Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007 року Під загальною редакцією проф. Малого В. П., проф. Кратенко І. С. Харків 2007

Вид материала

Содержание

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ЛЯМБЛИОЗОМ – ОСНОВА РАЦИОНАЛЬНОГО И ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Бодня Е.И., Повгородняя О.И.
Корекція імунофізіологічних порушень у хворих з цирозом печінки та печінкової недостатності за допомогою гемопоетичних клітин-по
Бойко В.В., Клімова О.М., Тищенко О.М.

Подобный материал:

1 ... 19 20 21 22 23 24 25 26 ... 150

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ЛЯМБЛИОЗОМ – ОСНОВА РАЦИОНАЛЬНОГО И ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Бодня Е.И., Повгородняя О.И.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Проведено углубленное изучение клинических проявлений лямблиоза у 74 детей в возрасте от 11 месяцев до 16 лет. Из них 35,1% составляли дети первого года жизни, 21, 6% - дети дошкольного и 43,3% - школьного возраста. Наличие цист лямблий у всех обследованных детей подтверждено копроскопически.

При клинико-лабораторном обследовании большое внимание уделялось изучению анамнеза, жалоб больных, а такж объективному осмотру. Наряду с клиническим анализом крови исследовались биохимические показатели крови. Характеризующие состояние печени, поджелудочной железы. Проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепато-дуодено-панкреатической зоны (ГДПЗ) и эзофогастродуоденоскопия (ЭГДС). На соновании данных анамнеза и совокупности жалоб у большинства детей были выявлены диспептический, астено-вегетативный и болевой синдромы. При этом у 30,2% детей боли локализовались преимущественно в околопупочной зоне, а у 37,2% - носили диффузный характер. При объективном исследовании живот у всех детей был мягкий, доступный глубокой пальпации. Болезненность в околопупочной области отмечалась у 17,4% больных, боли в правом подреберье - в 16,5%, в левом - в 8,1%. Печень выступала на 1-2 см из-под реберной дуги у 16,2% детей.

На основании совокупности субъективных и объективных данных выделено три варианта клинического течения лямблиоза. К первому варианту (лямблиоз смешанной формы) были отнесены 33 больных, у которых абдоминальные боли, диспептические симптомы, астено-вегетативные и аллергические проявления сочетались с хроническим гастритом и гастродуоденитом, дисбактериозом кишечника, с реактивным или хроническим рецидивирующим панкреатитом, дисфункцией гепато-билиарной системы в виде реактивного гепатита, гепато-холецистита, дистонии желчного пузыря. Ко второму варианту (внекишечная форма лямблиоза) отнесены 23 больных, у которых клинически не было выявлено нарушений в органах ГДПЗ, а отмечались лишь астено-вегетативный и аллергический синдромы разной степени выраженности. Третью группу - латентная форма лямблиоза составляли 18 детей, у которых при копроскопическом исследовании обнаружены цисты лямблий, а в анамнезе и при клиническом облседовании не было выявлено как субъективных, так и объективных клинических симптомов.

Вместе с тем проведенное клинико-лабораторное и инструментальное обследование свидетельствовало о нарушении функций органов и систем во всех группах обследованных детей, в том числе и при латентно текущем лямблиозе. Так, клинический анализ крови показал увеличение СОЭ у 63,5% обследованных, лейкоцитоз - у 50%, эозинофилию - у 44,6%, снижение уровня гемоглобина - у 31,1% детей. При биохимическом анализе крови установлено повышение АСТ, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы во всех группах обследованных больных. Содержание иммуноглобулинов в крови также было изменено во всех группах. Особенно четко выступало снижение иммуноглобулина А и повышение иммуноглобулина Е, который, как известно, обусловливает развитие аллергических реакций. При УЗИ были обнаружены изменения в гепатобилиарной системе и поджелудочной железе, свидетедьствующие о функциональных и структурных изменениях разной степени выраженности как убольных со смешанной формой лямблиоза, так и при латентном его течении. У подавляющего большинства больных лямблиозом данные УЗИ свидетельствовали о вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы в виде реактивного гепатита (60%), перипортальных диффузных изменений печени (36%), дискинезии желчного пузыря по гипотоническому (35,7%) и гипертоническому (3,6%) типу. Закономерно и чаще, чем определялась клинически при УЗИ выявлялось поражение поджелудочной железы в виде реактивных изменений (60%) и структурных нарушений (39%). При ЭГДС у большинства больных (66,6%) выявлены поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в виде повержностного и эрозивного гастрита и гастродуоденита. Более, чем у 1/3 больных обнаружен дуоденогастральный рефлюкс. Сопоставление частоты и выраженности изменений в органах ГДПЗ с длительностью заболевания показали, что с возрастанием сроков болезни усиливаются функциональные патологические нарушения в этих органах. Для предупреждения развития изменений в органах и системах необходимо раннее выявление и лечение лямблиоза. В связи с этим для своевременного выявления лямблиозной инфекции необходимо проводить обследование всех детей с заболеваниями пищеварительной системы.

Полученные результаты обследования свидетельствуют о том, что изменения в органах желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, которые связаны между собой анатомически и функционально, при лямблиозной инфекции могут развиваться при отсутствии клинических проявлений. Этот факт указывает на необходимость комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования даже при латентно текущем лямблиозе, что позволит проводить своевременное противопаразитарное и патогенетическое лечение.

КОРЕКЦІЯ ІМУНОФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ З ЦИРОЗОМ ПЕЧІНКИ ТА ПЕЧІНКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ЗА ДОПОМОГОЮ ГЕМОПОЕТИЧНИХ КЛІТИН-ПОПЕРЕДНИКІВ ТА ФЕТАЛЬНИХ ГЕПАТОЦИТІВ

Бойко В.В., Клімова О.М., Тищенко О.М.

Інститут загальної та невідкладної хирургії АМНУ, м. Харків

Діагностика, прогноз перебігу хронічних і гострих захворювань гепатоцелюлярної системи і вибір тактики лікування належать до сучасних проблем медицини. Особливе місце займають такі патологічні процеси, як цироз печінки і печінкова недостатність із-за збільшення числа хворих з ускладненим перебігом та високим показником летальності. Дисфункція печінки і печінкова недостатність часто ускладнюють перебіг більшості невідкладних, в том числі і хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Цироз печінки має різну етіологію. Наявність мікстінфекції і вірусної персистенції важлива в розвитку даного захворювання. При гострій печінковій недостатності різного ступеню важкості можливі індивідуальні відмінності в механізмах ушкодження печінки. У деяких пацієнтів страждають репаративні і проліферативні процеси. У інших природний клітинний апоптозом починає переважати хаотичний некроз, з наступним розвитком локального и системного запалення. Не зважаючи на наявність нових знань про механізми розвитку печінкової недостатності при різних патологічних станах і на виявлення деяких предикторів прогнозу розвитку ускладнень при цирозному ураженні печінки, багато питань залишаються відкритими. Поряд з цим, в лікуванні захворювань гепато-целюлярної системи, досвід застосування екстракорпоральних методів детоксикації не дав бажаних результатів.

У всьому світі трансплантація печінки стає звичною для лікування захворювання печінки, в тому числі термінальної стадії. Розробляються методи, що дозволяють ефективно усувати печінкову недостатність, а в ряді випадків навіть уникнути її. Застосування фетальних гепатоцитів та гемопоетичних клітин–попередників (ГКП) можуть частково відновлювати синтетичну функцію печінки.

При прогресуючому цирозі паренхіматозної тканини на стадії часткового некрозу і при збереженні регенеративних можливостей гепатоцитів застосовують клітинну терапію. Використання гемопоетичних клітин-попередників із фетальної печінки людини, здатних до трандиференціровки, було запропоновано як альтернатива збереження життєздатності і активації репарації клітин печінки. Клітинна трансплантація кріоконсервованих клітин фетальної печінки вміщуючої гепатоцити і гемопоетичні клітини-попередники націлено на відновлення втраченої функції, активацію і регенерацію паренхіми і корекцію імунофізіологічних порушень.

У пацієнтів з цирозом печінки і печінкової недостатності застосовували по розробленій індивідуальній схемі фетальні гепатоцити і гемопоетичні клітини-попередники.

Розроблено діагностичний алгоритм диференціальної діагностики і прогнозу перебігу захворювання гепатоцелюлярної системи (Патент № 11461, пул. 15.12.2005. Бюл.№12, 2005). Алгоритм служить обґрунтуванням для застосування імунокорекції за допомогою фетальних клітин печінки і гемопоетичних клітин кордової крові. Оцінювали клітинну ланку імунітету шляхом визначення кількісної експресії рецепторів Т-лімфоцитів, визначення експресії рецепторів СD16 - натуральних кілерів та рецепторів CD162, що приймають участь в русі лейкоцитів на активованому ендотелії, визначення експресії молекул, що характеризують позитивну активацію лімфоцитів (щільність рецепторів HLA-DR) та негативну активацію лімфоцитів (наявність CD95). Проводили оцінку гуморальної ланки імунітету, що включає визначення вмісту імуноглобулінів А, М, G, рівня циркулюючих імунних комплексів, та їх розмірів, кількості В-лімфоцитів та оцінку неспецифічної реактивності, що включає оцінку окислювальної властивості фагоцитів, переварюючої властивості фагоцитів, кількості активних фагоцитів та фагоцитарного числа, активності компонентів комплементу. При оцінці неспецифічної резистентності додатково проводять визначення рівня субпопуляції нейтрофілів CD11а. Також оцінювали цитокіновий статус пацієнтів.

Застосування стовбурових клітин ФГГКП приводило до значної стимуляції адгезії і ендоцитозу фагоцитуючих гранулоцитарних нейтрофілів у хворих з цирозом печінки. Диференціровочні рецептори CD у хворих з цирозом печінки були змінені в сторону збільшення субпопуляції CD8+ Т-лімфоцитів і значного зниження CD4+ Т-хелперів. Після застосування ФГГКП спостерігали нормалізацію імунорегуляторного індексу і підвищення субпопуляції CD4+ Т-хелперів. У пацієнтів цієї групи виявили підвищення концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) — в середньому до 498,036,9 од Е, в той час коли константа, що характеризує молекулярну масу ЦІК була знижена. Трансфузія ФГГКП приводила до зниженню концентрації ЦІК до 173,9  29,1 од. Е., а константа у більшості пацієнтів була в діапазоні нормальних значень, що свідчило про зниження патогенності ЦІК. Ефект зниження концентрації ЦІК при застосуванні ФГГКП були нижче — концентрація ЦІК після трансфузії знижувалася в середньому до 250 од. Е. Застосування ФГГКП у хворих з цирозом печінки приводило до нормалізації рівня IgA та IgM. Спостерігалося характерне для автоімунних процесів підвищення вмісту цитотоксичних автоантитіл і органоспецифічних антитіл до тканини печінки. Пригнічення функціональної активності фагоцитарної системи на фоні стійкого підвищення продукції ІЛ-8 може свідчити про хронізацію запального процесу.

У хворих з печінковою недостатністю диференціровочні маркери CD11a, CD16, CD19, CD162 були знижені на тлі нормального рівня ІЛ-2. Підвищення цих маркерів на 10-у добу захворювання є свідоцтвом сприятливого ісходу. Подальше пригнічення CD11a, CD95, CD162, HLA-DR і значне підвищення CD16 на тлі значного зниження ІЛ-4 у хворих з печінковою недостатністю може свідчити про загрозу летального ісходу.

Найбільш прогностично значущими є сироваточні концентрації ІЛ-2, ІЛ-4 і ІЛ-8. Ці показники дають можливість судити про тяжкість перебігу і можливий ісход захворювання. У хворих з печінковою недостатністю спостерігали підвищення секреції прозапального цитокіну ІЛ-6 та протизапального цитокіну ІЛ-4. Зміна концентрації цитокінів, поряд з оцінкою диференціровочних маркерів CD може дозволити оцінити тяжкість перебігу захворювання, зробити прогноз та визначити тактику комплексного лікування пацієнтів, з використанням імунотропних препаратів, що впливають на фагоцитоз, і використання цитокінової терапії.

Використання цитокінової терапії доцільно при зниженні сироваточної концентрації ІЛ-2 та ІЛ-4 нижче 40 пкг/мл. Пацієнтам у яких сироваточна концентрація вище 400 кпг/мл навпаки показана імуносупресивна терапія.

У хворих з патологією гепатоцелюлярної системи ведуча роль в патогенезі захворювання належить гуморальній і медіаторній дисрегуляції, внаслідок якої може відбуватися портальне перевантаження і накопичення рідини в черевній порожнині в результаті порушення регуляторної функції гормонів і медіаторів. Після застосування ФГГКП спостерігали поліпшенням клінічного стану та зменшення об’єму осцитичної рідини. Також відмічали покращення гематологічних, біохімічних показників та показників імунної відповіді.