Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний університет медичний інститут «актуальні питання теоретичної медицини»
| Вид материала | Документы |
- Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 3595.69kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
- Міністерство освіти І науки україни сумський державний університет медичний інститут, 738.24kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
- Ерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний, 950.39kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров`я україни сумський, 1131kb.
- Конспект лекцій Суми Сумський державний університет 2011 Міністерство освіти І науки,, 1592.04kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 784.64kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1042.47kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я, 5570.5kb.
ПРОБЛЕМИ ВИКЛАДАННЯ АНГЛОМОВНИМ СТУДЕНТАМ У МЕДИЧНИХ ВУЗАХ УКРАЇНИ
Голубнича В.М.
СумДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією і курсом мікробіології, вірусології та імунології
У складних умовах сьогодення в багатьох медичних ВУЗах України запроваджено викладання англійською мовою. З появою великої кількості студентів з країн Південно-Східної Азії та Африки перед учбовими закладами та викладачами, зокрема, постав ряд питань організаційного, методичного та науково-педагогічного характеру.
Окрім проблем, пов’язаних з культурними, релігійними та адаптаційними особливостями, перебування англомовних студентів у нашій країні поставило ряд інших, не менш важливих питань. Одне з них – низький рівень підготовки іноземних студентів до навчання у вищих навчальних закладах та нездатність засвоювати великі обсяги інформації. Іншою проблемою є те, що значна кількість студентів з країн Південно-Східної Азії погано володіють англійською мовою. Однак слід зазначити, що з сильними студентами також є складності. Дуже часто бажання отримати знання та сформуватись як спеціаліст у них замінюється на бажання отримати диплом з гарними оцінками будь-яким шляхом. Вивчення матеріалу базується на принципі - зазубрив, здав, забув, що не придатне для справжнього лікаря, який мусить творчо осмислювати будь-яку інформацію.
Недостатня мовна підготовка викладачів та запровадження Болонської системи сприяє тому, що навчання стає лише відповідями на тести, а спілкування між викладачем та студентами відсутнє. Ще один аспект методичного процесу - забезпечення учбовою літературою. Існує два нюанси даної проблеми: перший – неповна відповідність наших (порівняно з закордонними університетами) програм, другий – відсутність спеціальної учбової літератури англійською мовою. Підготовка власної літератури англійською мовою може вирішити дані питання, однак її написання вимагає значного фізичного та психологічного напруження від викладача і консультативного супроводу лінгвістів. На жаль, все перераховане стає проблемою кафедри або окремих викладачів.
Для вирішення усіх існуючих проблем необхідна підвищена увага з боку керівництва ВУЗів до викладання у англомовних студентів.
ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДУ ГІПЕРБАРИЧНОЇ ОКСИГЕНАЦІЇ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Есманова А.І.
Сумська обласна інфекційна клінічна лікарня ім. З.Й. Красовицького
На сьогоднішній день є актуальною проблема загострення клінічного перебігу цукрового діабету у хворих з тяжким перебігом інфекційних захворювань (грип, гострі кишкові інфекції, менінгіти, вірусні гепатити та ін.).
Порушення кисневого балансу різноманітної етіології відіграють важливу роль у патогенезі цукрового діабету: порушується киснетранспортна функція еритроцитів, зростає потреба клітин у кисні, порушується утилізація глюкози, що приводить до використання у якості енергетичного матеріалу ліпідів та амінокислот, які потребують більшої кількості О2 для їх повного окислення.
Протягом 2008-2010 р.р. у відділенні проліковано 6 хворих з декомпенсованим перебігом цукрового діабету на фоні інфекційної патології у віці 35-55 років. Курс баротерапії складав 10-12 сеансів у режимі 1,9-2,0 ата по 60 хвилин.
Застосування методу гіпербаричної оксигенації при цукровому діабеті дає можливість на 8-10 днів раніше вивести хворого з стану декомпенсації, ніж при традиційному лікуванні. При цьому нормалізація рівня глюкози в крові супроводжується не збільшенням дози введених цукрознижувальних препаратів, а їх зменшенням. Подовжується період ремісії у клінічному перебігу цукрового діабету, значно зменшуються прояви діабетичних ретино- та ангіопатій.
Зважаючи на вищезазначене, рекомендуємо використовувати метод гіпербаричної оксигенації у комплексному лікуванні хворих на цукровий діабет.
ЗАВІЗНИЙ ВИПАДОК ГОСТРОГО ОПІСТОРХОЗУ В СУМАХ
Зайченко Т.В.
Сумська обласна клінічна інфекційна лікарня ім. З.Й. Красовицького
Опісторхоз на Сумщині займає одне з провідних місць серед інших зооантропонозів. Частіше хвороба перебігає у вигляді хронічного ураження гепатобіліарної системи. Опісторхоз у вигляді гострої форми, як правило, має завізний характер. Останнє пов’язано з зараженням пацієнтів за межами України, зокрема в Російській Федерації (басейни рік Об, Іртиш). Основним фактором передавання є солона та в’ялена риба. Опісторхоз продовжує залишатися однією з серйозних проблем регіону в зв’зку з можливим розвитком холангіокарциноми.
У 2010 році в м. Суми зареєстровано випадок гострого опісторхозу з зараженням за межами України. Хворий Ш., 37 років, прибув з Російської Федерації (Сургут) 13.05.2010 року. Захворів 04.05.2010 року. Хвороба розпочалася гостро з підвищення температури тіла до 38-39 0С, головного болю, відчуття тяжкості в правому підребер’ї.
У подальшому температура зберігалася на фебрильному рівні, з’явилися болі в правому підребер’ї. З епіданамнезу стало відомо, що 15-16.04.2010 року вживав у їжу в’ялену рибу (язь) домашнього приготування. 13.05.2010 року після приїзду в Україну, на 7-й день хвороби звернувся до інфекційної лікарні, був госпіталізований (враховуючи скарги, епіданамнез) з діагнозом гострий опісторхоз. При огляді: стан середньої тяжкості, температура тіла 37,2 0С, блідість шкірних покривів, субіктеричність склер, збільшення печінки на 1,5-2 см нижче рівня реберної дуги та її болючість при пальпації, в легенях ослаблене везикулярне дихання в н/відділах легень справа. У клінічному аналізі крові – еозинофілія 10 %, дещо прискорена ШЗЕ. У біохімічному аналізі крові – підвищення рівня АсАТ, АлАТ, ЛДГ та ГГТ. У клінічному аналізі сечі помірна протеїн- та гематурія. Підвищення діастази сечі. УЗД – ознаки холециститу. Встановлено клінічний діагноз: гострий опісторхоз, середньої тяжкості. Призначено дезінтоксикаційну, гепатопротекторну, антибактеріальну(з урахуванням можливості бактеріального генезу холециститу) терапію. Температура зберігалася на фебрильному рівні. На 11-й день хвороби призначено специфічну терапію (більтрицид з розрахунку 40 мг/кг маси тіла пацієнта). При овоскопічному дослідженні 19.05.10 (на 12-й день хвороби) виявлені яйця Оp. felineus, 2 екземпляри в препараті. Проведено серологічне дослідження виявило підвищення сумарних антитіл до опісторхісів. На фоні терапії протягом 1 доби відбулася нормалізація температури тіла та загального самопочуття.
Через 4 місяці при контрольному овоскопічному обстеженні калу (5-кратно) та дуоденального вмісту яйця Оp. felineus не виявлялися. У клінічному та біохімічному аналізах крові патологічних змін не виявлено.
Таким чином, гострий опісторхоз у місцевого населення зустрічається частіше у вигляді завізних випадків з інших ендемічних по опісторхозу регіонів. У діагностиці важливе місце займає епіданамнез, підтверджений помірною чи високою еозинофілією у клінічному аналізі крові.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ В І С
Захлєбаєва В.В .
СумДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією і курсом мікробіології, вірусології та імунології
Все більшого поширення набувають хронічні вірусні гепатити, спричинені гепатотропними вірусами B,C,D,G. Крім хронічних гепатитів вірусної етіології є група аутоімунних і недиференційованих. Клінічна картина хронічних вірусних гепатитів залежить від збудника.
Метою дослідження було визначення клінічних особливостей хронічних вірусних гепатитів. Під спостереженням перебувало 238 хворих на ХВГ, з них 151 (66,2 %) чоловіків, 87 (33,8 %) жінок у віці від 26 до 40 років. 76 (31,9 %) склали хворі на ХГВ, 112 (47 %) – на ХГС, 21 (8,8 %) – мікст-гепатит В і С, у 29 (12,2 %) вірусна етіологія захворювання не підтверджена. Діагноз верифікований знаходженням у крові НВsAg, анти HBcor Ig G, анти HCV, PHK HCV, ДНК HBV методами ІФА та ПЛР.
69,2 % хворих на ХГВ скаржилися на астенізацію, 49,8 % - на болі і тяжкість у ділянці печінки; 42,8 % - на нудоту; 15,4 % - на свербіж шкіри; 17,1% - на зміну кольору сечі і 6,2 % - випорожнень. 78,6 % хворих цієї групи вказали на перенесену раніше маніфестну форму ВГВ. Клінічними проявами ХГВ була жовтяниця – у 51,8 % хворих, збільшення печінки у 94,1 % та селезінки – у 32,4 %. Гіпербілірубінемія досягала 64,38 ± 1,08 мкмоль / л з переважанням непрямої фракції (48,91 ± 1,2 мкмоль / л). Гіперферментемія була у всіх хворих, перевищуючи норму в 3 і більше разів (АлАТ 134,12 ± 0,78 ОД / л, АсАТ 148,03 ± 1,02 ОД / л; г ГТФ 76,68 ± 1,02 ОД / л – біохімічний аналізатор «Cobas – Emira»). Позапечінковими проявами ХГВ були хронічний холецистит у 9 (33,3 %) та панкреатит у 7 (24,1 %) хворих, поліартрит у 2 (6,8 %).
ХГС у 12 (54,5 %) осіб мав латентний перебіг без вираженої клінічної симптоматики з помірним підвищенням активності АлАТ. Переважно це були особи чоловічої статі у віці до 30 років, більшість з них ін’єкційні наркомани. Для маніфестної форми ХГС характерні ознаки астенії: 98,9 % хворих скаржилися на слабкість, швидку втомлюваність і зниження працездатності. У 7 % хворих були диспепсичні явища, у 2 % - болі в ділянці печінки. Об’єктивними проявами захворювання були: помірна жовтяниця у 13,1 % осіб, збільшена щільна печінка – у всіх хворих, збільшена селезінка – у 4,5 %. З позапечінкових уражень у 13,1 % пацієнтів відмічався суглобовий синдром, у 9 % - поліміозит, у 4,5 % - алергічний дерматит. У біохімічному аналізі крові виявлялось збільшення активності АлАТ (98,2 ± 1,07 ОД/л та г ГТФ 102,4 ± 2,08 ОД/л).
У хворих з мікст ХГВ і С клінічні прояви відповідали ХГВ.
Таким чином, проведений аналіз свідчить про головну роль вірусів в етіології ХГ. Клінічний перебіг захворювання залежить від виду збудника. Для ХГВ характерний перебіг хвороби з диспепсичними явищами, переважно з жовтяницею, гепатоспленомегалією, гіпербілірубінемією з переважанням непрямої фракції білірубіну. ХГС часто має латентний перебіг. При маніфестних формах ХГС виражена астенізація, жовтяниця найчастіше відсутня, характерне збільшення печінки, позапечінкові ураження, підвищення активності АлАТ і г ГТФ.
ГРИБИ РОДУ CANDIDA У ВАГІТНИХ ТА НОВОНАРОДЖЕНИХ
Івахнюк Т.В.
СумДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією і курсом мікробіології, вірусології та імунології
Актуальність проведених досліджень визначається недостатньою вивченістю ролі грибів роду Candida у патології новонароджених дітей, які до певного моменту є умовно-патогенними.
Метою нашого дослідження було визначення взаємозв’язку між інфікованістю матері Candida spp. та інфікованістю новонароджених дітей та визначити ступінь розповсюдження Candida spp. у помешканнях. Для досягнення мети використовувалися мікологічні та бактеріологічні методи вивчення мікрофлори піхви у вагітних жінок та випорожнень новонароджених.
Обстежено 56 вагітних жінок на наявність вагінального кандидозу та Candida-носійства, а також 56 новонароджених дітей: 1 група (n=30) – діти, народжені природнім шляхом від матерів Candida-носійсіїв; 2-га (n=26) - діти, народжені природнім шляхом від матерів з нормоценозом піхви. Обстеження проводили на 3-4-у та 10-15-у добу після народження.
Аналізуючи результати мікологічного дослідження, нами встановлено, що у 53,6 % жінок були Candida-носіями. При первинному та повторному обстеженні дітей 1-ї групи нами встановлено, що 16,7 % дітей у складі мікрофлори кишечника мали Candida spp. у кількості від 7 до 102КУО/г. Серед новонароджених дітей 2-ї групи безсимптомне носійство Candida spp. було відмічено у 7,7 % обстежених новонароджених.
Слід зауважити, що характер виділеної мікрофлори із випорожнень новонароджених відрізнявся у дітей 1-ї та 2-ї груп. При аналізі результатів повторного бактеріологічного аналізу нами встановлено, що у 13,3 % дітей 1-ї групи, в яких у складі мікрофлори кишечника були виявлені гриби роду Candida, загальна кількість Lactobacillus spp. знижувалася в 1,5 рази на відміну від дітей 2 групи, у яких кількість Lactobacillus spp на момент повторного обстеження, навпаки, збільшувалася на 25 – 50 %.
Культурально у 43,4 % жінок Candida-носіїв визначали C. albicans, у 20 % - C. tropicalis,у 13,3 % - С.kefyr, 13,3 % - C.krusei, 10 % - C.parapsilosis. У дітей 1-ї групи виділяли той же вид гриба, що і від їх матерів під час вагітності. Серед дітей 2-ї групи, які були носіями Candida spp., виявляли C. albicans та C.krusei. Звертає на себе увагу той факт, що такі ж види виявлялися у помешканні.
У результаті порівняння стану новонароджених було встановлено, що діти Candida-носії 1-ї групи мали статистично достовірно нижчу масу тіла у порівнянні з дітьми 2-ї групи.
Обсіменіння грибами роду Candida помешкань та Candida-носійство піхви у вагітних підвищує ризик розвитку кандидоза у дітей і потребує відповідних протиепідемічних заходів.
ЗАСТОСУВАННЯ ГЕПАСОЛУ-НЕО В ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ
Ільїна Н.І.
Сум ДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією і курсом мікробіології, вірусології та імунології
Внаслідок дії гепатотропних вірусів порушується молекулярна організація мембран гепатоцитів і функціонування мембранозв’язувальних ферментів. Одним із механізмів порушення структурно-функціональних властивостей біомембран є активація перекисного окислення ліпідів і виснаження антиоксидантних систем. Це призводить до порушення метаболічних процесів у печінці. Страждає і білковосинтетична функція печінки, що призводить до зміни амінокислотного складу крові.
З метою корекції цих порушень у патогенетичній терапії хронічних вірусних гепатитів в останні роки застосовується препарат гепасол-нео. Він містить оптимальний склад амінокислот: 59 % незамінних, 42 % - з розгалудженим ланцюгом і тільки 2 % - ароматичних, тому утилізація їх максимальна, без додаткової азотемії. Це особливо важливо, оскільки знижується детоксикаційна функція печінки.
Гепасол-нео був застосований 62 хворим на ХВГ у віці від 18 до 68 років, з них 88,4 % - пацієнти з ХГС, 7,7 % - з ХГВ, 3,9 % - з ЦП. У 94,2 % осіб була репликативна фаза інфекції – методом ПЛР виявлені РНК НСV і ДНК HBV. Активність АлАТ була підвищена у 89,6 % хворих, з них у 78,2 % - мінімально, у 21,8 % - помірно.
Гепасол-нео призначали по 250 мл внутрішньовенно щоденно протягом 8-10 днів.
Ефективність препарату оцінювали по суб’єктивним (зниження інтоксикації) та об’єктивним показникам. Після проведеного лікування у хворих зменшувалися слабкість, втомлюваність, підвищувалась активність, працездатність, зникала тяжкість у правому підребер’ї. У 32,7% хворих зменшилися розміри печінки. Активність АлАТ знизилася у 81,9 % пацієнтів, ГГТП – у 76,1 %, рівень загального білірубіну – у 61,7 %. Загальний білок у крові підвищився у 69,7 % хворих.
Таким чином, гепасол-нео сприяє нормалізації клініко-біохімічних показників у хворих на ХВГ.
АНТИГЕННИЙ ПЕЙЗАЖ ТА ДОНОРСЬКІ ВЛАСТИВОСТІ ЕНТЕРОПАТОГЕННОЇ КИШКОВОЇ ПАЛИЧКИ У НЕМОВЛЯТ, ХВОРИХ НА КИШКОВИЙ ЕШЕРИХІОЗ
Липовська В.В., Ступа М.С.
СумДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією і курсом мікробіології, вірусології та імунології
На сьогодення кишкові ешерихіози, які спричинені ентеропатогенною кишковою паличкою (ЕРЕС), займають одне з провідних місць у інфекційній патології. Епідемічна ситуація по захворюваності дітей у місті Суми залишається напруженою. Захворюваність характеризується високим та несталим рівнем, на який суттєво впливають соціально-економічні, екологічні та епідеміологічні фактори, тому актуальним залишається питання епідеміологічного моніторингу за збудниками кишкового ешерихіозу, який спричинений ЕРЕС, та прогнозування захворюваності на кишковий ешерихіоз на найближчий час і на віддалену перспективу.
Метою дослідження було вивчення антигенного пейзажу ЕРЕС серед немовлят міста Сум та донорських властивостей збудника у мікробіоценозі.
Нами були обстежені 46 немовлят, у яких була виділена ЕРЕС, яка спричинила розвиток кишкового ешерихіозу.
Матеріалом для дослідження були фекалії пацієнтів. Для виділення збудника та вивчення його антигенних властивостей ми застосували бактеріологічний метод дослідження. Донорську активність ЕРЕС за F-фактором вивчали за допомогою донорспецифічного бактеріофага MS2 та відповідної йому “еталонної” культури E. coli АВ-1157 (F+). У дослідженні був також застосований “еталонний” бактеріофаг ØII, який є специфічним до реципієнтних клітин, та відповідна йому “еталонна” культура E. coli АВ-1157 (F–). Фаготипування штамів ЕРЕС проводили за методом Фішера.
Серологічний пейзаж ЕРЕС був представлений 14 сероварами: О18ас:К77, О20аb:Н26, О26:Н1, О55:Н6, О86а:К61, О111аb:Н2, О114:К90, О119:Н6, О125:К70, О126:Н7, О127:К63, О128аb:К67, О142:К86:Н18 та О142:К86:Н38. Серед виділених сероварів переважали серовари О55:Н6 у 26,5 % пацієнтів, О111аb:Н2 - у 16,3 % та О126:Н7 у - 12,24 %, які склали у популяції 55,04 %.
Було також з’ясовано, що 9 сероварів ЕРЕС характеризувалися донорськими властивостями. Донорська активність за F-фактором була притаманна всім культурам сероварів О55:Н6, О111аb:Н2 та О126:Н7.
Враховуючи одночасно особливості антигенної структури Escherichia coli та її фаголізабельні властивості, можна прогнозувати, що в наступні роки можливо зросте число хворих на кишковий ешерихіоз, спричинений ЕРЕС, зумовлений саме сероварами О55:Н6, О111аb:Н2 та О126:Н7, оскільки вони склали у популяції більше 50 %, хоча ще й не набрали у популяції критичної маси.
АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕННЯ ДОСЛІДЖЕНЬ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ПОТРЕБИ В АНТИБІОТИКАХ НА ПЕРІОД НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
Олійник С.П.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, м. Львів
Постановка проблеми в загальному вигляді. Aналіз техногенно-екологічної обстановки в Західному регіоні України показує, що існує висока ймовірність виникнення на його території надзвичайних ситуацій (НС) природного і техногенного походження із значною кількістю постраждалого населення, для надання медичної допомоги і лікування якого виникне одномоментна потреба в значній кількості антибіотиків. Проте, методи визначення переліку і потреби в антибіотиках для лікування інфекційних хворих у період ліквідації наслідків НС відсутні як на регіональному, так і на загальнодержавному рівні.
Мета роботи. Розробка алгоритму проведення досліджень для визначення потреби в антибіотиках на період ліквідації наслідків НС медико-біологічного походження на регіональному рівні.
Методи дослідження. У процесі дослідження використовувалися: метод узагальнення, імітаційного моделювання і методи математичної статистики. Об´єктами досліджень були: Формулярний довідник з використання протимікробних та антигельмінтних засобів, затверджений Наказом МОЗ № 516 від 05.09.2008 р; база клінічних протоколів для лікування інфекційних захворювань, затверджених МОЗ України.
Результати дослідження. Нами розроблений алгоритм проведення досліджень для визначення потреби в антибіотиках на період ліквідації наслідків НС медико-біологічного походження на регіональному рівні, який включає в себе ряд послідовних етапів. До них належать: науково обґрунтований прогноз інфекційної захворюваності серед населення регіону, викликаної негативним впливом чинників НС у даному регіоні; визначення переліку антибіотиків і їх лікарських форм, необхідних для лікування інфекційних хворих; визначення потреби в антибіотиках, необхідних для лікування інфекційних хворих.
На першому етапі досліджень визначають перелік інфекційних хвороб, які можуть виникнути у даному регіоні шляхом аналізу наступних чинників: наявність природних осередків та вогнищ інфекційних захворювань і носіїв серед населення регіону; наявність умов для масового розмноження носіїв і переносників інфекційних захворювань та зберігання їх збудників у навколишньому середовищі; стан мережі закладів охорони здоров’я і рівень медичного обслуговування населення, що впливають на своєчасність та повноту проведення заходів з локалізації та ліквідації заносних вогнищ інфекційних хвороб; тривалість інкубаційного періоду і безсимптомного носійства, здатність збудників перебувати тривалий час у зовнішньому середовищі та інші клініко-епідеміологічні особливості кожної з хвороб.
На другому етапі визначають перелік антибіотиків і їх лікарських форм шляхом вивчення клінічних протоколів і схем лікування інфекційних хворих. Нами проведений аналіз бази клінічних протоколів для лікування інфекційних захворювань за 35 нозологічними формами і визначені 24 антибіотики, які належать до груп: пеніцилінів - 4, макролідів - 3, аміноглікозидів - 3, тетрациклінів -2, цефалоспоринів -5, карбопенемів -2, хлорамфеніколів -2, хінолонів -1, інших груп -2.
На третьому етапі визначають потребу у протимікробних лікарських засобах групи антибіотиків, необхідних для лікування інфекційних хворих у даному регіоні за формулою:
Rk = (
1jk + 2jk) - 3jk
;де: Rk - потреба регіону в антибіотиках k-ої номенклатури для лікування інфекційних хворих; R1jk - потреба в антибіотиках k-ої номенклатури для лікування стаціонарних інфекційних хворих j-го споживача; R2jk - потреба в антибіотиках k-ої номенклатури для лікування постраждалого населення j-го споживача; R3jk – фактична наявність антибіотиків k-ої номенклатури у j-го споживача.
Висновок. Розроблений нами алгоритм може бути використаний для визначення потреби в антибіотиках для надання медичної допомоги і лікування постраждалого населення в умовах ліквідації наслідків НС медико-біологічного походження.