Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008
| Вид материала | Диплом |
- Учебник под редакцией, 9200.03kb.
- Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006, 5907.56kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- Оао «Сильвинит» "ахиллес" соль древнего пермского моря пермь Соликамск. 2001 ббк. 65., 502.69kb.
- Удк 37 ббк 74. 05, 475.58kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
Мікробіологічні аспекти антибіотикотерапії нозокоміальних інфекцій
Ткачик И.П., Попова О.Ф., Майстренко О.І.
ДУ «Інститут нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України», м. Київ
Нозокоміальні інфекції (синонім – госпітальні від лат. nosocomium – лікарня) становлять серйозну медико-економічну проблему, пов'язану із збільшенням післяопераційних ускладнень і летальності, подовженими термінами госпіталізації та подорожчанням кошторису лікування. В європейських країнах частота інфікування становить від 5 до 17% і залежить від профілю стаціонару (Acar J.E., 1997). В епідемічному контексті нозокоміальні інфекції характеризуються значною контагіозністю внаслідок активації контактно-побутового механізму передачі збудників, що створює постійну загрозу зараження госпіталізованих пацієнтів. Чинниками (факторами) передачі інфекції є руки (кисть, зап'ястя), медичне та реанімаційне обладнання (апарати штучного дихання, аспіратори, судинні та уретральні катетери), предмети догляду.
Переважаюча більшість патогенів етіологічно пов'язана із природною мікрофлорою людини, насамперед умовно-патогенними бактеріями широкого спектру, насамперед здатних до формування антибіотикорезистентних госпітальних штамів. За сучасними даними, найбільш "проблемними" є грамнегативні бактерії - Enterobacterіaceae (Кlebsіella, Enterobacter, Е.colі), Pseudomonas aerugіnosa, Acіnetobacter spp. (А. baumannіі) та грампозитивні - метицилінрезистентныe штами Staphylococcus (S. epіdermіdіs, S. аureus) та Enterococcus spp., особливо природно стійкий до антибіотиків E.faecіum (Bergogne-Beresіn E., 1995). Саме зростання стійкості до антимікробних препаратів бактеріальних збудників є однією із головних причин неефективності чинних схем емпіричної антибіотикотерапії нозокоміальних інфекцій. Тому насьогодні важливою умовою оптимізації антибіотикотерапії є проведення мікробіологічних досліджень як пріоритетного методу діагностики нозокоміальных запальних ускладнень, оскільки дозволяє встановити точний етіологічний діагноз, визначити оптимальну етіотропну (цілеспрямовану) тактику або зкорегувати за результатом антибіотикограми стартовий емпіричний режим та забезпечити динамічний контроль ефективності лікування (за критеріями: ерадикація/персистенція збудника, суперінфекція нозокоміальними штамами).
Обґрунтовування ефективного стартового режиму емпіричної антибіотикотерапії важких форм нозокоміальних інфекцій можливо здійснити лише на підставі об'єктивних даних – визначення локальної етіологічної структури і прогнозованого рівня антибіотикорезистентності приоритетних нозокоміальних патогенів, отриманих за результатами мікробіологічного моніторингу.
За ретроспективним аналізом результатів мікробіологічного моніторингу у хворих клінік Інституту нейрохірургії АМН України виявлено динаміку змін збудників нозокоміальних інфекцій. Спостерігали заміну домінуючих в 1994-98 рр. грамнегативних патогенів ― Enterobacteriaceae, А. baumannіі, P.aeruginosa (53-57,0%) на грампозитивні ― Staphylococcus spp. та Enterococcus spp. (55%) в 2007 р. (частота яких в 1994-98 рр. становила 43-46%). Так, частота клінічно вагомих ізолятів Enterobacteriaceae, переважно антибіотикорезистентних штамів, зменшилася з 23-18,5% в 1994-98 рр. до 7% ― в 2007 р., А. baumannіі
госпітального походження ― відповідно з 33,8% (1998 р.) до 16%.
На протязі терміну спостережень виявлено стабільну частоту виділення S.aureus ― 6,7-7% ― із клінічно вагомих біосубстратів хворих. В 2004 р. зафіксовано появу метицилінрезистентних штамів ― MRSА, які в 2007р. вже досягали 60% від загальної кількості ізолятів S.aureus. Частота виділення метицилінрезистентних штамів S.epidermidis (MRSE=100%) становила в 1994 р. 15,3, в 2007 р.―18%; збільшилася етіологічна роль Enterococcus spp. ― з 10,8% в 1998 р. до 22% в 2007 р. Інфекційні процеси кандидозної етіології, а саме Candida albicans, верифіковано в 5% клінічних спостережень.
Перебіг важких форм нозокоміальних інфекцій у пацієнтів в післяопераційному періоді вимагає проведення мікробіологічного моніторингу, який дозволяє об’єктивно оцінити ефективність антибіотикотерапії або своєчасно скорегувати лікувальну тактику у випадку суперінфекції госпітальними штамами.
З огляду на частоту метицилінрезистентних штамів S.aureus (>60%), S.epidermidis (100%) та збільшення етіологічної ролі Enterococcus spp. (22%) призначення цефалоспоринів ІІІ покоління рекомендовано лише за результатоми антибіотикограм, відмовившись від емпіричного використання.
Динаміка зміни етіологічної структури нозокоміальних інфекцій обумовлює необхідність корекції емпіричних схем антибіотикотерапії важких форм запальних процесів: цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон, цефтазидим) або карбапенеми (меропенем, іміпенем) + аміноглікозид (амікацин, нетроміцин) на комбінацію карбапенем (меропенем, іміпенем) + глікопептид (ванкоміцин) з подальшою заміною на цілеспрямовані препарати. У разі виникнення інфекційних ускладнень, асоційованих із грамнегативними збудниками Enterobacteriaceae, А. baumannіі та P. аerugіnosa (нозокоміальна пневмонія, довготривалі запальні процеси за наявності дренажних систем, пролежини), емпіричне призначення цефалоспоринів ІІІ покоління недоцільно, враховуючи рівень стійкості >83% (програма моніторингу антибіотикорезистентності WHONET-4).
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика острой дизентерии, вызванной антибиотикорезистентными штаммами
Тоиров М.К.1, Валиев А.Г.2, Маматкулов И.Х.2
Бухарский Государственный медицинский институт г. Бухара1, НИИ Эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний, г. Ташкент2
Цель исследования: Изучить распространенность антибиотикорезистентных штаммов шигелл в различ- ных регионах Республики Узбекистан и выявить клинические особенности бактериальной дизентерии, обус- ловленной полирезистентными штаммами шигелл Флекснера.
В связи с вышеизложенным нами проанализирована чувствительность шигелл к традиционно примен- яемым антибиотикам: левомицетину, тетрациклину, полимиксину, гентамицину, ампициллину и др. В течение 1999-2007 годов были изучены культуры шигелл Флекснера и Зонне, поступившие из бактериологических лабораторий областных ЦГСЭН республики. Изучена 851 культура шигелл Флекснера и 92 культуры шигелл Зонне, выделенные от больных бактериальной дизентерией из различных регионов Узбекистана. Кроме того, проанализированы чувствительность к антибиотикам 393 культуры шигелл Флекснера и 93 культуры шигелл Зонне, выделенные от больных бактериальной дизентерией, проживающих в Бухарской области.
Так, в 1999 г. 68.37% культуры Sh. flexneri и 54.54% Sh. sonnei оказались устойчивыми к трем и более традиционно применяемым антибиотикам и обладали полирезистентностью. В 2000 году эти показатели составили 71.22% и 54.54%, соответственно. В последующие годы полирезистентные шигеллы Sh. flexneri и Sh. sonnei достоверно увеличились. Так, в 2004 г. 81.39% культуры Sh. flexneri и 76.9% Sh. sonnei обладали полирезистентными свойствами к традиционно применяемым антибиотикам. В 2007 году резистентность шигелл Флекснера и Зонне к антибиотикам составили 87.2 и 85.5 % соответственно. Таким образом, начиная с 1999 г. полирезистентные штаммы шигелл Sh. flexneri и Sh. sonnei, выделенные от больных из различных регионов Узбекистана, закономерно увеличились. В дальнейших исследованиях нами изучен уровень полирезистентности шигелл, выделенных от больных в Бухарском вилояте. Так, в 1999 г. 60% культур Sh. flexneri и 50% культур Sh. sonnei, выделенные от больных в Бухарском вилояте обладали полирезистентностью к антибиотикам. В 2002 г. эти показатели составили 77.8 и 66.7%, соответственно. В 2004 г. 82.1% культур Sh. flexneri и 71.4% культур Sh. sonnei, выделенные от больных в Бухарском вилояте оказались устойчивыми антибиотикам. В 2007 году 81.4% Sh. flexneri и 80.9% Sh. sonnei были устойчивы к традиционно применяемым антибиотикам
В дальнейших наших исследованиях изучена сравнительная клиническая характеристика острой дизентерии Флекснера. Под наблюдением находились 210 больных в возрасте 16-55 лет с различными клиническими формами острой дизентерии Флекснера, подтвержденные бактериологическими и серологическими методами исследования. У 115 (54.76%) больных острой дизентерией Флекснера заболевание было обусловлено полирезистентными штаммами и они составили основную группу. У 95 (45.24%) больных заболевание было обусловлено шигеллами Флекснера, которые оказались чувствительными к традиционно применяемым антибиотикам. Они составили контрольную группу. Исследованием установлено среди больных основной группы чаще регистрировалась гастроэнтероколитическая форма (63.48%), чем колитическая форма (36.52%) острой дизентерии. Противоположно этому, у больных контрольной группы гастроэнтероколитическая форма острой дизентерии диагностирована в 35.79% случаях, а колитическая - у 64.21% больных. Необходимо отметить, что у больных острой дизентерией основной группы заболевание протекало в тяжелой (72.17%) и
среднетяжелой (27.83%) формах. Напротив, у больных контрольной группы чаще встречались легкие (33.68%) и среднетяжелые (56.84%) формы острой дизентерии. Тяжелое течение диагностировано только у 9,47 % больных.
Анализ клинических симптомов поражения желудочно-кишечного тракта показал ряд характерных признаков среди сравниваемых групп. Так, боли в животе регистрировались у 81.7% больных основной группы и у 52.6% контрольной группы. Тенезмы встречались в 59.1% случаях среди больных основной группы и в 23.1% случаях в контрольной группе, болезненность сигмовидной кишки регистрировалась в 93.9% случаев в основной группе больных, а в контрольной группе этот симптом находил место только в 47.3% случаях. Обложенность языка выявлена у 112 (97.4%) и у 77 (81.1%) больных, соответственно. Снижение аппетита констатировано у 111 (96.51%) и у 70 (73.68%) больных, соответственно.
У больных основной группы, вызванной полирезистентными к антибиотикам штаммами, лихорадочная реакция встречалась в 87.82% случаях, а у больных контрольной группы – в 52.6%. Слабость регистрировалась у 109 (94.8%) больных основной группы и у 78 (82.1%) контрольной группы.
Выводы:
1. За последние годы чувствительность шигелл к традиционно применяемым антибиотикам закономерно снижается. В то же время, отмечается нарастание полирезистентных шигелл Флекснера и Зонне в Республике Узбекистан. Нарастанию полирезистентных штаммов шигелл способствовало регулярное применение одних и тех же антибиотиков в клинической практике за последний 15-20 лет.
2. Острая дизентерия вызванная полирезистентными к антибиотикам штаммами протекает тяжелее, чем у больных с острой дизентерией вызванной чувствительными к традиционно применяемым антибиотикам штаммами.