Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008

Вид материала

Диплом

Содержание Клинико-эпидемиологические и общепатологические аспекты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза Ариэль Б.М., Блюм Н.

Подобный материал:

• Учебник под редакцией, 9200.03kb.
• Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006, 5907.56kb.
• Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
• Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
• Оао «Сильвинит» "ахиллес" соль древнего пермского моря пермь Соликамск. 2001 ббк. 65., 502.69kb.
• Удк 37 ббк 74. 05, 475.58kb.
• М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
• Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
• Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
• Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.

Клинико-эпидемиологические и общепатологические аспекты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза

Ариэль Б.М., Блюм Н.М, Шацилло О.И.

ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии»

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза – одно из многих биологических свойств этих микроорганизмов, досконально изученных в последние годы. Есть четкие представления о генетике лекарственной устойчивости, - ее возникновении в микробной популяции, пределах стабильности, распределении лекарственно устойчивых штаммов в окружающей среде и т.п. Все это, в сущности, сугубо микробиологические аспекты проблемы лекарственной устойчивости. Ее можно рассматривать, как это сделано ниже, и в ином – клинико-эпидемиологическом и общепатологическом смысле. В этом случае приобретает первостепенный интерес не лекарственная устойчивость как таковая, а то, как она преломляется в том или ином эпидемическом процессе, каким образом реагирует вся популяция людей и животных, чувствительных к туберкулезу, на появление лекарственно устойчивых штаммов и на их широкое распространение на нашей планете.

Исследование хирургического туберкулеза легких и других органов наряду с аутопсийными наблюдениями последних лет свидетельствуют о том, что на фоне своеобразной пандемии туберкулеза, так отличающей настоящий момент эволюции туберкулеза от его недавнего «благополучного» прошлого (70-80-е годы прошлого столетия), широкое распространение лекарственно устойчивых штаммов происходит на фоне нового соотношения клинико-анатомических форм туберкулеза. Его нередко рассматривают в качестве патоморфоза туберкулеза, хотя и без достаточных оснований. Формально речь идет об увеличении относительного числа тяжелых быстро прогрессирующих и генерализованных форм туберкулеза у взрослых людей, влекущем за собой развитие серьезных осложнений, прежде всего туберкулезных менингитов, и высокую летальность.

Клинико-эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что в ряде случаев эффективность антибактериальной терапии сохраняется даже у тех больных, которые упорно выделяют лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза. В общепатологическом плане это именно та ситуация, которая вскрывает всю относительность специфичности. Так, специфичность антитоксических и бактерицидных сывороток обусловлена не только их способностью нейтрализовать токсины или вызывать гибель самих возбудителей инфекции. Речь идет о свойствах макроорганизма и о характере тех процессов, которые определяют форму болезни. Специфический агент только инициирует процесс. Его дальнейшее развитие подчиняется другим условиям, устранить которые специфические сыворотки уже не в состоянии (Сперанский А.Д., 1946). Очевидно, все выше сказанное можно повторить mutatis mutandis, имея в виду не сыворотки, а противотуберкулезные лекарственные препараты. Преувеличенное внимание к возбудителям в духе «микробиологического фетишизма» (Л.В.Громашевский), пусть даже это лекарственно устойчивые формы микобактерий туберкулеза, в этом вопросе, как и во многих других, должно уступить место трезвой, теоретически безупречной и логически непротиворечивой общепатологической точке зрения, согласно которой характер действия того или иного вещества зависит не только от его специфических свойств, количества или способа введения в организм. В каждом случае надлежит учитывать все условия присоединения или неприсоединения взятого вещества, а также постоянно колеблющиеся взаимоотношения отдельных частей реагирующего субстрата.

Темп развития туберкулеза, вызванного лекарственно устойчивыми микобактериями, и его клинико-морфологические особенности в том отношении, что наряду с поражением легких, паренхиматозных органов, костей, оболочек головного мозга и др. в патологический процесс вовлекаются лимфоузлы, свидетельствует о том, что при распространении лекарственно устойчивых штаммов изменился тип специфических туберкулезных поражений. Большое значение приобрел первичный туберкулез легких взрослых, а вместе с ним и своеобразный тип иммунного ответа с преобладанием аллергических реакций, имеющих вполне определенную и ярко очерченную морфологическую картину. В воспалительном процессе становятся все более выраженными экссудативные реакции, лишенные специфичности, в то время как собственно специфические гранулематозные изменения оттесняются на задний план.

Морфологические изменения при первичном и вторичном туберкулезе имеют внешнее сходство, но различную сущность. Положительный терапевтический эффект обнаруживается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, который представляет собой одну из форм вторичного туберкулеза с более или менее развитым клеточным иммунитетом, и при других формах вторичного туберкулеза. Характер специфических и параспецифических реакций при первичном туберкулезе свидетельствует о наличии сенсибилизации, как специфического, так и неспецифического типа. Эта особенность реактивности макроорганизма недоучитывается в настоящее время, когда проблемы лекарственной устойчивости микобактерий обсуждаются в клинико-эпидемиологическом контексте. А между тем вполне уместно напомнить слова М.А.Скворцова (1960) о том, что «многие болезни совсем перестали бы существовать, а может быть в еще в более значительной части исчезли бы многие тяжелые и опасные для жизни формы, если бы мы научились «владеть сенсибилизацией», то есть если бы мы всегда могли определить ее существование, установить ее природу и степень и регулировать ее силу по своему желанию». Наш опыт совместной работы с клиницистами, добившимися серьезных успехов в лечении туберкулеза, вызванного лекарственно устойчивыми микобактериями, показывает, что эти успехи обусловлены в первую очередь «владением сенсибилизацией».