Ерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
| Вид материала | Диплом |
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров`я україни сумський, 1131kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1042.47kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 784.64kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я, 5570.5kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 3595.69kb.
- Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 6359.55kb.
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
ФАКУЛЬТЕТ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ
УДК [616.33+616,342]-002,44(043,3)
Чанцев Віктор Анатолійович
КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОЇ ВИРАЗКИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
14.01.03 – хірургія
Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра
Науковий керівник:
кандидат медичних наук, доцент
Ситнік Олександр Леонідович
СУМИ – 2010
ЗМІСТ
Перелік умовних скорочень…………………………………………………………3
Вступ………………………………………………………………………………….4
Розділ 1. Огляд літератури
- Етіопатогенез виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ……………………………………………….………………………………...9
1.2. Клініка і діагностика перфоративної виразки ................………………..16
- . Лейкоцитарний індекс інтоксикації, його значення ……………………29
Розділ 2. Матеріали та методи дослідження
2.1. Загальна характеристика клінічного матеріалу …………………………35
2.2. Методи дослідження………………………………...…………………..…35
Розділ 3. Результати дослідження
3.1. Загальний аналіз хворих…………………………………………………...38
3.2. Аналіз клінічного перебігу перфоративної гастродуоденальної виразки в залежності від виду та поширеності перитоніту ..………………………….……41
3.3. Результати клінічних та додаткових методів дослідження ……………..50
3.4. Аналіз лейкоцитарного індексу інтоксикації в залежності від виду та поширеності перитоніту при перфоративній гастродуоденальній виразці …………………………………………………………………...……………….55
Розділ 4. Узагальнення результатів дослідження ..………...…………………….58
Висновки……………………………………………………………………………62
Практичні рекомендації……………………………………………………………63
Список використаних джерел……………………………………………………..64
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
- ПВ – перфоративна виразка
- ВХШД – виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
- ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації
- Нр – Heliсobacter pylori
- ДПК – дванадцятипала кишка
- УЗД – ультразвукова діагностика
- КУСМКЛ№5 – клінічна установа Сумська міська клінічна лікарня №5
- ЕОМ – електро-обчислювальна машина
- М – середнья арифметична
- m – середнья помилка
- t – критерій Стьюдента
- ВХ – виразкова хвороба
- АКТГ – адрено-кортико-тропний гормон
- АМФ та ГМФ – аденозін- та гуанін-монофосфат
- ЦНС – центральна нервова система
- СОШ – слизова оболонка шлунка
- СО – слизова оболонка
- LPS – ліпополісахарид зовнішньої мембрани Нр
- TNF-α – туморнекротизуючий фактор-α
- ІЛ-8 – інтерлейкіну-8
- HCl – соляна кислота
- ЕНІ – ендогенна інтоксикація
- ЕТС – ендогенних токсичних субстанцій
- І – інтоксикація
- к-ть – кількість
- ГП – гострий панкреатит
ВСТУП
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ
ВХ займає одне з провідних місць у структурі патології, належать до найпоширеніших захворювань, шлунково-кишкового тракту. Її діагностують майже у 10% населення Європи та у 15% населення Америки [72]. У США Кожен рік реєструють близько 350 тис. нових випадків. У Західній Європі на протязі життя хоча б один раз хворіють 10-15% чоловіків і 4-15% жінок [17]. У країнах Східної Європи, особливо в Росії, Україні, Білорусі та Молдові захворюваність на виразкову хворобу зростає [31]. В Україні на цю патологію страждає 3,5-12 % населення, причому 35- 47 % – працездатного віку. Захворюваність на виразку ДПК за 10 років зросла по Україні на 38,4 % (у 1990 р. – 108,2; у 1999 р. – 149,8 на 100 тис. населення) [12]. Відсоток життєво небезпечних ускладнень (перфорація виразки, виразковий стеноз, кровотеча) не зменшується, незважаючи на досягнення сучасної медичної науки, що зумовлює соціальне значення проблеми.
Перфорація є однією із найбільш небезпечеих та розповсюджених ускладнень виразкової хвороби. Серед невідкладних хірургічних захворювань органів черевної порожнини вона займає 4 місце після гострого апендицита, защемлених гриж і гострої кишкової непрохідності. Частота перфорації виразки складає 12,5 - 15 на 100 000 населення [15,76] і вона не зменшується, незважаючи на успіхи у консервативному лікуванні виразкової хвороби [14,82,88]. Серед хворих з проривною виразкою чоловіків 95 %. Перфорація може спостерігатися в будь-якому віці, навіть у немовлят [94]. Частіше зустрічається у віці 20 — 50 років (80 %), старше 60 — в 4,2 %. Летальність при проривній гастродуоденальній виразці лишається досить високою - 3 - 6% [7,13,84], а по даним деяких авторів сягає 10,8 - 30% [86,95,60].
У структурі ургентної хірургічної патології в КУСМКЛ№5 перфорація займає 3 місце після гострого апендицита і защемлиних гриж. (табл. 1.).
Таблиця 1
Ургентна оперативна активність та після операційна летальність КУСМКЛ№5
| | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 |
| ГКН | 47\- | 41\- | 33\1 | 37\1 | 39\2 | 29\1 | 39\- | 27\- | 38\- |
| Гострий апендицит | 682\- | 696\- | 633\- | 651\- | 612\- | 571\- | 472\- | 506\- | 487\- |
| Проривна виразка | 104\7 | 67\3 | 55\1 | 68\1 | 69\- | 40\- | 42\1 | 64\- | 59\4 |
| ШКК | 2\- | 1\- | 1\- | 1\- | - | - | - | 1\- | - |
| Защемлена кила | 95\1 | 95\- | 74\- | 88\- | 86\3 | 94\- | 92\- | 87\- | 95\- |
| Гострий холецистит | 75\4 | 51\1 | 76\2 | 64\- | 44\2 | 55\1 | 41\2 | 31\- | 37\- |
| Гострий панкреатит | 17\4 | 19\2 | 14\3 | 18\1 | 21\4 | 18\- | 22\5 | 17\5 | 18\5 |
| Травма внутрішніх органів | 42\3 | 51\5 | 45\2 | 34\- | 27\3 | 29\- | 27\4 | 27\2 | 21\2 |
Загальна тенденція залежності ургентної оперативної активності від року показана на рис. 1.
Аналізуючи рис. 1 бачимо, що кількість хворих на перфоративну виразку коливається із року в рік, але стабільно залишається досить високою.
Мета і задачі дослідження
Мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку ускладнену перитонітом шляхом оптимізації діагностичної тактики.
Завдання дослідження.
- Дослідити відповідність клінічного перебігу перфоративної гастродуоденальної виразки стадії та поширеності перитоніту.
- Визначити інформативність в порівнянні клінічного та інструментальнго методів діагностики перфорації виразки.
- Визначити інформативність УЗД у хворих на проривну виразку.
- Дослідити лейкоцитарний індекс інтоксикації у хворих на перфоративну виразку в залежності від характеру перитоніту.
Предмет дослідження.
Особливості клініки діагностики перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Залежність клініки перфоративної виразки від фази та поширеності перитоніту. Результати клінічних та додаткових методів дослідження у хворих з підозрою на перфорацію порожнистого органу.
Об’єкт дослідження. 111 хворих на проривну виразку шлунку та ДПК у КУСМКЛ№5 з 2005 по 2009 роки). Чоловіків було 97(87,39±3,17), жінок – 14(12,61±3,17) (9:1) у віці від 15 до 89 років.
Наукова новизна отриманих результатів.Деталізована клінічна симптоматика перфорації гастродуоденальної виразки і оптимізована її інструментальна діагностика.
Практичне значення дослідження.
Проаналізована ефективність методів діагностики перфорації виразки шлунку та ДПК, удосконалено її алгоритм.
Особистий внесок здобувача. Провів збір клінічного матеріалу в 5-й клінічній лікарні міста Суми; асистував при оперативних втручаннях у частини (12) хворих на проривну гастродуоденальну виразку у 5-й клінічній лікарні міста Суми; проаналізував результати дослідження на ЕОМ; узагальнив отримані результати; підготував до друку тези.
Апробація результатів. Результати роботи доповідалися на міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів Сумського державного університету “Сучасні досягнення внутрішньої медицини”, “Сучасні досягнення в хірургії”, ”Сучасні досягнення теоретичної та практичної ме6дицини”, присвяченій Дню науки в Україні та 60 – річчю Сумського державного університету, Суми 2008р., на міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Актуальні питання клінічної медицини”, “Актуальні проблеми діагностики та лікування хірургічних хвороб”, “Актуальні питання теоретичної медицини” , присвяченій Дню науки в Україні, Суми 2009р.
Публікації.
Результати магістерської роботи викладені у 2 наукових роботах.
1. Чанцев В. А. Клінічна картина перфоративної гастродуоденальної виразки / В. А. Чанцев // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів Сумського державного університету “ Хірургія 2 ”. – Видавництво СумДУ, 2008. – С. 40.
2. Чанцев В. А. Особливості клінічної картини перфоративної гастродуоденальної виразки в залежності від фази та поширеності перитоніту / В. А. Чанцев // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів Сумського державного університету “ Хірургія 2 ”. – Видавництво СумДУ, 2009. – С. 178.
Методи дослідження:
1. Загальноклінічне дослідження: збір анамнестичних даних, фізикальне обстеження.
2. Інструментальні та лабораторні дослідження.
3. Ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів з перфоративною виразкою.
4. Обробка статистичних даних шляхом обчислення середньої арифметичної (М), середньої помилки (m), достовірності відмінностей за критерієм (t) Стьюдента з використанням пакетів програм „Microsoft Excel 98” та „StatSoft Statistica 6.0”.
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1. Етіопатогенез.
Більше 170 років минуло з часу виділення виразкової хвороби в самостійну нозологічну форму, а суперечки про етіологію та патогенез цього захворювання не стихають і досі. Основними факторами патогенезу виразкової хвороби (ВХ) є кислотно-пептична агресія та інфекція Helicobacter pylori на фоні спадкової схильності, які взаємно посилюють свою патологічну дію, причому Helicobacter pylori (НР) підтримує хронічний перебіг захворювання, періодично створюючи загрозу рецидиву.
З часу описання Ж. Крювельє (J. Cruveilhier) симптоматики та патоморфологічних ознак виразкової хвороби (ВХ) десятки теорій по черзі змінювали одна одну, намагаючись пояснити походження ВХ з позицій локального патологічного процесу в слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) – судинна, травматична, запально-гастритична, ацидопептична та інші або порушення загальних регуляторних механізмів (неврогенна, нервово-трофічна, вегетативної «стигматизації», конституціонально-генетична, кортиковісцеральна та іншi). Однак і в середині ХХ століття один з найближчих учнів В.П. Образцова М.М. Губергріц, як і раніше, називав ВХ «таємничою незнайомкою». Через 20 років О.С. Радбіль сказав: «Ми трохи підійняли вуаль, але ще не зазирнули незнайомці в обличчя» [52].
Новий етап у розвитку вчення про ВХ розпочався у вісімдесятих роках минулого століття, коли австралійські дослідники B. Marshall та R. Warren виділили із слизової оболонки антрального відділу шлунка у хворих на хронічний гастрит, а потім і у хворих на ВХ спіралеподібні мікроорганізми, які назвали Campylobacter pylori (з 1994 р. – Helicobacter pylori), оскільки вони нагадували мікроби, які заселяють тонку кишку (Сampylobacter jejuni).
Рис. 2. Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori (Нр)— спіралеподібна грамнегативна бактерія, близько 3 мкм в довжину, діаметром близько 0,5 мкм. Вона має 4-6 джгутиків і здатна надзвичайно швидко рухатися навіть в густому слизу або агарі. Вона мікроаерофільна, тобто вимагає для свого розвитку наявність кисню, але в значно менших концентраціях, ніж в атмосфері. Бактерія містить гідрогеназу, яка може використовуватися для отримання енергії шляхом окиснення молекулярного водню, що виділяється іншими кишковими бактеріями. [93] Бактерія також виробляє оксидазу, каталазу і уреазу. (рис. 2.)
Hp має здатність формувати біоплівки, що сприяють несприйнятливості бактерії до антибіотикотерапії та захищають клітини бактерій від імунної відповіді хазяїна. [61] Припускають, що це збільшує її виживання в кислому й агресивному середовищі шлунку.
У несприятливих умовах, а також у «зрілих» або старих культурах. Hp має здатність перетворюватися з спіралевидної в круглу або кулясту Кокова форму. Це сприяє її виживанню і може бути важливим чинником в епідеміології та розповсюдженні бактерії. [62] Кокова форма бактерії не піддається культивуванню на штучних живильних середовищах (хоча може спонтанно виникати в міру «старіння» культур), але була виявлена у водних джерелах в США і інших країнах. Кокова форма бактерії також володіє здібністю до адгезії до клітин епітелію шлунка in vitro.
Дослідження австралійців зробили справжню революцію в гастроентерології. Численні експерименти, проведені потім у різних країнах світу, переконливо засвідчили: бактерія, Hp, трапляється у 100% хворих на хронічний гастрит і в більшості тих, хто потерпає від виразкових хвороб. Понад те, наявність Hp-інфекції у кілька разів збільшує ризик раку шлунка. До речі, 1994 року Міжнародне агентство з вивчення раку віднесло хелікобактерну інфекцію до канцерогенів I класу. [1,2,3,6,33,34]
Рис. 3. Молекулярная модель уреазы H. pylori
Дуже важливу роль у вірулентності бактерії і в її здатності виживати в кислому вмісті шлунку грає секреція бактерією уреази – ферменту (Рис. 3), що розщеплює сечовину з утворенням аміаку. Аміак нейтралізує соляну кислоту шлунку і забезпечує бактерії локальну підтримку комфортного для неї pH (близько 6-7).