Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007 року Під загальною редакцією проф. Малого В. П., проф. Кратенко І. С. Харків 2007

Вид материала

Содержание

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ В ПРАКТИКЕ ФТИЗИАТРА Тищенко М.С.
МОЛЕКУЛЯРНО-КЛЕТОЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С Туманский В.А., Шишкин М.А.

Подобный материал:

1 ... 129 130 131 132 133 134 135 136 ... 150

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ В ПРАКТИКЕ ФТИЗИАТРА

Тищенко М.С.

Карельская ассоциация врачей инфекционистов, г. Петрозаводск

Врач фтизиатр в своей практике у больных туберкулезом сталкивается со следующими заболеваниями печени: лекарственные поражения, алкогольные, вирусные, прочие. В последние годы туберкулостатическая терапия проводится одновременно несколькими препаратами. Ведущие специалисты считают, что не существует лекарственных средств, которые бы при определенных условиях не вызывали повреждения печени. По данным Комитета по безопасности медикаментов, в Великобритании и Франции лекарственные гепатиты составляют 10–15 % всех осложнений фармакотерапии. До сих пор отсутствуют четкие критерии клинико–лабораторной и морфологической диагностики лекарственных поражений печени, недостаточно выяснены вопросы их патогенеза, отсутствует единая классификация. При назначении медикаментов возможно прямое токсическое действие препарата на клетки печени, токсическое действие метаболитов лекарственных средств, иммуноаллергические поражения печени.

По литературным данным частота развития лекарственного гепатита при назначении изониазида, рифампицина и их комбинации составляет соответственно 1,2%, 0,3% и 8%. Выделяют следующие формы медикаментозной патологии печени: изолированное повышение уровня аминотрансфераз, гепатит, протекающий с желтухой, псевдохирургические формы гепатита, тяжелые формы гепатита, хронический гепатит. Существует несколько критериев, позволяющих уточнить диагноз и подтвердить лекарственный характер поражения печени: хронология возникновения осложнений; регресс клинической симптоматики после отмены лечения; рецидив осложнения после повторного введения препарата; отсутствие другой возможной этиологии; результаты лабораторно-инструментальных исследований.

Нами обследованы 86 пациентов туберкулезом находившихся на лечении в туберкулезном отделении и имевших изменения в биохимических тестах. Все больные получали туберкулостатическую терапию от 1 мес. до 1 года. Противотуберкулезная терапия проводилась по обычным схемам с использованием стрептомицина, этамбутола, рифампицина, фтивазида, ПАСК, пасомицина, назначавшихся в терапевтических дозах.

Плохая переносимость туберкулостатических препаратов наблюдалась у 64 (74,4%) больных и выражалась в виде высыпаний на коже, тошноты, снижения аппетита, незначительного или умеренного повышения уровня АлАТ и/или билирубина, в основном за счет прямой фракции. Туберкулостатические препараты I и II ряда дают, как правило, картину острого гепатита (подобный ВГ) с альтеративными изменениями гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией внутри долек и портальных трактов. Характерны активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов. У трети больных может наблюдаться поражение желчных ходов в виде катарального холангита, иногда — обтурирующего холангита с пролиферацией желчных ходов в портальных полях. У ряда больных выявляется жировой гепатоз. После отмены туберкулостатической терапии и назначения гепатопротекторов (эссециале, ЛИВ-52) в течение 1-3 недель как правило наступало улучшение биохимических тестов, 11 пациентам потребовалось назначение глюкозо-солевых растворов.

У 29 пациентов (33,7%) отмечалось в анамнезе злоупотребление алкоголем и, поэтому, не исключалось сочетанное (медикаментозное и алкогольное) поражение печени.

У 24 пациентов (27,9%) при обследовании были выявлены маркеры вирусных гепатитов. При дальнейшем клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании диагноз хронического вирусного гепатита С был верифицирован у 18 человек, у 4-х – хронический вирусный гепатит В, у 2-х – диагностирована HBV-пастинфекция.

Таким образом, у больных туберкулезом может наблюдаться токсические поражения печени медикаментозного и/или алкогольного генеза, а также хронические вирусные гепатиты В и С. Учитывая это всем пациентам с туберкулезом необходимо рекомендовать следующую программу обследования для исключения фоновой патологии печени и своевременного выявления побочных эффектов терапии:

- определение в сыворотке крови содержания общего белка, белковых фракций (альбуминов, α1–глобулинов, α2–глобулинов, γ–глобулинов);

- илирубина и его фракций;

- активности АлАТ, АсАТ, ЩФ;

- определение методом иммуноферментного анализа и/или ПЦР маркеров вирусных гепатитов и гепатотропных вирусов А, В, С, D, G;

- УЗИ органов брюшной полости.

МОЛЕКУЛЯРНО-КЛЕТОЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С

Туманский В.А., Шишкин М.А.

Запорожский государственный медицинский университет

Общеизвестно, что при хроническом вирусном гепатите С имеет место скрытое или малосимптомное развитие фиброза и цирроза печени, составляющего 40% случаев цирроза печени в Европе. Развитие цирроза печени традиционно связывали с активацией синтеза коллагена фибробластами; однако, в последние годы появились сообщения о важной роли в развитии цирроза у больных хроническим вирусным гепатитом перисинусоидальных звездчатых клеток Ито, которые в норме накапливают ретиноиды и синтезируют ограниченный спектр молекул межклеточного матрикса.

С целью выяснения роли перисинусоидальных клеток Ито, фибробластов портальных трактов и макрофагов Купфера в развитии фиброза печени проведено патоморфологическое, иммуногистохимическое и компьютерно-морфометрическое исследование трепанобиоптатов печени 140 больных в возрасте от 16 до 43 лет, страдавших хроническим вирусным гепатитом С, подтвержденным данными ПЦР и наличием в крови антивирусных антител (анти-HCV-Ig M, анти-HCV-Ig G). У 60 больных регистрировался нормальный уровень сывороточных аланиновых аминотрансфераз (АлАТ), у 60 пациентов имела место гиперферментемия с 5-6-кратным превышением выше нормы уровня АлАт, у 20 больных уровень АлАТ колебался от незначительно повышенного до нормы.

Степень активности и прогрессии хронического вирусного гепатита С в биоптатах печени больных оценивали по индексу гистологической активности (ИГА) Knodell R.G с соавт. Хронический вирусный гепатит С с минимальным ИГА выявлен у 24,2% пациентов, гепатит со слабо выраженным ИГА выявлен у 40% больных, гепатит с умеренным ИГА обнаружен у 23,5% лиц, гепатит с выраженным ИГА определен у 12,1% больных. Выраженность фиброза печени определяли с помощью трехцветной окраски по Массону и окраски по Ван-Гизон в градации METAVIR и Desmet V. с соавт. (1995) Активированные звездчатые перисинусоидальные клетки Ито определяли в парафиновых срезах трепанобиоптатов печени непрямым иммунопероксидазным методом с использованием антител к А-изоформе гладкомышечного актина (А-SMA), активированные клетки Купфера определяли с помощью моноклональных антител к CD-68-антигену (маркеру тканевых макрофагов) и системы визуализации DAKO EnVision. Площади, занимаемые в дольках печени активированными клетками Ито и клетками Купфера, определяли методом компьютерного анализа цифрового изображения с использованием системы VIDAS, площади лимфоцитарной инфильтрации и фиброза портальных трактов оценивали прямой компьютерной морфометрией в микроскопе Axioplan-2 с использованием пакета программ KS 200 (Kontron Elektronik, Германия).

Установлено, что при хроническом вирусном гепатите С имеет место ранняя активация звездчатых перисинусоидальных клеток Ито, новые поколения которых экспрессируют А-SMA, приобретают фиброгенный фенотип и становятся источником коллагенизации стенок внутридольковых синусоидов печени. Нарастание ИГА хронического вирусного гепатита С сопровождается увеличением площади, занимаемой активированными клетками Ито в дольках печени. Избыточную продукцию коллагена в печени больных хроническим вирусным гепатитом С осуществляют как активированные звездчатые перисинусоидальные клетки Ито так и активированные фибробласты портальных трактов, экспрессирующие А-изоформу гладкомышечного актина. Однако у больных со слабо выраженной и умеренной гистологической активностью хронического вирусного гепатита С статистически достоверной пропорциональной зависимости между наличием А-SMA-позитивных клеток Ито в дольках печени и наличием А-SMA-позитивных фибробластов в портальных трактах не установлено. По данным компьютерной морфометрии активация звездчатых клеток Ито и появление новых поколений клеток фиброгенного типа коррелирует с нарастанием фагоцитарной активации клеток Купфера и лимфоцитарной инфильтрации портальных трактов, а также с увеличением числа и площади иммуноклеточных «ступенчатых некрозов». Развитию тяжелого фиброза печени предшествует значительная гиперплазия активированных клеток Ито в перисинусоидальных пространствах печени. При этом главным источником коллагенизации стенок внутридольковых синусоидов становятся новые поколения клеток Ито фиброгенного фенотипа, основными продуцентами коллагена портальных трактов являются активированные фибробласты; развитие фиброза в зонах иммуноклеточных «ступенчатых некрозов» обусловлено кооперацией обоих типов клеток.

Проведенные исследования показали, что экспрессия А-изоформы гладкомышечного актина клетками Ито и фибробластами является ранним прогностическим маркером вероятности развития фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С с нормальным уровнем трансаминаз или с умеренной гиперферментемией.

Blog