані тонкі, діаметром 0,5–1 мкм, канали – жовчні проточки (ductuli biliferi), які прямують від центра до периферії. На відміну від синусоїдів жовчні проточки не мають власної стінки, її утворює плазматична мембрана самих гепатоцитів. Жовчні проточки через коротку холангіолу відкриваються у міжчасточковий жовчний проточок (ductulus biliferis interlobularis). Ці останні зливаються у сегментарні, секторальні та часткові протоки (права та ліва печінкові протоки, ductus hepaticus dexter et sinister), які з’єднуючись утворюють загальну печінкову протоку (ductus hepaticus communis), що виходить з воріт печінки.

Все вищезазначене відноситься до будови так званої класичної печінкової часточки, яка пояснює будову печінки відносно центральної вени. Якщо роздивлятися печінку як секреторний орган екзрокринного типу, то центром уваги повинні бути жовчні шляхи. Таким чином, виникло питання про портальну часточку з центром у печінковій тріаді, серед яких знаходиться міжчасточковий жовчний проточок. Крім того, з точки зору ступеня кровопостачання печінкових клітин запропоновано поняття печінкового ацинусу (A. Rappoport, 1958, 1961), який включає сусідні частини двох класичних часточок. В залежності від близькості гепатоцитів до головних судин у печінковому ацинусі розрізняють три зони: краще за все кровопостачаються клітини, які прилягають до головних судин у тріаді (зона 1). Її оточує зона 2, а по периферії ацинусу розташована зона 3, яка кровопостачається слабше за попередні.

Топографія печінки. Печінка розташована у верхньому відділі черевної порожнини – надчерев’ї (epigastrium) справа під діафрагмою. Вона займає всю праву підреброву ділянку (regio hypochondriaca dextra), частину надчеревної (regio epigastrica) та лівої підребрової (regio hypochondriaca sisnistra) ділянок. Верхня межа печінки відповідає розташуванню купола діафрагми, який справа розміщений на рівні прикріплення хряща V ребра до груднини, а зліва – рівню прикріплення VІ ребра до груднини. Верхня межа печінки має дугоподібну форму і спереду проектується:

• по linae axillaris media dextra – X міжребер’я;
  
• по linea medioclavicularis et parasternalis dextra – на рівні хряща V ребра;
  
• по linea parasternalis sinistra – на рівні хряща VI ребра;
  

ззаду межа печінки проектується:

• по linea axillaris posterior – на рівні VII міжребер’я;
  
• по linea paravertebralis dextra – на рівні X міжребер’я.
  

Нижня межа печінки спереду справа співпадає з нижнім краєм ребрової дуги, на рівні з’єднання хрящів VIII та IX ребер, край печінки виходить з-під ребер і прямує вгору до місця з’єднання хрящів VIII та IX ребер з лівої сторони.

Нижня межа печінки ззаду проектується:

• по linea axillaris posterior dextrа – нижній край XІ ребра;
  
• по linea paravertebralis dextra – на рівні XІІ ребра.
  

Функції печінки:

1. Жовчоутворююча. Як велика залоза травної системи печінка виробляє жовч, яка потрапляє у дванадцятипалу кишку, емульгує жири, сприяючи їх перетравленню, стимулює перистальтику кишок, дію підшлункових ферментів.
   
2. Здійснює синтез білків крові, глікогену, ліпопротеїнів, холестерину, протромбіну, гепарину та можливо деяких гормонів.
   
3. Знешкоджуюча функція печінки полягає у нейтралізації шкідливих речовин, які потрапляють в організм з їжею або іншими шляхами чи утворюються в процесі обміну у самому організмі. Крім того, згадані раніше зірчасті ретикулоендотеліоцити (клітини Купфера) володіють фагоцитарними властивостями.
   
4. У печінці відбувається інактивація гормонів та інших біологічно активних речовин.
   
5. Накопичення жиророзчинних вітамінів А, D, K, E.
   
6. В ембріональному періоді розвитку печінка виконує кровотворну функцію.
   

Позаорганні жовчовивідні шляхи та жовчний міхур

Жовчовивідні шляхи представляють достатньо складну морфо-функціональну систему до складу якої входить не тільки власне трубчасте утворення, по яких жовч потрапляє у дванадцятипалу кишку, а й резервуар для жовчі у вигляді жовчного міхура. Такий склад жовчовивідних шляхів обумовлений тим, що печінкою жовч виробляється весь час, хоча необхідність її присутності у дванадцятипалій кишці виникає тільки з появою в останній харчових речовин. На шляху жовчі у стінках жовчовивідних проток у певних місцях знаходяться м’язові замикачі, які регулюють тік жовчі у різних напрямках.

До складу позаорганних жовчовивідних шляхів відносять:

1. Загальну печінкову протоку.
   
2. Міхурову протоку.
   
3. Жовчний міхур.
   
4. Спільну жовчну протоку.
   

Загальна печінкова протока (ductus hepaticus communis) утворюється внаслідок злиття правої та лівої печінкових проток (ductus hepaticus dexter et sinister) у ділянці воріт печінки. Довжина протоки 4-6 см. Вона розташована між листками печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки (lig. hepatoduodenale), де зливається з міхуровою протокою, утворюючи спільну жовчну протоку (ductus biliaris s. ductus choledochus). Довжина спільної жовчної протоки 5-8 см. Вона також міститься між листками lig. hepatoduodenale разом з печінкової артерією (справа) та ворітною веною (спереду). Далі протока розташовується послідовно позаду верхньої частини дванадцятипалої кишки, далі між її низхідною частиною та голівкою підшлункової залози, проходить крізь поверхневі оболонки дванадцятипалої кишки близько від місця входження протоки підшлункової залози. У товщі стінки ці протоки з’єднуються з утворенням спільного розширення – печінково-підшлункової ампули (ampulla hepatopancreatica), яка відкривається у просвіт дванадцятипалої кишки на верхівці великого дуоденального сосочка (Фатерова) (papilla duodeni major (Fateri)). Враховуючі особливості топографії спільної жовчної протоки, в ній розрізняють 4 частини:

1. Супрадуоденальну.
   
2. Ретродуоденальну.
   
3. Панкреатичну.
   
4. Інтрамуральну (внутрішньостінкову).
   

Кінець просвіту ампули оточений пучками міоцитів, які утворюють м’яз-замикач ампули (сфінктер Одді) (m. sphincter ampullae hepatopancreatici s. sphincter ampullae). У сітнці надампулярного відділу спільної жовчної протоки також міститься колове скупчення м’язових клітин, утворюючи м’яз-замикач спільної жовчної протоки (Бойдена) (m. sphincter ductus biliaris). Вказані замикачі переривають потрапляння жовчі з печінки та жовчного міхура у дванадцятипалу кишку.

Жовчний міхур (vesica biliaris (fellae) є резервуаром для накопичення жовчі. Він розташований у ямці жовчного міхура на нутрощевій поверхні печінки. Жовчний міхур являє собою грушоподібне порожнисте утворення, довжиною 8-12 см, шириною 4-5 см. Ємкість міхура коливається від 30 до 50 см³. Широкий сліпий кінець міхура утворює дно жовчного міхура (fundus vecicae biliaris), яке виступає з-під нижнього краю печінки на рівні з’єднання хрящів VIII – IX правих ребер. Звужений кінець, направлений до воріт печінки – шийка жовчного міхура (collum vesicae biliaris), переходить у міхурову протоку (ductus cysticus). Між дном та шийкою розташоване тіло жовчного міхура (corpus vesicae biliaris). Міхурова протока має дугоподібний хід, довжина її в середжньому 3,9 см, діаметр 4 мм. У кінці міхурова протока зливається під кутом з загальною печінковою протокою, утворюючи cпільну жовчну протоку. Будова стінки жовчного міхура та міхурової протоки міє загальні риси трубчастих органів. Внутрішня стінка – слизова оболонка (tunica mucosa) утворює складки в ділянці тіла та дна, а у шийці міститься спіральна складка, яка продовжується у міхурову протоку (plica spiralis). Ця складка направляє жовч із спільної жовчної протоки у жовчний міхур, коли у дванадцятипалій кишці немає харчових мас.

Слизова оболонка жовчного міхура має властивість інтенсивно всмоктувати воду (до 80%), тому міхурова жовч значно концентрована, темна, густа. М’язова оболонка (tunica muscularis) тонка, утворена непосмугованими м’язовими волокнами. Ззовні жовчний міхур вкривається, в основному, серозною оболонкою (очеревиною). Не вкритими є місця прилягання жовчного міхура до печінки, де зовнішньою є адвентиція. Таким чином, жовчний міхур частіше за все вкритий очеревиною мезоперитонеально.


Підшлункова залоза (PANCREAS) – друга велика залоза травної системи, яка поєднує в собі функції органа зовнішньої та внутрішньої секреції. Вона представляє собою подовжений орган, розташований у черевній порожнині на задній її стінці справа наліво на рівні І – ІІ поперекових хребців. Напрямок ходу залози дещо висхідний, так що кінцевий її відділ розташований вище за початковий. Довжина залози 14-18 см, ширина 3-9 см, товщина 2-3 см. маса – 70-80 г.

У підшлунковій залозі розрізняють голівку, тіло та хвіст. Головка підшлункової залози (caput pancreatis) – потовщений початковий відділ, розташована на рівні І–ІІ поперекових хребців у петлі дванадцятипалої кишки, до якої щільно прилягає. Часто голівка знизу має додатковий виріст гачкуватий відросток (processus uncinatus). На межі між голівкою та тілом на нижньому краї міститься вирізка підшлункової залози (incisura pancreatis). Передня поверхня голівки обернена до тіла та воротарної частини шлунка, ззаду вона торкається поперекового відділу діафрагми, ворітної вени, черевної частини аорти.

Тіло підшлункової залози (corpus pancreatis) має тригранну форму, тому виділяють три поверхні: задню (facies posterior), передньоверхню (facies anterosuperior) та передньонижню (facies anteroinferior), а також три краї: верхній (margo superior), передній (margo anterior) та нижній (margo inferior). Задня поверхня прилягає до тіла І поперекового хребця, нижньої порожнистої вени та аорти. Передньоверхня поверхня тіла підшлункової залози стикається зі шлунком, передньонижня обернена до петель тонкої та ободової кишки. Хвіст підшлункової залози (cauda pancreatis), розташований у лівому підребер’ї, досягає лівих нирки, надниркової залози та воріт селезінки.

Очеревиною вкривається тільки передньоверхня та передньонижня поверхні тіла підшлункової залози, при цьому хвіст очеревинного покриву не має зовсім. Уздовж переднього краю залози прикріплюється корінь брижі поперечної ободової кишки.

Екзокринна частина залози є складною альвеолярно-трубчастою. В цій частині виробляється підшлунковий сік, до складу якого входять травні ферменти – трипсин, хімотриписин, ліпаза, амілаза. Структурно-функціональною одиницею підшлункової залози є ацинус. До складу ацинусу входять секреторні клітини та вивідна протока, які обплетені сіткою кровоносних капілярів. Сукупність декількох ацинусів із міжчасточковою протокою складають більшу структурно-функціональну одиницю – часточку (lobulus pancreatis).

Внутрішньочасточкові протоки з’єднуючись, утворюють міжчасточкові, які впадають у головну протоку підшлункової залози (Вірсунгова протока), ductus pancreaticus (Wirsungianus). Головна протока, починаючись у ділянці хвоста, проходить через тіло та голівку зліва направо і, частіше за все, з’єднуючись із спільною жовчною протокою у печінково-підшлункову ампулу, яка відкривається на великому сосочку низхідної частини дванадцятипалої кишки. В ділянці голівки бере початок і самостійно відкривається у просвіт дванадцятипалої кишки на її малому сосочку додаткова протока підшлункової залози (ductus pancreaticus accessorius). В кінцевому відділі протоки м’язова оболонка утворює м’яз-замикач протоки підшлункової залози (m. sphincter ductus pancreatici).

До ендокринної частини підшлункової залози (pars endocrina pancreatis) належать скупчення специфічних клітин у вигляді острівців (insula), розташованих між часточками. Підшлункові острівці Лангерганса (insulae pancreaticae), оточені і пронизані густою сіткою капілярів, у які потрапляють гормони, що виробляються цією частиною підшлункової залози (інсулін та глюкагон). Кількість острівців коливається від 250 тис. до 2,5 млн. Маса їх в цілому становить 2,4 г.

Селезінка (splen, lien) – непарний орган, має форму півкулі. Маса селезінки – 150,0 – 200,0 г. Селезінка знаходиться в черевній порожнині, в лівій підребровій ділянці. Скелетотопія: на рівні ІХ – ХІ ребер. Діафрагмова поверхня (facies diaphragmatica) прилягає до ребрової частини діафрагми і відділена від стінки грудної клітки нижнім краєм легені. Нутрощева поверхня (facies visceralis) поділяється селезінковими воротами (hilum splenicum; hilum lienale) на 3 поверхні:

• шлункову (facies gastrica), яка контактує зі задньою поверхнею дна і тіла шлунка, хвостом підшлункової залози;
  
• ниркову (facies renalis) – прилягає до верхнього полюса лівої нирки і лівої надниркової залози;
  
• ободовокишкову (facies colica) – контактує з лівим згином ободової кишки.
  

Розрізняють два краї селезінки: верхній (margo superior) і нижній (margo inferior), а також два кінці: передній (extremitas anterior) і задній (extremitas posterior). Селезінка зі всіх сторін вкрита очеревиною, має зв’язки: шлунково-селезінкову та діафрагмово-селезінкову.

Селезінка вкрита волокнистою оболонкою (tunica fibrosa) або капсулою (capsula), від якої у товщу органа відходять селезінкові перекладки (trabeculae splenicae), тісно пов’язані з інтраорганними кровоносними і лімфатичними судинами селезінки. Між перекладками знаходиться паренхіма – селезінкова пульпа (pulpa splenica; pulpa lienalis). Розрізняють червону пульпу (pulpa rubra) і білу (pulpa alba). Червона пульпа знаходиться між венозними пазухами селезінки, складається з петель ретикулярної тканини, заповнених еритроцитами, лейкоцитами, лімфоцитами, макрофагами. Біла пульпа утворена селезінковими лімфатичними вузликами та лімфатичними параартеріальними піхвами, які складаються з лімфоцитів та інших клітин лімфоїдної тканини і петель ретикулярної строми.

Функція: розпад еритроцитів (“кладовище еритроцитів”), утворення лейкоцитів, лімфоцитів.

5.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Топографія печінки (скелетотопія, синтопія, голотопія).
   
2. Відношення печінки до очеревини.
   
3. Назвіть зв’язки печінки.
   
4. Опишіть нутрощеву поверхню печінки.
   
5. Назвіть втиснення на нутрощевій поверхні печінки.
   
6. Які структури входять і виходять з воріт печінки?
   
7. Що являє собою кругла зв’язка печінки?
   
8. Що являє собою венозна зв’язка печінки?
   
9. Опишіть „чудову” сітку печінки.
   
10. Чим покрита паренхіма печінки зовні?
    
11. Функція печінки.
    
12. Які частки має печінка?
    
13. Топографія жовчного міхура (голотопія, скелетотопія, синтопія).
    
14. Назвіть шари стінки жовчного міхура.
    
15. Яка будова та функція жовчного міхура?
    
16. Як покритий очеревиною жовчний міхур?
    
17. Варіанти, аномалії та вади розвитку жовчного міхура.
    
18. Опишіть формування жовчних шляхів.
    
19. Як формується і куди відкривається спільна жовчна протока?
    
20. Які м’язи-замикачі розрізняють у спільній жовчній протоці?
    
21. Топографія підшлункової залози (голотопія, скелетотопія, синтопія).
    
22. Будова та функція підшлункової залози.
    
23. Яке відношення підшлункової залози до очеревини?
    
24. Які протоки має підшлункова залоза і куди вони відкриваються?
    

25. До якої системи органів відноситься селезінка, її скелетотопія і топографія?

26. Яка зовнішня будова селезінки?

27. Яке відношення селезінки до очеревини, які зв’язки селезінки Ви знаєте?


5.3. Задачі для самоконтролю:

1. Печінка має частки всі, крім:

*А. Верхньої.

В. Лівої.

С. Правої.

D. Квадратної.

Е. Хвостатої.


2. Печінка з’єднується з діафрагмою зв’язками всіма, крім:

*А. Круглої.

В. Вінцевої.

С. Трикутної.

D. Серпоподібної.

*Е. Печінково-шлункової.


3. На нутрощевій поверхні лівої частки печінки є втиснення всі, крім:

А. Шлункового.

В. Стравохідного.

*С. Ниркового.

*D. Селезінкового.

Е. Серцевого.


4. Печінково-дванадцятипалокишкова зв’язка містить все, крім:

А. Спільної жовчної протоки.

В. Ворітної вени печінки.

С. Власної печінкової артерії.

*D. Правої шлункової артерії.

*Е. Верхньої брижової артерії.


5. Зв’язки печінки всі, крім:

А. Круглої.

В. Вінцевої.

С. Трикутної.

D. Серпоподібної.

*Е. Квадратної.


6. Трубчасті утворення печінки всі, крім:

*А. Міхурової протоки.

В. Артеріальних судин.

С. Ворітної вени печінки.

D. Печінкових вен.

Е. Системи жовчних проточків.


7. Хвостату частку печінки від інших частин відокремлює все, крім:

А. Воріт печінки.

В. Щілини венозної зв’язки.

С. Борозни порожнистої вени.

*D. Ямки жовчного міхура.

*Е. Щілини круглої зв’язки.


8. Яка протока виходить з воріт печінки?

*А. Загальна печінкова.

В. Спільна жовчна.

С. Грудна.

D. Міхурова.

Е. Підшлункова.


9. Підшлункова залоза має відділи всі, крім:

А. Головки.

В. Тіла.

С. Хвоста.

*D. Черевця.

*Е. Хвостатої частки.


10. Яка скелетотопія тіла підшлункової залози?

А. I поперековий хребець.

*В. II поперековий хребець.

С. XII грудний хребець.

D. XI грудний хребець.

Е. III поперековий хребець.


11. Підшлункова залоза розміщена:

*А. Екстраперітонеально.

В. Мезоперітонеально.

С. Екстра- та інтраперітонеально.

D. Мезо- та інтраперітонеально.

Е. Інтраперітонеально.


12. Частини жовчного міхура всі, крім:

А. Дна.

*В. Головки.

С. Тіла.

D. Шийки.

*Е. Хвоста.


13. Селезінка має наступні кінці і краї, крім:

А. Заднього кінця.

В. Переднього кінця.

С. Верхнього краю.

D. Нижнього краю.

*Е. Переднього краю.


14. Органи вкриті очеревиною з усіх боків, окрім:

А. Шлунка.

*В. Підшлункової залози.

С. Поперечної ободової кишки.

D. Сигмоподібної ободової кишки.

Е. Селезінки.


5.4. Тестові завдання для самоконтролю:


1. Під час операції, маніпулюючи в ділянці між шлунком та печінкою, хірург остерігався пошкодити печінково-дванадцятипалокишкову зв’язку. Що в ній міститься?

A. Нижня порожниста вена, міхурова протока.

B. Спільна жовчна протока, загальна печінкова артерія, ворітна вена печінки.

C. Власна печінкова артерія, шлунково-дванадцятипалокишкова артерія, міхурова протока.

D. Ворітна вена печінки, печінкові вени, спільна жовчна протока.

*E. Спільна жовчна протока, власна печінкова артерія, ворітна вена печінки.


2. Лікар пальпує у хворого 48 років нижній край печінки. На якому рівні у здорової людини розташована нижня межа печінки ?

*A. По краю реберної дуги.

B. На 2 см нижче краю реберної дуги.

C. На 4 см ніжче краю реберної дуги.

D. На 4 см вище краю реберної дуги.

E. На 3 см нижче краю реберної дуги.


3. При хірургічному втручанні на жовчному міхурі лікарю необхідно виділити спільну жовчну протоку. В якому анатомічному утворенні очеревини вона знаходиться?

*A. Lig. hepatoduodenalе.

B. Lig. hepatorenalе.

C. Lig. gastrocolicum.

D. Lig. duodenorenalе.

E. Lig. hepatogastricum.


4. Визначення розмірів печінки дозволило встановити, що по правій середьоключичній лінії верхня її межа знаходиться на рівні IV міжребер’я, нижній її край виступає з під реберної дуги на 4 см. Оцініть розміри печінки.

*A. Печінка збільшена – нижня її межа зміщена донизу.

B. Печінка зменшена – нижня її межа зміщена донизу.

C. Печінка зменшена – нижня її межа зміщена догори.

D. Печінка збільшена – верхня її межа зміщена догори.

E. Розміри печінки нормальні.


5. У хворого 27 років встановлено гнійне запалення жовчного міхура. Визначте, в який відділ очеревинної порожнини попаде гній під час розриву жовчного міхура при його типовому положенні?

A. У чепцеву сумку.

*B. У печінкову сумку.

C. У лівий бічний канал.

D. У верхній дванадцятипалокишковий закуток.

E. У передшлункову сумку.


6. До травматологічного відділення доставлено чоловіка з закритою травмою живота праворуч та підозрою на розрив печінки. У якому з приведених утворів очеревини слід чекати скупчення крові?

A. У верхньому клубово-сліпокишковому закутку.

B. У міжсигмоподібному закутку.

C. У чепцевій сумці.

*D. У прямокишково-міхуровій заглибині.

E. У приободовокишковій борозні.


7. За даними лабораторного дослідження в хворої 50 років у протоці підшлункової залози знайдена жовч. Вкажіть послідовність шляхів, якими вона з печінки потрапила у протоку підшлункової залози.

A. Міхурова протока, спільна жовчна протока, протока підшлункової залози.

B. Загальна печінкова протока, міхурова протока, протока підшлункової залози.

C. Загальна печінкова протока, міхурова протока, печінково-підшлункова ампула, спільна жовчна протока.

*D. Загальна печінкова протока, спільна жовчна протока, печінково-підшлункова ампула, протоки підшлункової залози.

E. Спільна жовчна протока, протока підшлункової залози, загальна печінкова протока, міхурова протока.


8. Захворювання печінки і жовчного міхура може сприяти виникненню апендициту при наступному положенні червоподібного відростка:

*A. Висхідне.

B. Спадне.

C. Медіальне.

D. Латеральне.

E. Ретроцекальне.


5.5. Рекомендована література

5.5.1. Основна:

1. Головацький А.С., Черкасов В.Г., Сапін М.Р., Парахін А.І. Анатомія людини. У трьох томах. Том другий. – Вінниця: Нова Книга, 2007. –
456 с.

2. Матещук-Вацеба Л.Р. Нормальна анатомія: Навчально-методичний посібник. – Львів: Поклик сумління, 1997. – 269 с.

3. Лютик М.Д., Луканьова С.М. Анатомія та фізіологія людини: Підручник. – Чернівці: ВІЦ „Місто”, 2008. – 392 с.

5.5.2. Додаткова:

1. Анатомия человека / Под ред. акад. АМН СССР М.Р.Сапина: в 2-х т. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1993. – 560 с.

2. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека: Учеб. пособие: В 4 т. Т. 2. – 7-е изд., перераб. – М.: РИА «Новая волна»: Издатель Умеренков, 2007. – С. 10-74.

3. Калашнікова С.М. Анатомія людини. Модуль II. Спланхнологія. – Харків, 2005. – С. 8-52.

4. Анатомія та фізіологія з патологією / За ред акад. Я.І.Федонюка, Л.С.Білика, Н.Х.Микули. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 680 с.

5. Воробьёв В.П. Атлас анатомии человека. – Мн.: Харвест, М..: АСТ, 2001. –
1472 с.

6. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – 11-е изд., испр. и доп. – СПб: Гиппократ, 2000. – 704 с.


ТЕМА № 7: „СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ. ДИХАЛЬНІ ШЛЯХИ. ЛЕГЕНІ. ПЛЕВРА.”


Кількість годин – 4


1. Актуальність теми: Знання анатомічної будови і функції дихальних шляхів і органів дихання, а також плеври і середостіння має важливе значення для поняття фізіології дихальної системи, для правильного обгрунтування принципів діагностики і лікування захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів і легень. З’ясування структурно-функціональних особливостей дихальної системи має значення для формування клінічного мислення та покращення передклінічної підготовки у студентів.


2. Навчальна мета: Вивчити будову, топографію та функцію верхніх і нижніх дихальних шляхів, легень, плеври, середостіння.

Конкретні цілі:

4. мати уявлення про структурно-функціональну організацію дихальної системи;
   
5. вивчити будову верхніх і нижніх дихальних шляхів, їх топографію та функцію;
   
6. звернути увагу на будову плеври і плевральних закутків;
   
7. мати уявлення про середостіння, поділ його на верхнє і нижнє та складові компоненти кожного з відділів середостіння.
   

2.1. Студент повинен знати:

• будову носової порожнини: її стінки, сполучення, відділи, ділянки, особливості її слизової оболонки; приносові пазухи;
  
• зовнішню будову і топографію гортані;
  
• хрящі гортані, що беруть участь у формуванні її скелету;
  
• відділи і структури порожнини гортані, їх морфо-функціональні особливості;
  
• будову і топографію нижніх дихальних шляхів (трахеї, бронхів, бронхіального дерева);
  
• відмінні ознаки правого і лівого головних бронхів;
  
• зовнішню будову легень, складові компоненти коренів правої і лівої легені;
  
• будову і топографію плеври, плевральних закутків;
  
• відділи середостіння та їх складові компоненти.
  

2.2. Студент повинен вміти:

- показати на сагітальних розтинах голови і шиї, черепі стінки, сполучення, топографію і відділи носової порожнини, приносові пазухи, частини глотки;

- на окремих препаратах, муляжах, трупі показати будову і топографію гортані;

- на ізольованих препаратах, муляжах, трупі показати парні і непарні хрящі гортані, їх з’єднання; порожнину гортані та її частини;

- на препаратах, трупі показати будову і топографію трахеї, її роздвоєння на головні бронхи;

- на окремих препаратах трахеї, відпрепарованому бронхіальному дереві, муляжі показати часткові та сегментні бронхи;

- показати на трупі, препаратах, муляжах легені, їх часткову та сегментну будову;

- на трупі, скелеті показати межі легень, проекцію часток і міжчасткових щілин на грудну стінку;

- показати плевру, її листки, частини пристінкової плеври і плевральну порожнину.


3. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вичення теми (міжпредметна інтеграція):

Дисципліни	Знати	Вміти
Біологія Фізіологія	Еволюцію органів дихання. Функції і механізми регуляції дихання, процес голосо­утворе­ння.	Провести порівняльний аналіз філогенезу органів дихання. Розказати що таке процес дихання і його регуляція, вентиляція легень, легеневі об’єми і життєві ємкості легень, тощо.