Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008
| Вид материала | Диплом |
- Учебник под редакцией, 9200.03kb.
- Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006, 5907.56kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- Оао «Сильвинит» "ахиллес" соль древнего пермского моря пермь Соликамск. 2001 ббк. 65., 502.69kb.
- Удк 37 ббк 74. 05, 475.58kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
Основні принципи лікування важких хворих з гострими герпесвірусними ураженнями ЦНС
Гебеш В.В., Окружнов М.В., Сухов Ю.О., Жигарєв Ю.О., Голуб А.П.
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ
За останнє десятиліття в Україні зростає кількість хворих з інфекційними ураженнями ЦНС. Інфекційні хвороби ЦНС є провідним фактором інвалідизації хворих, поступаючись лише судинним ураженням головного та спинного мозку. Незважаючи на відносно невелику захворюваність порівняно з іншими інфекціями, летальність при більшості нейроінфекційних процесів залишається високою.
Окреме місце займають нейроінфекції герпесвірусної природи, які за рівнем смертності конкурують з тяжкими формами інших бактеріальних і вірусних уражень ЦНС і становлять від 30 до 70% за даними різних досліджень.
Спираючись на багаторічний досвід лікування важких хворих (273) з герпесвірусними ураженнями ЦНС, представляємо свій погляд на цю проблему.
По-перше. Успіх лікування та прогноз завжди залежать, насамперед, від початку проведення етіотропної терапії, яку треба призначати негайно при найменшій підозрі на герпесвірусний енцефаліт, не очікуючи результатів вірусологічних та серологічних досліджень. Специфічна терапія повинна включати противірусні препарати, а також інтерферони та імуноглобуліни, як специфічні так і полівалентні.
По-друге. Паралельно зі специфічною противірусною терапією, хворим необхідно обов’язково проводити антибактеріальне лікування з метою санації хронічних вогнищ інфекції, а також попередження можливої активації інших збудників (бактерії, хламідії, мікоплазми) на тлі вторинного імунодефіциту, який завжди спостерігається у хворих з герпесвірусними захворюваннями.
По-третє. Обов’язковим є своечасний клінічний огляд хворих з підозрою на гостре герпесвірусне ураження центральної нервової системи лікарями: нейрохірургом, неврологом, окулістом, ЛОР, при необхідності – кардіологом, з наступним дотриманням їх рекомендацій в лікуванні хворих, а також апаратні методи досліджень: ЯМРТ або КТ головного (спинного) мозку, РЕГ, ЕКГ, рентгенограма придаткових порожнин носа, при необхідності – рентгенограма органів грудної порожнини.
По-четверте. Етапність і раціональна послідовність призначення ліків. З самого початку комплексного раціонального лікування гострих важких уражень ЦНС герпесвірусної природи окрім проведення патогенетичної терапії і попередження можливості виникнення коми, набряку головного мозку, ІТШ і т.д., необхідно включати препарати, які максимально знижують негативний вплив і наслідки специфічної терапії (вітаміни, антиоксиданти, гепатопротектори, ферменти, препарати, що попереджують кандидоз, дисбактріоз). Така своєчасна терапія сприяє мінімалізації негативних наслідків такого важкого захворювання, як герпесвірусний енцефаліт.
По-п’яте. Санаторно-курортне лікування відіграє значну роль в реабілітації таких хворих, завжди знижує можливість інвалідизації, сприяє швидкому поверненню хворих до праці і активного життя (санаторії Закарпаття, Моршин, Хмільник).
Диагностика и лечение вирусных энцефалитов у детей
Георгиянц М.А., Корсунов В.А., Пороша Н.С., Кухарь Д.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Вирусные энцефалиты (ВЭ) и менингоэнцефалиты (МЭ) у детей являются не только жизнеугрожающими состояниями, но и имеют важное социальное значение, так как сказываются на дальнейшем развитии ребенка и социальной адаптации. Среди инфекционных поражений центральной нервной системы (ЦНС) около 20-30% занимают ВЭ. Наиболее распространенным этиологическим фактором ВЭ являются арбовирусные энцефалиты, переносчиками которых являются членистоногие, а также энцефалиты, вызванные группой вирусов герпеса, а также вирусами кори, краснухи, гриппа, энтеро- и полиовирусами и др. Отсутствие адекватной терапии приводит к 70% смертности среди взрослых больных, а проведение своевременного лечения, начиная с 4 дня заболевания, существенно улучшает показатели выживаемости и неврологические исходы (J.M. Jorina et al, 2007).
Трудности диагностики и лечения вирусных поражений ЦНС, особенно в раннем детском возрасте, ограниченность этиотропных средств лечения, позднее назначение, их дороговизна обуславливают необходимость изыскания методов быстрого клинико-лабораторного распознавания инфекции и представления новых подходов к патогенетической терапии.
Все дети с подозрением на ВЭ госпитализируются в стационар. Клиническими симптомами большинства случаев ВЭ являются различные степени нарушения сознания, повышенное внутричерепное давление, очаговая неврологическая симптоматика, угроза (или проявление) нарушений витальных функций, что требует госпитализации больных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ). В настоящее время специфическую этиотропную терапию проводят преимущественно при энцефалитах, вызванных вирусами герпес-группы – вирусом простого герпеса (ВПГ), ветряной оспы, вируса герпеса VI типа, Эпштейна-Барра (ВЭБ) и цитомегаловирусом (ЦМВ). Препаратом выбора при лечении герпетических энцефалитов, за исключением ЦМВ-энцефалита, является ацикловир.
Основными методами диагностики ВЭ и МЭ являются клинические с исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ), инструментальные (эхоэнцефалоскопия, доплерографическое исследование кровотока по среднемозговым артериям, гемодинамики в М-режиме, ЯМРТ, КТ головного мозга). Этиология уточняется по данным вирусологических, бактериологических, иммуноферментных исследований, ПЦР.
Патогенетическая терапия тяжелых ВЭ должна включать в себя интенсивную терапию, направленную на устранение отека мозга, улучшение мозгового кровообращения, нормализацию метаболизма мозга, проведение респираторной поддержки на фоне раннего назначения противовирусной терапии, которая является одним из факторов, влияющим на исход и формирование неврологического дефицита в последующем.
Всего за период 2006 г. и 9 мес. 2007 г. в Харьковскую областную детскую инфекционную клиническую больницу (ОДИКБ) поступило и пролечено 43 больных с ВЭ и МЭ. Из них 24 (55,8%) ребенка было госпитализировано в ОАИТ в связи с исходной тяжестью состояния.
Цель работы - проанализировать результаты лечения 24 детей с тяжелыми ВЭ и МЭ, находившихся на лечении в ОАИТ.
Материалы и методы. Больные поступали в среднем на 5,0±0,8 сутки заболевания. Машиной скорой помощи из дома доставлено 16 (66,7%), а из других стационаров города и области переведено 8 (33,3%) детей. Основными симптомами заболевания являлись повышение температуры тела до фебрильных цифр, головная боль, повторная рвота, судороги с потерей сознания, гемипарез, аритмия дыхания. Степень нарушения сознания оценивалась по шкале ком Glasgow в педиатрической модификации и в среднем составила 7,0±0,41 балла. В искусственной вентиляции легких (ИВЛ) нуждался 21 (87,5%) больной. Средняя продолжительность ИВЛ составила 7,0±1,8 суток. Средняя продолжительность пребывания в ОАИТ составила 11,6±10,1 суток. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 30,7±5,4 суток.
Люмбальная пункция проводилась всем больным после стабилизации показателей гемодинамики. У всех пациентов для идентификации возбудителя заболевания проводилось исследование ликвора методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и сыворотки крови методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА).
Все дети с противовирусной целью получали препараты ацикловира (герпевир корпорации ARTERIUM), в одном случае – ганцикловир (ребенок 17 лет с цитомегаловирусной этиологией менингоэнцефалита). В связи с поздним поступлением в стационар, а также трудностями диагностики этиологии ВЭ и МЭ этиотропная терапия назначалась в среднем в первые 5 дней от начала болезни, преимущественно эмпирически.
Результаты исследования. При анализе СМЖ выявлен плеоцитоз у 12 (59%) больных. Из них нейтрофильный цитоз в среднем до 150±120,3×106/л клеток отмечался у 4 (33,3%) детей, а лимфоцитарный до 30±8,2×106/л клеток – у 8 (66,7%). Повышенный уровень белка до 0,46±0,13 г/л в СМЖ выявлен у 5 (20,8%) больных. Идентифицировать возбудителей нейроинфекции удалось у 16 (66,7%) детей. У 1 (4,2%) больного методом ПЦР в СМЖ обнаружена ДНК вируса простого герпеса 1 типа. Серологическое исследование крови позволило установить этиологию заболевания (обнаружение IG M и последующее нарастание IG G – противовирусных антител) у 15 (62,5%). Так, герпетический энцефалит, обусловленный ВПГ I, II типов диагностирован у 4 (26,7%) больных. ВЭБ-обусловленный энцефалит диагностирован у 9 (60,0%) детей. ЦМВ этиология заболевания выявлена у 1 (6,7%) больного.
Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга в динамике наблюдения позволили выявить характерные для ВЭ и МЭ изменения в ткани головного мозга у 13 (54,2%) больных.
Неблагопритные неврологические исходы в периоде реконвалесценции после перенесенного тяжелого ВЭ и МЭ наблюдались у 11 (45,8%) больных. Из них у 6 (25%) детей отмечался судорожный синдром; у 2 (8,3%) – апаллический синдром; 2 (8,3%) – гемипарез; 1 (4,2%) – задержка речевого развития. Всего за исследуемый период от данного заболевания в ОАИТ умерло 4 (16,7%) больных.
Выводы. Таким образом, ВЭ у детей продолжают ассоциироваться с неблагоприятными неврологическими исходами, несмотря на соответствующую терапию и диктуют необходимость поиска новых подходов в лечении данной патологии. Учитывая, что прогноз и исход герпетического энцефалита связаны со сроками проведения противовирусной терапии, необходимо незамедлительное назначение ацикловира (герпевира корпорации ARTERIUM) при малейшем подозрении ан герпетическую природу заболевания.