Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008
| Вид материала | Диплом |
- Учебник под редакцией, 9200.03kb.
- Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006, 5907.56kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- Оао «Сильвинит» "ахиллес" соль древнего пермского моря пермь Соликамск. 2001 ббк. 65., 502.69kb.
- Удк 37 ббк 74. 05, 475.58kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
Нормализация репарации ран после инвазивных вмешательств в дерму
Глубокова И.Б.
Центр Лечебной Косметологии СОКВД, г. Самара
Несомненными отрицательными факторами заживления являются любые оперативные вмешательства (перевязки, коагуляции, травмы), длительные воздействия электромагнитного постоянного поля, разрушающие ковалентные связи коллагенновых структур, изменяющие направленность митохондрий и замедляющие процессы репарации, особенно в первые 15 дней. Одним из основных факторов замедления репарации является наличие осложнений в ее 1-й и 2-й фазах. Это связано с тем, что фибробласты мигрируют в область раны только тогда, когда там появляются аминокислоты растворенных кровяных сгустков и исчезает детрит. Но, если присутствуют гематомы, некротические ткани, инородные тела и бактерии, то миграция фибробластов задерживается, а последующая грануляция будет с затяжным характером и клинически измененной картиной, а как следствие - с меньшим лечебным и косметическим эффектом. Направленность контракции краев и окончательная форма раны определяются механическим фактором – линиями натяжения. Контракцию останавливает трансплантация кожных лоскутов или культур кератиноцитов и фибробластов, цитокины которых регулируют деятельность, как фибробластов, так и миофибробластов. Патологические изменения в коже в периоде репарации могут вызываться различными экзогенными повреждающими факторами:
- биологическими (вирусы, грибы, животные паразиты);
- физическими (лучевая энергия, высокая или низкая температура);
- химическими (лекарственные средства, масло, щелочи, кислоты);
- эндогенными (продукты азотистого обмена, распада опухолей, эффекториые иммунные клетки, медиаторы, иммунные комплексы, преципитирующие в ткани).
Из различных процессов репарации кожного покрова после инвазивных врачебных вмешательств с небольшими повреждениями верхней части дермы нами определено, что для нормального заживления кожи будут необходимы следующие мероприятия:
1. Максимальная чистота операционной зоны от загрязнения, камедонов, пустул, капсул, гранулем и бактерий до, во время, и после операций, что можно обеспечить методами дерматокосметологии (санацией, коагуляцией, ультразвуковым пилингом) и антибактериальными средствами.
2. Обеспечение тканевого дыхания (доставки кислорода в зону операции) для активизации макрофагов в первые 3 дня после операции.
3. Временные небольшие нагревы (методами ИФО не более 10 минут) области раны со 2 по 10 день послеоперационного периода для активизации фибробластов.
4. Наличие расщепленных коллагенновых волокон на 3-6 день репарации для дезагрегации тромбов и построения соединительной ткани. Их можно доставить в рану применением комбинированных коллагенновых покрытий. К этому же времени кожа будет нуждаться в большом количестве витамина С, меди, галактозы и глюкозы, что может быть компенсировано диетой.
5. Испарение поверхностной трансэпидермальной воды, необходимое для синтеза липидных структур и обеспечения свободного движения внутридермальных жидкостей и клеток, нормализации тканевого дыхания, что обеспечивается воздействием теплого воздуха и раневыми покрытиями сетчатой структуры.
6. В водных растворах при повышении температуры фибриллы расплетаются, а тройная спираль коллагенновых волокон уплотняется и становится более жесткой. Этот процесс идет в обратном направлении при понижении температуры. Следовательно, воздействия температуры (инфракрасное излучение или жидкий азот) являются факторами влияния и нормализации синтеза коллагенновых волокон.
Факторы предупреждения хронизации ран кожного покрова
Глубокова И.Б.
Центр Лечебной Косметологии СОКВД, г. Самара
Из-за хронического течения задержки смены 1 и 2 фаз репарации кожного покрова постоянно продолжается приток в область раны нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Они выделяют цитокины, повышающие выработку матричных металлопротеаз (ММП), а скорость синтеза тканевого ингибитора ММП (ТИМП) уменьшается. Из-за повышенной активности ММП разрушается внеклеточный экстрацеллюлярный матрикс, нарушаются пути миграции клеток с уменьшением их скорости, деградируют факторы роста и разрушаются их рецепторы на клетках-мишенях, что влечет задержку образования грануляционной ткани. Токсические продукты распада клеток и бактерии пролиферируют в рану, что поддерживает хроническое воспаление в ране. При такой ситуации следует разорвать порочный круг хронического воспаления с соблюдением следующих условий: обеспечение нормализации кровоснабжения в пораженной области с адекватной этиологической терапией с учетом факторов заживления; проведение санации раневого ложа и ее краев (радикальной щадящей обработкой раны с удалением некротических масс, блокирующих заживление) для обеспечения перевода хронического процесса в состояние острой раны; кондиционирование раны (целенаправленное искусственное стимулирование роста клеток до состояния заполнения дефекта раневого ложа и появления грануляционной поверхности), которое достигается с помощью создания микроклимата в ране. Наиболее подходящими для санации являются методы экскохлеации. Они позволяют быстро произвести основные предпосылки для последующей эпителизации или для закрытия раны с помощью трансплантации кожи. В последующем производят постоянный осмотр с оценкой необходимости и выбора дальнейшей местной терапии с учетом следующих факторов:
1. Состояние ложа и краев раны, ее размеров по отношению к предыдущим состояниям;
2. Выраженность и характер налета, струпа, гноя, некроза;
3. Характер и количество экссудата: серозный, гнойный, геморрагический;
4. Характер грануляции: без грануляций, бледная ткань, губчатая, розовая, красная, плотная;
5. Интенсивность эпителизации;
6. Склонность к кровотечению и экссудации;
7. Интенсивность боли;
8. Признаки инфекции: температура, отек, боль, эритема, изменение запаха, бактериологическая обсемененность и наличие выше нормы патогенной микрофлоры в биотопе, соответствие типа цитограммы фазе регенерации.
Несомненными отрицательными факторами заживления кожных ран являются: любое дополнительное оперативное вмешательство (перевязки, коагуляции, травмы), длительное воздействие электромагнитного постоянного поля, разрушающего ковалентные связи коллагенновых структур, наличие осложнений в 1 фазе регенерации, которые замедляют процессы репарации. Если в ране присутствуют гематомы, некротические ткани, инородные тела и бактерии, то миграция фибробластов задерживается, а последующая грануляция будет иметь затяжной характер с клинически измененной картиной. Фибробласты мигрируют в область раны только тогда, когда там появляются аминокислоты растворенных кровяных сгустков и исчезает детрит.
За счет влияния любого из факторов возникают нарушения заживления ран, различные по выраженности и форме, определяющие состояние раны и ее краев. К ним относятся: нарушения репарации (замедление процесса очищения раны от микробактерий в 1 фазе, неполноценное или задержанное формирование грануляционной ткани во 2 фазе, отсутствие эпителизации в 3 фазе) и послеоперационные воспалительные и инфекционные осложнения (серомы, гематомы, расхождения краев раны с образованием инфицированных гранулем, некрозы, раневая инфекция, экссудаты, локальная ишемия из-за наличия инородных тел и гранулем). Следовательно, каждый фактор является по сути мегафактором (табл.), поэтому для оценки состояния раны и организма пациента с целью профилактики раны требуется применение математических моделей, основанных на интегральных показателях этих факторов.
Таблица. Факторы влияния на процессы заживления ран
Наименование внешнего фактора | Наименование внутреннего фактора раны |
Травмы и поражения кожи | Степень повреждения: размер, глубина |
Возраст пациента | Возраст раны (срок ранения) |
Питание | Состояние и качество ухода за раной |
Иммунный статус пациента | Степень вторичного иммунодефицита в ране |
Фоновое заболевание | Обсемененность микробами, загрязнение |
Осложнения | Состояние ложа и краев раны |
Общая терапия | Местное лечение раны и ее краев |
Психосоциальная ситуация | Психосоматические условия регенерации |
Вывод: математические модели заживления ран с учетом выделенных факторов позволят объективно в динамике показать эффективность проводимого лечения ран кожного покрова при применении различных методов, средств, приемов, воздействий и выработать единую методологию лечения ран.