Ерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
| Вид материала | Диплом |
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров`я україни сумський, 1131kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1042.47kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 784.64kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я, 5570.5kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 3595.69kb.
- Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 6359.55kb.
3.3. Результати клінічних та додаткових методів дослідження При проривній гастродуоденальній виразці оперативне втручання виконували у перші дві години з моменту госпіталізації. Але, на жаль, у деяких пацієнтів термін від госпіталізації до операції був затриманий (табл. 11). Таблиця 11. Причини затримки втручань у хворих на проривну виразку
Таким чином, основною причиною затримки строків втручання - у 6 (66,67%±16,67) хворих із 9 - були діагностичні помилки. Всього помилкові діагнози в стаціонарі були встановлені у 12 (7,0%) пацієнтів (табл. 12). Таблиця 12. Помилкові діагнози у хворих на проривну виразку
Основними причинами діагностичних помилок були особливості клінічної симптоматики перфорації виразки та невикористання додаткових методів обстеження для остаточного підтвердження або виключення прориву виразки. Найбільші діагностичні труднощі виникали, коли перфорація виразки нагадувала інші гострі захворювання органів черевної порожнини. Проведений аналіз клінічних симптомів прориву виразки дав підстави виділити наступні форми клінічної картини ускладнення. Холецистопанкреатитоподібна клініка прориву виразки відмічена у 9 (8,11%±2,60) пацієнта: болючість локалізувалась в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, спостерігались нестримне блювання (2), іррадіація болю під праву лопатку (2), опоясуючий характер болю (1), симптом Грекова – Ортнера був позитивним у 3, симптом Щоткіна - Блюмберга - лише у 2 хворих, які були терміново оперовані. Апендицитоподібна клінічна картина спостерігалась у 3 (2,70%±1,55) пацієнтів. Всі були чоловіками молодого віку - від 17 до 35 років. Біль був помірний, починався в епігастральній ділянці і зміщувався у праву здухвинну. Особливістю симптоматики були швидкий (через 6 - 9 годин) розвиток клініки місцевого деструктивного процесу у правій здухвинній ділянці (напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, сухість язика, гіпертермія до 38 - 39°С), а також збереження пальпаторної болючості у проекції цибулини ДПК. У всіх пацієнтів достовірний діагноз встановлено завдяки виявленню пневмоперитонеуму при рентгенологічному дослідженні. Планування обсягу інструментальних обстежень, спрямованих на підтвердження або виключення діагнозу проривної гастродуоденальної виразки, є логічним продовженням оцінки клінічної симптоматики. Інструментальне обстеження хворих ми починали з оглядової рентгенографії черевної порожнини хворого у вертикальному положенні на наявність пневмоперитонеуму. Також використовували пневмогастрографію (проба Хеннельта) - через зонд у шлунок нагнічувалося 1500 мл повітря з наступним рентгенологічним контролем. Пацієнтам з негативними результатами рентгенологічних досліджень виконували ультразвукове дослідження органів черевної порожнини або виконували фіброгастродуоденоскопію з інсуфляцією повітря у кратер виразки і наступним рентгенологічним контролем, лапароцентез, лапароскопію. Під час фіброгастродуоденоскопії крім ознак перфорації виразки (наявність проривного отвору, неможливість визначити дно виразки, воронкоподібний її кратер) також з'ясовували симптоми інших ускладнень виразкової хвороби - стенозу (деформація та звуження пілородуоденальної зони), кровотечі (домішок гематину у вмісті шлунку, наявність у кратері виразки згустку або тромбірованої судини), а також множинні виразки шлунку та ДПК. Порівняльна ефективність різних методів обстеження наведена в табл. 13. Таблиця 13. Ефективність інструментальних методів діагностики перфорації виразки
З таблиці видно, що фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря у шлунок і наступною рентгенографією черевної порожнини, лапароскопія та лапароцентез були високоінформативними методами діагностики перфорації виразки. Але доступність данної методики досі залишається на низькому рівні. На противагу частіше виконували ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (22 проти 5), завдяки якому виключали інші патології, та виявляли вільну рідину, що було показом до лапароцентезу, при проведенні якого у всіх пацієнтів знаходили мутний ексудат (шлунковий вміст). Проведення інструментальних обстежень для діагностики прориву виразки потребує додаткових витрат часу і може призвести до затримки невідкладної операції. Ми розділяємо справедливу думку, що місце хворого з проривною виразкою не на діагностичному, а на операційному столі. Тому для оптимізації діагностичного алгоритму ми провели аналіз клінічної картини та ефективності різних методів інструментального обстеження в залежності від форми перфорації виразки. В  ідомі різні форми перфорації виразки: в вільну черевну порожнину, прикрита та атипова. В залежності від форми прориву виразки хворі були розподілені наступним чином (рис. 6). Рис. 6. Клінічні форми перфорації виразки Як бачимо, у переважної більшості хворих виразка перфорувала у вільну черевну порожнину. Атипових перфорацій виразки не було. Прикриту перфорацію спостерігали лише при пілородуоденальній локалізації виразки. Розміри проривного отвору були різні – від 3 до 20 мм у діаметрі, перфорацію прикривали прядина великого сальника, печінка, жовчний міхур, фібрин, частки їжі. Клінічна картина прикритої перфоративної виразки у 12 (85,71%±9,71) із 14 пацієнтів нагадувала гострий холецистопанкреатит або гострий апендицит. Холецистопанкреатитоподібна форма прориву виразки у вільну черевну порожнину виявлена у 2 (3,3 ± 0,8%) пацієнтів і у 6 (21,1 ± 9,6%) хворих з прикритою перфорацією виразки (t = 1,8; р > 0,05). Апендицитоподібну клініку спостерігали лише при прикритій перфораціїї – у 2 (31,6 ± 11,0%) чоловік (t = 2,7; р < 0,05). Спонтанний пневмоперитонеум спостерігали частіше при перфорації у вільну черевну порожнину – у 54 (55,67±5,07%) пацієнтів із 97, ніж у хворих з прикритим проривом – у 2 (14,29 ± 9,71%) із 14 рентгенологічно обстежених чоловік (t = 2,1; р < 0,05). При прикритій перфорації виразки пробу Хеннельта виконали 2 хворим, але пневмоперитонеуму не виявили. Фіброгастродуоденоскопію з інсуфляцією повітря у кратер виразки виконано 2 пацієнтам з підозрою на прикритий прорив виразки, пневмоперитонеум виник у обох випадках. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом було ефективним у всіх (12) хворих з прикритою перфорацією виразки. Таким чином, у 6,5% хворих на проривну виразку шлунку та ДПК клінічна картина нагадувала інші гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. У 96,1% хворих виразка перфорувала в вільну черевну порожнину. Високоефективним методом діагностики у них є фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря у кратер виразки та наступною рентгенографією черевної порожнини або лапароцентез, а також ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом. Прикриту перфорацію виразки спостерігали у 3,5% пацієнтів. Оглядова рентгенографія черевної порожнини та методики, пов'язані з інсуфляцією повітря у кратер виразки з рентгенологічним дослідженням та лапароцентез не завжди були інформативними. При підозрі на прикриту проривну виразку вважали більш виправданим лапароскопічне обстеження. 3.4. Аналіз лейкоцитарного індексу інтоксикації в залежності від виду та поширеності перитоніту при перфоративній гастродуоденальній виразці Згідно літературним даними, перитоніт є найбільш частим ускладненням проривної виразки. Провідну роль в патогенезі перитоніту відіграє синдром ендогенної інтоксикації, об'єктивна оцінка якого є необхідною ланкою при виборі правильної лікувальної тактики. Для визначення інтоксикації та особливостей імунного стану у хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку ми вивчали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ). Розрахунок лейкоцитарного індексу інтоксикації. Розрахунок лейкоцитарного індексу інтоксикації призначений для визначення ступеня інтоксикації при гнійно – запальних захворюваннях будь-якої локалізації. ЛІІ має важливе значення як для контролю за лікуванням так і для прогнозу хвороби. Клінічне значення ЛІІ полягає у визначенні тяжкості гнійно - запального процесу, а також можливості застосування його як критерію, що допомагає поряд з клінічними і лабораторними дослідженнями, діагностувати прогресування процесу або розвиток гнійного ускладнення. Нами була обрана формула Островського, в якої в чисельнику знаходитися сума процентного вмісту клітин мієлоїдного ряду, а в знаменнику сума інших клітин білої крові. При розрахунку ЛІІ норма складає 1,6 ± 0,5. Пацієнти були розділені на 2 групи в залежності від виду та поширеності перитоніту. Перша група – пацієнти з хімічним перитонітом і з бактеріальним місцевим перитонітом (пацієнти, які поступили менше ніж через 3 години від початку захворювання). Друга група – пацієнти з дифузно-розлитим бактеріальним перитонітом. В обох групах ЛІІ вивчався при поступленні та виписці зі стаціонару (табл. 14). Таблиця 14. ЛІІ від виду та поширеності перитоніту.
При поступленні ЛІІ в першій групі склав 5,2 ± 0,3. Що достовірно (p<0,001, t=12,2) більше нормативних показників. А при виписці достовірно знижувався (p<0,001, t=4,6) до 3,0 ± 0,4. При поступленні ЛІІ в другій групі склав 6,7 ± 0,6. Що достовірно (p<0,001, t=8,6) більше нормативних показників. А при виписці достовірно знижувався (p<0,001, t=5,9) до 2,8 ± 0,3. При порівнянні першої та другої груп можно відмітити, що ЛІІ при дифузно-розлитому перитоніті достовірно (p<0,05, t=3,4) вищий, а відповідно і ступінь ендогенної інтоксикації ніж при хімічній фазі та місцевому перитоніті. ЛІІ відповідає тяжкості інтоксикації, яка в свою чергу відповідає виду та поширеності перитоніту. Таким чином, ЛІІ є найбільш простим, доступним і досить інформативним показником тяжкості інтоксикації, які використовуються в клінічній практиці. Використання індексу можливо для динамічного спостереження за ефективністю терапії і ранньої діагностики гнійно-септичних ускладнень. РОЗДІЛ 4 УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ: На підставі отриманих результатів розвиток перитоніту внаслідок перфорації гастродуоденальної виразки можна уявити наступним чином. Під час прориву виразки у черевну порожнину попадає вміст шлунку, який, по-перше, спричиняє хімічне подразнення очеревини, по-друге, більше ніж у половини хворих інфікований. Попадання у черевну порожнину значної кількості інфікованого вмісту шлунку (при великих розмірах проривного отвору, стенозі пілородуоденальної зони) вже у перші 6 годин призводить до розвитку дифузно-розлитого бактеріального перитоніту. Певне значення у розвитку перитоніту при перфораціїї вираки відіграє і транслокація мікрофлори у черевну порожнину із проосвіту кишкового тракту [88]. Після 6 годин з моменту прориву виразки у вільну черевну порожнину у перебігу перитоніту переважає бактеріальний компонент. Наявність макроскопічних змін очеревини, характерних для перитоніту, крім випадків прикритої перфорації виразки, свідчить про бактеріальне забруднення черевної порожнини. Симптоми подразнення очеревини виявляються в кожному випадку при данній патології в тій чи іншій мірі, вираженність та локалізація знаходяться в прямій залежності від поширеності та стадії процесу перитоніту. У пацієнтів з хімічним перитонітом і з бактеріальним місцевим перитонітом симптом Щоткіна-Блюмберга відмічався локалізовано у 86% і 100% відповідно, а по всьому животу лише у 9% пацієнтів 1 групи. У пацієнтів з дифузнм бактеріальним перитонітом локалізований – 16%, по всьму животу 76%, у пацієнтів з розлитим бактеріальним перитонітом – по свсьому животу – 91%, локалізований не відмічали взагалі. У пацієнтів 1 групи симптоми Раздольського та Воскресенського відмічали 23% і 23% випадків, 2 групи – не відмічались, у пацієнтів 3 групи – 67% та 29%, 4 групи - 62% і 41%. Локалізація болю прямопропорційно відповідає поширеності і стадії перитоніту. При хімічному та бактеріальному місцевому перитоніті біль частіше локалізується в епігастральній та правій здухвинній ділянці. У пацієнтів першої групи 73% та 18% відповідно – всього 91% пацієнтів з локалізованими болями. У пацієнтів другої – 25% та 75% відповідно – всього 100% пацієнтів з локалізованими болями. Натомість при дифузному бактеріальному перитоніті (3 група) збільшуеться кількість пацієнтів з поширеними болями по всьому животу (29%) і зменшується з локалізованими болями (71%). А при розлитому бактеріальному перитоніті значно превалюють пацієнти з поширеними болями по всьому животу (85%), і лише у 15% відмічалися локалізовані болі. Чим більш розповсюджений перитонеальний процес, тим сильніше виражені явища інтоксикації, що виявляються при субєктивному і обєктивному обстеженні. У пацієнтів 1 та 2 груп спостерігався середній ступінь тяжкості у 82% та 100% випадків відповідно, тяжкий – у 18% випадків у пацієнтів 1 групи, у пацієнтів 2 групи тяжкого ступеня не відмічалось. У пацієнтів 3 групи середній – 65%, тяжкий - 35%. 4 група 29%, 71%. Діагностика даної патології на ранній стадії перитоніту тим своєчасніша, чим бурхливіший початок та виразніший больовий синдром. У пацієнтів 1 та 2 групи раптовий початок та симптом Делафуа відмічались у 100% випадків. У пацієнтів 3 групи – раптовий початок 96%, симптом Делафуа 71%. У пацієнтів 4 групи - 88%, 24% відповідно. У переважної більшості хворих виразка перфорувала у вільну черевну порожнину. Атипових перфорацій виразки не було. Прикриту перфорацію спостерігали лише при пілородуоденальній локалізації виразки. Розміри проривного отвору були різні – від 3 до 20 мм у діаметрі, перфорацію прикривали прядина великого сальника, печінка, жовчний міхур, фібрин, частки їжі. Клінічна картина прикритої перфоративної виразки у 12 (85,71%±9,71) із 14 пацієнтів нагадувала гострий холецистопанкреатит або гострий апендицит. Холецистопанкреатитоподібна форма прориву виразки у вільну черевну порожнину виявлена у 2 (3,3 ± 0,8%) пацієнтів і у 6 (21,1 ± 9,6%) хворих з прикритою перфорацією виразки (t = 1,8; р > 0,05). Апендицитоподібну клініку спостерігали лише при прикритій перфораціїї – у 2 (31,6 ± 11,0%) чоловік (t = 2,7; р < 0,05). Спонтанний пневмоперитонеум спостерігали частіше при перфорації у вільну черевну порожнину – у 54 (55,67±5,07%) пацієнтів із 97, ніж у хворих з прикритим проривом – у 2 (14,29 ± 9,71%) із 14 рентгенологічно обстежених чоловік (t = 2,1; р < 0,05). При прикритій перфорації виразки пробу Хеннельта виконали 2 хворим, але пневмоперитонеуму не виявили. Фіброгастродуоденоскопію з інсуфляцією повітря у кратер виразки виконано 2 пацієнтам з підозрою на прикритий прорив виразки, пневмоперитонеум виник у обох випадках. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом було ефективним у всіх (12) хворих з прикритою перфорацією виразки. Таким чином, у 6,5% хворих на проривну виразку шлунку та ДПК клінічна картина нагадувала інші гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. У 96,1% хворих виразка перфорувала в вільну черевну порожнину. Високоефективним методом діагностики у них є фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря у кратер виразки та наступною рентгенографією черевної порожнини або лапароцентез, а також ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом. Прикриту перфорацію виразки спостерігали у 3,5% пацієнтів. Оглядова рентгенографія черевної порожнини та методики, пов'язані з інсуфляцією повітря у кратер виразки з рентгенологічним дослідженням та лапароцентез не завжди були інформативними. При підозрі на прикриту проривну виразку вважали більш виправданим лапароскопічне обстеження. При поступленні ЛІІ у пацієнтів з хімічним перитонітом і з бактеріальним місцевим перитонітом склав 5,2 ± 0,3. Що достовірно (p<0,001, t=12,2) більше нормативних показників. А при виписці достовірно знижувався (p<0,001, t=4,6) до 3,0 ± 0,4. При поступленні ЛІІ у пацієнти з дифузно-розлитим бактеріальним перитонітом склав 6,7 ± 0,6. Що достовірно (p<0,001, t=8,6) більше нормативних показників. А при виписці достовірно знижувався (p<0,001, t=5,9) до 2,8 ± 0,3. При порівнянні першої та другої груп можно відмітити, що ЛІІ при дифузно-розлитому перитоніті достовірно (p<0,05, t=3,4) вищий, а відповідно і ступінь ендогенної інтоксикації ніж при хімічній фазі та місцевому перитоніті. Імунна відповідь відповідає тяжкості інтоксикації, яка в свою чергу відповідає виду та поширеності перитоніту. Таким чином, ЛІІ є найбільш простим, доступним і досить інформативним показником тяжкості інтоксикації, які використовуються в клінічній практиці. Використання індексу можливо для динамічного спостереження за ефективністю терапії і ранньої діагностики гнійно-септичних ускладнень ВИСНОВКИ: 1. Симптоми подразнення очеревини виявляються в кожному випадку при данній патології в тій чи іншій мірі, вираженність та локалізація знаходяться в прямій залежності від поширеності та стадії процесу перитоніту. Локалізація болю прямопропорційно відповідає поширеності і стадії перитоніту. Чим більш розповсюджений перитонеальний процес, тим сильніше виражені явища інтоксикації, що виявляються при субєктивному і обєктивному обстеженні. Діагностика даної патології на ранній стадії перитоніту тим своєчасніша, чим бурхливіший початок та виразніший больовий синдром. 2. У 96,1% хворих виразка перфорувала в вільну черевну порожнину. Високоефективним методом діагностики у них є фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря у кратер виразки та наступною рентгенографією черевної порожнини або лапароцентез, а також ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з подальшим лапароцентезом. 3. Прикриту перфорацію виразки спостерігали у 3,5% пацієнтів. Оглядова рентгенографія черевної порожнини та методики, пов'язані з інсуфляцією повітря у кратер виразки з рентгенологічним дослідженням та лапароцентез не завжди були інформативними. При підозрі на прикриту проривну виразку вважали більш виправданим лапароскопічне обстеження. 4. Пацієнтам з негативними результатами рентгенологічних досліджень виконували ультразвукове дослідження органів черевної порожнини або виконували фіброгастродуоденоскопію з інсуфляцією повітря у кратер виразки і наступним рентгенологічним контролем, лапароцентез, лапароскопію. Фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря у шлунок і наступною рентгенографією черевної порожнини, лапароскопія та лапароцентез були високоінформативними методами діагностики перфорації виразки. Але доступність данної методики досі залишається на низькому рівні. На противагу частіше виконували ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (22 проти 5), завдяки якому виключали інші патології, та виявляли вільну рідину, що було показом до лапароцентезу, при проведенні якого у всіх пацієнтів знаходили мутний ексудат (шлунковий вміст). 5. ЛІІ відповідає тяжкості інтоксикації, яка в свою чергу відповідає виду та поширеності перитоніту. 6. Таким чином, ЛІІ є найбільш простим, доступним і досить інформативним показником тяжкості інтоксикації, які використовуються в клінічній практиці. Використання індексу можливо для динамічного спостереження за ефективністю терапії і ранньої діагностики гнійно-септичних ускладнень ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ: 1. У пацієнтів з перфоративною виразкою ретельно збирати скарги та анамнез захворювання з деталізацією; сумлінно проводити фізикальні методи дослідження, виявляючи максимальну кількість симптомів, які мають вирішальне значення у своєчасній діагностиці перфоративної гастродуоденальної виразки. 2. При неможливості виконати фіброгастродуоденоскопії з інсуфляцією повітря у кратер виразки і наступним рентгенологічним контролем виконувати ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з лапароцентезом. Зважаючі на їх високу доступність та інформативність. 3. ЛІІ є найбільш простим, доступним і досить інформативним показником тяжкості інтоксикації, які використовуються в клінічній практиці. Використовувати ЛІІ можливо для динамічного спостереження за ефективністю терапії і ранньої діагностики гнійно-септичних ускладнень. СПИСОК ВИКРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Аруин Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии /Л.И. Аруин // Экспериментальная и клиническая гастроентерология. – 2006. – №5. – С. 1-5. 2. Бабак О.Я. Стандартная антихеликобактерная терапия (Maastricht 2-2000 Consensus): насколько она актуальна сегодня? / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 2(22). – С. 4-6 3. Белоусов Ю.Б. Применение азитрокса (азитромицина) и гастрозола (омепразола) в составе эрадикационных схем при хеликобактерной инфекции / Ю.Б. Белоусов, А.Н. Грацианская , П.А. Татаринов, Е.А. Лукьянова // Фарматека. – 2006. – №12. – С. 10-16. 4. Белый И.С. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах / И.С. Белый, Р.Ш. Вахтангишвили // — Киев: Здоров'я. - 1984. — С. 159. 5. Богомолов Н.И. Резекция желудка в условиях перитонита при сочетании четырех осложнений язвенной болезни / Н.И. Богомолов // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. — 1997. — Т. 156. — № 2. — С. 115—116. 6. Вдовиченко В.І. Лікування виразкової хвороби / В.І. Вдовиченко // Київ, ІВЦ АЛКОН. – 2004. – С.- 85 . 7. Велигоцкий Н.Н. Результаты лечения перфоративных язв с атипичной клиникой / Н.Н. Велигоцкий, А.С. Трушин, В.А. Елоев // Общая и неотложная хирургия. – К.: Здоров'я. - 1991. – №21. – С. 101-104. 8. Верник С.Д. Применение ЛИИ для оценки эффективности лечения инфильтратов / С.Д. Верник // Хирургия. – 1972. — № 9. – С. 84-87. 9. Вилявин Г. Д. Резекция желудка и органосохраняющие операции при гастродуоденальных язвах / Г. Д. Вилявин, А. 3. Магомедов, А. Ф. Дибиров // Клин. хирургия. —1984. — № 10. — С. 50—52. 10. Волобуев Н.Н. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения ваготомии / Н.Н. Волобуев, Н.Т. Чемодуров // Хирургия. — 1992. —№ 6. — С. 38 — 40. 11. Витебский Я.Д. Методика оперативного лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами / Я.Д. Витебский, В.А. Янков, П.К. Яромов // Клин. хирургия. —1982. —№ 8. — С. — 58-60. 12. Голубчиков М. В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення / М.В. Голубчиков // Сучасна гастроентерологія та гепатологія. – 2000. – № 1. – С. — 17-20. 13. Гузеев А.И. Пути снижения послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов живота в условиях городской больницы / А.И. Гузеев // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2000. – Т.159. -№3. – С. 21-24. 14. Жученко О.П. Прогностична динаміка основних невідкладних хірургічних захворювань за 13 років та її соціально-медична значущість / О.П. Жученко // Клінічна хірургія. – 2001. - № 1.- С. 48-49. 15. Иванов С.В., Подлужный В.И. Отдаленные результаты селективной проксимальной ваготомии при перфоративных пилородуоденальных язвах / С.В. Иванов, В.И. Подлужный //Хирургия. – 1995. - № 2. - С. 13-15. 16. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. — 1941. — № 1. — С. — 31-35. 17. Козлова А. В. Методы диагностики хеликобактериоза / А. В. Козлова, В. П. Новикова // Диалектика. — 2008. — С. 34 — 48 — 88. — ссылка скрыта 18. Конспект врача // Приложение к газете Медицинская газета. Москва. — 2005— №33. — С. — 18. 19. Кочнев О.С. Диагностика и лечение прободных гастродуоденальных язв / О.С. Кочнев, И.С. Тохчуков, В.А. Тихомиров // Хирургия. — 1983. —№ 10. — С. 61—65. 20. Краковский А.И. Селективная проксимальная ваготомия в лечении прободных пилородуоденальных язв / А.И. Краковский, С.И. Иванов // Томск. — 1997.— С.124. 21. Кузин М.И. Техника расширенной селективной проксимальной ваготомии / М.И. Кузин, Н.Г. Постолов , Н.М. Кузин // Хирургия. — 1980. —№ 2. — С. 3—9. 22. Курыгин Л.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / Л.А. Курыгин, С.И. Перегудов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. —1999. — Т. 158. — № 1. — С. 20—23. 23. Лупальцов В.И. Опыт лечения перфоративных гастродуоденальных язв / В.И. Лупальцов, Н.А. Гречишников, Б.Е. Гладких // Клин. хирургия. — 1987. — № 4. — С. 38—39. 24. Луценко С.М. Клиническая характеристика и хирургическое лечение больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки / С.М. Луценко // Клин. хирургия. —1989. —№ 4. — С. 12-14. 25. Медицинская лабораторная диагностика / Программы и алгоритмы // СПб. Медика. — 2003. — С 531. 26. Милонов О.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.В. Милонов, К.Д. Тоскин , В.В. Жебровский // М.: Медицина. —1990.— С. — 559. 27. Муравьев Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.А. Муравьев, Е.Ю. Волков // Клин хирургия. —1988. —№4. — С. —11-13. 28. Мурашев З.М. Изменение ЛИИ в пред- и послеоперационном периоде у больных холециститом / З.М. Мурашев // Сов. Мед. – 1975. — № 2. — С. — 112-116. 29. Островский В.К. ЛИИ при острых гнойных и воспалительных заболеваний лёгких / В.К. Островский, Ю.Н. Свитич // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1983. — т. 131. —№11 –С. — 21-24. 30. Панцырев Ю.М. Прогнозирование рецидива язвенной болезни после изолирований селективной проксимальной ваготомии / Ю.М. Панцырев, И.В. Бобкова, И.М. Гельфанд, А.В. Алексеевский //Вестник хирургии им. Грекова. – 1989. – Т. 143. — № 9. – С. 17-24. 31. Панцырев Ю.М. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах / Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг // М.: Медицина. —1979.—С. — 159. 32. Передерий В.Г. Язвенная болезнь или пептическая язва / Передерий В.Г. // К. Здоров'я. --1997. – С.—158. 33. Передерий В.Г. От Маастрихта 1 – 1996 до Маастрихта 3 – 2005: десятилетний путь революционных преобразований в лечении желудочно-кишечных заболеваний / В.Г. Передерий, С.М. Ткач, Б.Н. Марусанич // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – №6. – С. 4-8. 34. Передерий В.Г. Язвенная болезнь. Прошлое, настоящее, будущее / В.Г. Передерий, С.М. Ткач , С.В. Скопиченко // Київ. – 2003. – С. — 256. 35. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Петров В.П // Хирургия. - 2001. - № 7. - С. 13-16. 36. Поташов Л.В. Патофизиологическое обоснование ваготомии при перфоративных дуоденальных язвах / Л.В. Поташов, В.П. Морозов, Е.С. Дидзурабова // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. —1997. — Т. 156, № 1. — С. 17—19. 37. Прохоров А.М. Большая Советская Энциклопедия / А.М. Прохоров // Сов. Энциклопедия. Москва. — С. – 223. 38. Прохоров А.М. Большая Советская Энциклопедия / А.М. Прохоров // Сов. Энциклопедия. Москва. — С. – 417. 39. Рейс Б.А. Выделение токсического полипептида средней молекулярной массы при экспериментальном разлитом перитоните / Б.А. Рейс, Л.В. Полуэктов // Бюлл. Экспер. Биол. Мед. — 1983. — №7. - С. 53-55. 40. Сазонов А.М. Некоторые вопросы лечения острых осложнённых абсцессов лёгких / А.М. Сазонов, Ю.А. Муромский // Сов. Мед.—1979. — № 12. – С. — 11-15. 41. Сацукевич В.П. Хирургическое лечение «немых» язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией / В.П. Сацукевич, А.С. Шулика, А.А. Курышка // Вест. хирургии им. И. И. Грекова. —1987. —№ 6. — С.21. 42. Свінцицький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення / А.С. Свінцицький // Київ, ТОВ «ДЕГ ЛТД». – 2004. – С. —240. 43. Свинцицкий А.С. Патогенез язвенной болезни в свете современных представлений / А.С. Свинцицкий, Г.А. Соловьева // Сучасні інфекції. – 2000. – №1. – С. —1-7. 44. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика // М. — 2004. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. –С. —126. 45. Ситнік О. Л. Перфоративна виразка / О. Л. Ситнік // Дисертація – 1997. – Суми. – С. 28-38 46. Сухоруков В.П. О ЛИИ / В.П. Сухоруков // Клин. Хирургия. – 1982. -- № 1.- С. — 20-22. 47. Фадеенко Г.Д. Антихеликобактерная терапия: кому и как ее проводить? / Г.Д. Фадеенко // Терапия. – 2006. – № 5(5). – С. — 5-8. 48. Фатула Ю.М. Комплексне лікування перфоративних пілородуоденальних виразок з урахуванням гелікобактеріозу та стану кислотності шлунка / Ю.М. Фатула // Автореф. дис. канд. мед. наук. –Львів. — 2003. – С. — 18. 49. Фишзон-Рысс Ю.И. Гастродуоденальные язвы / Ю.И. Фишзон-Рысс, Е.С. Рысс // Л.: Медицина. —1978. —С. 43—56. 50. Фищенко А.Я. Клиническая хирургия / А.Я. Фищенко // Киев, Здоровье. – 1989 (9) С.68-69. 51. Харченко Н.В. Клиническая гастроэнтерология / Н.В. Харченко // Київ, Здоров’я. – 2000. – С. — 446. 52. Циммерман Я.С. «Этиология, патогенез и лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией: состояние проблемы и перспективы / Я.С. Циммерман // Клин. мед. – 2006. – №3. – С. 9-18. 53. Шалимов А.А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко // Киев: Здоров'я. — 1972.—С. — 355. 54. Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, В.Фсаенко // Киев: Здоров'я. — 1987.—С. — 566. 55. Щербинина М.Б. Язвенная болезнь: современный взгляд на вопросы патогенеза / М.Б. Щербинина // Діагностика та лікування. – 2005. – №2-3. – С. 26-34. 56. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии / С.С. Юдин // М.: Медицина. -- 1965.—С. 269. 57. Andrzejewska J., Lee S. K., Olbermann P., Lotzing N., Katzowitsch E., Linz B., Achtman M., Kado C. I., Suerbaum S., Josenhans C. ссылка скрыта // Journal of Bacteriology. — 2006. — V. 188. — № 16. — P.- 5865 — 5877. 58. Baldwin D. N., Shepherd B., Kraemer P., Hall M. K., Sycuro L. K., Pinto-Santini D. M., Salama N. R. ссылка скрыта // Infection and Immunity. — 2007. — V. 75. — № 2. — P. — 1005 — 1016. 59. Beswick E. J., Pinchuk I. V., Minch K., Suarez G., Sierra J. C., Yamaoka Y., Reyes V. E. ссылка скрыта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||