Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008
| Вид материала | Диплом |
- Учебник под редакцией, 9200.03kb.
- Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006, 5907.56kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- Оао «Сильвинит» "ахиллес" соль древнего пермского моря пермь Соликамск. 2001 ббк. 65., 502.69kb.
- Удк 37 ббк 74. 05, 475.58kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
Ретроспективная оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С у детей, пути оптимизации лечения
Васильева Д.К.
ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, г. Санкт-Петербург
Цели исследования: Оценить эффективность противовирусной терапии (ПВТ) и длительность сохранения ремиссии у детей, больных хроническим гепатитом С (ХГС). Разработать рациональные подходы к ее повышению с использованием индивидуального подбора противовирусных средств.
Проведен ретроспективный анализ ПВТ у 29 детей от 3 до 15 лет, больных ХГС, получавших лечение в период с 2000 по 2002гг. В исследовании использовались 2 схемы: Монотерапия рекомбинантным α-интерфероном-2а (α-IFN-2a) (Интераль) при 1а, 3а генотипе вируса (n=15), и комбинированная - α-IFN-2a (Интераль) + индуктор интерферона (Циклоферон) при 3а и 1в генотипе (n=14). Препараты назначались из расчета: Интераль 3млн.МЕ/мл, в/м 3 раза в неделю; Циклоферон 6мг/кг, внутрь 3 раза в неделю. Длительность лечения составляла 12 месяцев. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности болезни. Частота установления полной ремиссии (биохимической + вирусологической) после завершения курса в обеих группах больных, была достаточно высокой: при монотерапии составила 60%, при комбинированной - 57%. Полученные нами данные существенно отличались от результатов ПВТ короткоживущими α-IFN-2a у взрослых (20-30%). Это объясняется наличием у наших пациентов предикторов эффективности (давность заболевания не более 3лет и преимущественно горизонтальный путь передачи). Устойчивый вирусологический ответ (сохранение полной ремиссии в течение 6 месяцев и более после завершения курса) в группах на моно- и комбинированной терапии регистрировался, практически, с одинаковой частотой - в 53,3% и 50,0% случаев. При ретроспективном анализе через 5 лет и более после проведенного лечения в группе детей с 1а, 3а генотипом вируса ремиссия сохранялась в 40% случаев, а после комбинированной схемы лечения у пациентов с преимущественно 1в генотипом ускользание ремиссии происходило чаще, и частота детей имеющих стойкий вирусологический ответ составила всего 28, 6%.
Учитывая достаточно большой процент пациентов, не ответивших на ПВТ и имеющих ускользание ремиссии уже через 1-2 года после окончания курса терапии, нами осуществлен активный поиск путей оптимизации подбора ПВТ. В частности, был использован метод определения индивидуальной чувствительности к противовирусным препаратам в различных дозировках, основанный на определении влияния противовирусных средств на тиолдисульфидное (SH-/SS-) соотношение в сыворотке больного. In vitro было проведено тестирование крови 12 детей, больных ХГС, имеющих 3а, 1а+2, 1в генотипы. По результатам анализа была назначена либо монотерапия препаратом α-IFN-2a (Интераль, Альтевир, Роферон), в дозе, максимально повышающей коэффициент SH-/SS-, либо комбинированная схема лечения с использованием Рибавирина в сочетании с препаратом интерферона или индуктора эндогенного интерферона Циклоферона. Дозы препаратов определялись исходя из результатов теста, и нередко были в 1,5-3 раза ниже стандартных. Кратность и способ введения соответствовали общепринятой схеме. Продолжительность курса была в 2 раза короче (6 месяцев). Ранний вирусологический ответ (нормализация трансаминаз, исчезновение RNK HCV через 1-3 месяца от начала терапии) составил 66%. Отмечалось снижение частоты и длительности проявления побочных эффектов ПВТ по сравнению со стандартной схемой, видимо, в связи с тем, что более половины пациентов получали низкие дозы препаратов. Гриппоподобный синдром встречался в 66,6%, против 94,1%, и его продолжительность сокращалась до 10 дней в отличие от стандартной схемы терапии, где он сохранялся до 3-х недель. Аллергические реакции и аллопеция встречались с одинаковой частотой. Других побочных эффектов в ходе индивидуально подобранной терапии зарегистрировано не было. А при стандартных схемах моно- и комбинированной терапии встречались такие побочные эффекты как цитопения в 25,0%, снижение веса 6,7%, миалгии 13,3%. В настоящий момент не все больные завершили лечение. Однако, среди всех закончивших 6 месячный курс терапии, у которых регистрировался ранний вирусологический ответ, установлена полная стабильная ремиссия. Таким образом, следует ожидать, что индивидуально подобранная схема терапии позволит повысить эффективность лечения на 10-13% и снизить частоту побочных явлений.
Особенности клинического течения ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний
Веревщиков В.К., Борзунов В.М.
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Ежегодно увеличивающееся кумулятивное число ВИЧ-инфицированных на стадии вторичных заболеваний диктует необходимость анализа спектра оппортунистических инфекций, особенностей их клинического течения и совершенствования вопросов терапии.
Под нашим наблюдением в клинике инфекционных болезней находится 264 ВИЧ-инфицированных в стадии IVА-В: 58,2% мужчин и 41,8% женщин; подавляющее большинство (87,7%) – в возрасте 20-35 лет. Средняя продолжительность с момента возможного инфицирования до развития стадии вторичных заболеваний составляет 4,8±1,2 лет. Ведущим путем инфицирования является парентеральный – 86,5% больных отмечают инъекционное употребление психоактивных веществ. Вместе с тем, ежегодно возрастает удельный вес гетеросексуальной передачи и увеличение количества ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста.
Клиническая картина болезни характеризовалась фебрильной лихорадкой в 95,6% случаев, общей слабостью - 93,3%, гепатомегалией - 80,0%, сухим или продуктивным кашлем - 73,3%, генерализованной лимфаденопатией - 62,2%, диффузной головной болью - 31,1% и наличием полиморфной сыпи у 28,9% больных. Хронический вирусный гепатит В диагностирован у 42,2% больных, хронический гепатит С у 60,0%, микст-инфекция В+С в 37,8% случаев. Таким образом, хроническая вирусная патология печени регистрируется практически у всех больных IV стадией. Вторичные заболевания были представлены следующим образом: кандидоз полости рта (51,1%), ВИЧ-энцефалопатия (24,4%), ВИЧ-кахексия (20,0%), пневмоцистная пневмония (20,0%), туберкулез легких (15,6%, из них инфильтративных форм - 42,9%, диссеминированных - 28,6%), опоясывающий герпес (8,8%) и ЦМВ-инфекция (4,4%). Среди наблюдаемых выявлены единичные случаи мультифокальной лейкоэнцефалопатии и генитального герпеса.
Микробиологическое исследование мазков с языка в 44,4% было положительным на Candida albicans, из них у половины IV степень обсеменения. При проведении люмбальной пункции и исследовании ликвора выделялись Str. рneumonia, из крови - Str. рneumonia, St. еpidemidis, Cryptococcus neofrmans.
Мониторинг состояния печеночных функций состоит в исследовании биохимического статуса (активность АсАТ/АлАТ), результатов ПЦР на РНК HCV и ДНК HBV, гистологической картины гепатобиоптатов (ИГА, индекс фиброза). Принимая во внимание гепатотоксичность антиретровирусных препаратов, входящих в программы ВААРТ, динамическое наблюдение за гепатобилиарной системой имеет большое значение в оценке общего состояния ВИЧ-инфицированных и дифференциальной диагностике побочных явлений ВААРТ и активности вирусного поражения печени.
Проведение противовирусной терапии ХВГС рибавирином (Ребетол) и препаратами интерферона-альфа (Пегасис, ПегИнтрон) на IV стадии ВИЧ-инфекции начинается по тем же критериям, что и при моноинфицировании HCV. Вместе с тем с увеличением продолжительности срока лечения возрастает и количество побочных эффектов, особенно анемии и тромбоцитопении. Клиническая же прогрессия ВИЧ-инфекции, несмотря на проведение ВААРТ, наблюдалась у 15 % больных, прекративших прием психоактивных веществ и у 20% больных, продолжающих потребление наркотиков.
Таким образом, у больных с ВИЧ-инфекцией лечение хронических вирусных гепатитов целесообразно начинать в ранние стадии болезни с учетом биохимико-морфологического состояния печени.