Geum.ru

Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007 року Під загальною редакцією проф. Малого В. П., проф. Кратенко І. С. Харків 2007

Вид материалаДиплом

Содержание


Клинические и биохимические симптомы у больных с хроническими вирусными гепатитами на момент первичного установления диагноза
Донецкий медицинский университет им. М. Горького
Подобный материал:
1   ...   83   84   85   86   87   88   89   90   ...   150

КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА

Мирошниченко В.А., Зайцев И.А., Кириенко В.Т., Жидких В.Н., Баринова Н.Е.

Донецкий медицинский университет им. М. Горького


Вирусные гепатиты относятся к числу широко распространенных заболеваний. По приближенным оценкам, в мире около 500 млн. инфицированных гепатитами В и С, 1,8 млн. из них ежегодно погибает от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Единственным фактором, способным предотвратить прогрессию гепатита является лечение. Поскольку терапия особенно эффективна на ранних стадиях заболевания, своевременная диагностика гепатита является весьма актуальной проблемой. У большинства больных в начале заболевания симптомы поражения печени отсутствуют, поэтому, в большинстве случаев, выявить хронический вирусный гепатит можно только с помощью целенаправленного скрининга. Поголовное обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов является идеальным, однако, крайне дорогостоящим и в большинстве случаев экономически неоправданным.

Целью настоящего исследования является поиск наиболее информативных физикальных, биохимических и сонографических критериев для скрининга пациентов многопрофильной больницы на маркеры вирусных гепатитов.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 134 больных с впервые установленным диагнозом хронического вирусного гепатита, которые были направлены на консультацию в Донецкий Гепатологический Центр. Диагноз хронического гепатита в последующем верифицирован персистенцией HBsAg в сыворотке больных вирусным гепатитом В (ХВГВ) и РНК вируса гепатита С - больных вирусным гепатитом С (ХВГС) в течение более чем 6 месяцев.

Всем больным проведено расширенное скрининговое обследование на маркеры ХВГ (HBsAg, anti-HВc Ig (M+G), anti-HCV Ig (M+G), РНК HCV) и определена активность АЛТ, АСТ и ГГТП. Части пациентов (92 человека) было проведено расширенное биохимическое исследование, включавшее кроме вышеперечисленных показателей щелочную фосфатазу, лактатдегидрогеназу, креатинин, глюкозу, мочевину, мочевую кислоту, общий билирубин, Na, K, Ca, триглицериды, холестерин, общий белок, альбумин, тиреотропный гормон, альфафетопротеин (АФП).

РНК ВГС определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); HBsAg, анти-HCV и анти-HBc – при помощи иммуноферментного анализа (ИФА).

Всем больным была проведена сонография органов брюшной полости.

Лабораторные показатели были сопоставлены с результатами клинического обследования, данными сонографии. Для анализа использовались такие статистические методики, как определение среднего, ошибки среднего, t-тест, ранговая корреляция Спирмена.

Результаты и их обсуждение: пациенты были европейцами; средний возраст 37,83±1,02 лет (колебания от 18 до 64 лет). Большую часть обследованных составили мужчины (66%). ХВГВ диагностирован у 7 (5,2%); ХВГС – у 125 (93,3%); микст гепатит (В+С) - у 2 пациентов (1,5%). Наиболее часто при объективном обследовании у больных выявлялось увеличение печени (33%), ее уплотнение (26%), а также желтушность склер (20%). При сонографии увеличение правой или левой доли печени было обнаружено у 72% больных. Для оценки соответствия размеров печени, полученных при пальпации и сонографии печени, был проведен корреляционный анализ, показавший сильную связь (r=0,7; р<0,0008) Это лишний раз доказывает, что физикальные методы исследования не утратили своей актуальности, а увеличение размеров печени, выявленное при сонографии этого органа, может рассматриваться как показание для скрининга.

А вот желтушность склер у большинства обследованных не отражает нарушений обмена билирубина, средний уровень которого в этой группе больных составил 17,8±2,48 µmol/l , и был повышен только у 17% пациентов. Таким образом, минимальная желтушность склер вряд ли может рассматриваться как критерий, определяющий необходимость скрининга на маркеры вирусных гепатитов.

Ощущение тяжести в правом подреберье - одна из наиболее частых жалоб больных хроническим гепатитом, скорее всего, является проявлением сопутствующего воспаления или дискинезии желчевыводящих путей: сонографические признаки патологии желчевыделительной системы выявлены нами более чем у 50% обследованных пациентов. В связи с этим, дискомфорт в правом подреберье в большинстве случаев не является признаком поражения печени и не может рассматриваться в качестве скринигового критерия.

Очевидно, что и слабость – другой частый субъективный признак гепатита, также не может быть основанием для скрининга на хронический вирусный гепатит, особенно среди больных, находящихся в многопрофильной клинической больнице по поводу других соматических заболеваний.

Уровень сывороточных трансаминаз был повышен почти у 80% больных и более чем у половины из них (65%) не превышал 3-х верхних границ значения показателя в норме (ВГН). Сопоставление биохимичсеких и физикальных показателей позволило выявить зависимость только между размерами печени и активностью АЛТ (коэффициент ранговой корреляции 0,7; p<0,002). Кроме того, активность АЛТ была достоверно выше у пациентов с пальпаторно уплотненной печенью (p<0,05). У мужчин достоверно выше была активность ГГТП (1,39 ± 0.27 против у 0,57 ± 0.08 - у женщин; p<0,05), что, вероятнее всего, связано с более распространенным употреблением ими алкоголя. У пациентов старшего возраста был выше уровень глюкозы (R=0,32, p<0,05), мочевины (R=0,23, p<0,05), холестерина (R=0,38, p<0,05), АФП (R=0,33, p<0,05), и ниже - альбумина (R=-0,42, p<0,05), что, по всей видимости связано с возрастно-зависимым увеличением числа больных, имеющим те или иные проявления метаболического синдрома, а также с большей частотой тяжелого фиброза и цирроза печени среди пациентов старшего возраста.

Таким образом, полученные нами данные позволяют утверждать, что при физикальном обследовании гепатит может быть заподозрен только у 52% больных. УЗИ печени позволяет выявить гепатит еще у 33% пациентов, не имеющих клинических симптомов заболевания. Данные показатели согласуются с литературными данными. Определение активности АЛТ может быть полезным в диагностике гепатита у 78% больных, не имеющих физикальных данных в пользу гепатита. 14% больных в нашем исследовании не имели каких-либо клинических, сонографических и биохимических признаков гепатита.

Для того, чтобы уточнить скрининговую значимость упомянутых критериев необходимо изучить их распространенность среди популяции лиц, не имеющих маркеров вирусного гепатита.