Geum.ru

Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007 року Під загальною редакцією проф. Малого В. П., проф. Кратенко І. С. Харків 2007

Вид материалаДиплом

Содержание


ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Мирошниченко В.П.
Подобный материал:
1   ...   84   85   86   87   88   89   90   91   ...   150

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Мирошниченко В.П.

Запорожская медицинская академия последипломного образования


Поражение печеночных клеток с развитием ОПчН может осуществляться разными веществами. Однако принципиальное отличие поражения печени при вирусных гепатитах от других поражений печени, состоит в том, что при ОВГ масса печени значительно уменьшается. В среднем масса трупной печени составляет 1500 г, а при ОПчН - 400-900 г. Половина печеночной массы исчезает, а точнее растворяется в организме больного человека. Больше не известно ни одного заболевания, при котором имеются идентичные процессы.

Процесс растворения белковой структуры (протеолиз) происходит под действием протеолитических ферментов.

Чтобы осуществить растворение многокомпонентную белковую структуру печени необходимо иметь широкий диапазон протеолитических ферментов, способных разрушать основные структуры печени. Это система протеолитических ферментов поджелудочной железы - трипсин, химотрипсин, эластаза, коллагеназа, карбоксипептидаза. Ферменты поджелудочной железы постоянно поступают в кишечник, откуда происходит их частичное всасывание из кишечника через систему мезентериальных сосудов в портальную вену и затем в печень. Косвенным признаком присутствия панкреатических ферментов в печени является наличие трипсиновой, липолитической и амилолитической активности в общем кровотоке, куда они могут поступать через систему порто-кавальных анастомозов.

Выделение протеолитических ферментов в кишечник происходит постоянно соответственно и поступление их в систему воротной вены является также постоянным процессом. В то же время печень не разрушается под влиянием протеолитических ферментов поджелудочной железы, что обусловлено наличием в ней системы защиты от этих ферментов за счет присутствия ингибиторов протеолитических ферментов. Известно, что ингибиторы протеолиза активно вырабатываются в поджелудочной железе, слюнных железах, но наибольшее их количество (90%) синтезируется в печени. Такой большой процент синтеза ингибиторов протеолитических ферментов печенью не является случайным – это необходимость защитить себя от травмирующего действия протеолитических ферментов поджелудочной железы.

Известно большое количество ингибиторов протеолитических ферментов. Наиболее изучены ингибиторы протеолиза синтезируемые в печени - это ингибиторы 1-антитpипсин и 2-макpоглобулин. Первый ингибитор имеет новое название 1-ингибитоp пpотеаз (1-ИП). Переименование связано с установлением широкого ингибирующего действия этого ингибитора. По данным литературы он угнетает активность трипсина, химотрипсина, коллагеназы, калликреина, плазмина, ренина. Синтезируется в клетках печени и благодаря низкой молекулярной массе распространяется по сосудам и внесосудистым пространствам. За синтез этого ингибитора в печени отвечают 24 аллеля (аллель- участок гена), объединенных в так названную Pi-систему (Proteаsаe inhibitor). Среди населения наиболее распространён аллель РiММ (условно норма). Алели PiMS и PiMZ имеют сниженную способность к синтезу ингибитора (от 15 до 57% от нормы). Дефицит 1-ИП генетически обусловлен. (К.Н. Веремеенко, 1988).

Развитие ОПчН у больных ВГ может развиваться преимущественно у лиц, которые имели врожденный дефицит синтеза ингибиторов протеолиза. Этот дефицит в нормальных условиях не отражается на жизнедеятельности индивидуума (функции печени) за счет равенства ингибирующей (ИПА) активности над протеолитической (ПА). Но как только человек заболевает ВГ, это равновесие смещается в сторону повышения активности протеолитических ферментов, вызывающих массивное разрушение печеночной структуры.

В развитии патологических процессов в печени большую роль играет внутрипеченочный холестаз, при наличии которого активность протеолиза многократно возрастает

Исходя из вышеизложенного механизма тотального поражения печеночной ткани, в основе которого лежат процессы отека, холестаза и протеолиза гепатоцитов, основным направлением в лечении ОПчН является блокирование активности протеолиза и воспалительного процесса. Препаратами, которые способны одновременно блокировать воспалительную реакцию и процессы протеолиза, являются ингибиторы протеолитических ферментов. Из них наиболее широко известны: контрикал, тразилол, гордокс, пантипpин, цалол.

Все ингибиторы протеолитических ферментов имеют ограниченное лечебное действие (А.С. Сыновец с соавт., 1985). Эту особенность ингибиторов необходимо корректировать постоянным назначением препаратов, используя основной принцип - на непрерывный процесс протеолиза наложить непрерывный процесс его ингибирования. Назначение ингибиторов протеолиза 2-3 раза в день несет в себе заведомо отрицательный терапевтический эффект. Постоянство наличия ингибиторов протеолиза в организме достигается непрерывным внутривенным капельным введением препарата каждые 2 часа.

Необходимый терапевтический эффект при лечении эндогенной ОПчН ингибиторами протеолиза можно получить при наличии 3-х условий: раннее введение ингибиторов (прекома-2, кома 1), создание их постоянной и высокой концентрации, введение непосредственно в печень при сохраняющейся высокой активности АлТ.

Учитывая многогранное действие гормонов, среди которых имеет место противовоспалительное действие, направленное на устранение холестаза, назначение кортикостероидов принципиально обосновано. Начальная паpентеpальная доза ГКС составляет обычно 5-10 мг/кг по преднизолону. С целью предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначают ингибиторы протонной помпы и/или блокаторы Н?-рецепторов гистамина. С этой же целью целесообразно введение ГКС непосредственно в печень через портальную систему, значительно уменьшив дозу препарата.

Аппаратная детоксикационная терапия (плазмаферез, гемосорбция) имеет несомненный, но кратковременный лечебный эффект, так как не устраняет основные механизмы разрушения клеток, а только освобождает организм от разных токсических веществ, возникающих в результате нарушения обменных процессов и разрушения ткани печени.