Ерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти

Вид материала

Диплом

Содержание У клініці перфоративної виразки виділяють три періоди: період шоку, уявного благополуччя й розлитого перитоніту.

Подобный материал:

• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров`я україни сумський, 1131kb.
• Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1042.47kb.
• Міністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 784.64kb.
• Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я, 5570.5kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
• Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
• Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 3595.69kb.
• Я україни міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни сумський державний, 6359.55kb.

У клініці перфоративної виразки виділяють три періоди: період шоку, уявного благополуччя й розлитого перитоніту.

Період шоку відповідає безпосередньо фазі перфорації виразки, коли в черевну порожнину через проривний отвір раптово виливається шлунково-кишковий вміст, викликаючи різке подразнення нервового апарату очеревини. При цьому виникає різкий біль у животі. Загальний стан хворих важкий, вони лежать нерухомо, бояться всяких рухів. Відзначається блідість шкірних покривів. Дихання часте, поверхневе, пульс нерідко сповільнений. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Живіт втягнутий, не бере участі в акті дихання, різко напружений і болючий. Часто визначається зникнення печінкової тупості. Характерні всі симптоми, описані вище. У цей період діагностика особливих ускладнень не викликає, тривалість періоду близько 3-6 годин.

II. Фаза «уявного благополуччя» (8—12 г), поліпшення. Саме у цій фазі особливо часті діагностичні помилки, із-за яких хворий пізно госпіталізується. Цю фазу абсолютно справедливо називають «зрадницькою».

Болі зменшилися, стали не такими різкими. Хворий як би приходить до тями, йому починає здаватися, що ще трохи - і «все налагодиться». Дихання вільне, глибше. Особа не виглядає блідою. Суб'єктивне поліпшення оманливе. Процес в черевній порожнині продовжується і поширюється, про що свідчать багато ознак. Через 5-6 год температура піднімається до 37,5-38 ° С.

Чим більше часу пройшло, тим частіше пульс, тим помітніше невідповідність між частотою пульсу та температурою («ножиці»).

Артеріальний тиск знижується. Дихання прискорене, язик стає сухим.

Відзначається здуття живота.

При пальпації - виразна ригідність, але вже не доскообразний живіт. Напруга виражено в правій здухвинній області не менше, ніж у верхніх відділах живота. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При ректальному дослідженні завжди визначається різка болючість.

III. Третя фаза (перитоніт) 12 - 24 год і більше. Стан хворого важкий: запалі очі, синюшність губ, обличчя, часте і поверхневе дихання, спрага, безперервний біль у животі. Клінічні прояви відповідають термінальній фазі перитоніту. Хворі перебувають у важкому стані: байдужі, у свідомості, шкіра бліда і покрита холодним липким потом, риси загострені, очі запалі, губи сухі, покриті коричневим нальотом, пульс частий малий, підвищується температура, з'являються метеоризм і болісна відрижка вмістом кишечника. Живіт різко роздутий, симптом Щоткіна-Блюмберга визначається у всіх його відділах на тлі помірної м'язової напруги, позитивні симптоми Де Кервена й Куленкампфа [22,23,24,26,27].

Однак не завжди клінічні прояви перфоративної виразки настільки демонстративні. У 2,5-15% випадків спостерігається "прикрита перфорація". У тих випадках, коли шлунок порожній, а також при малих розмірах перфоративного отвору у вільну черевну порожнину надходить незначна кількість вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки. У відповідь на це виникає обмежений запальний процес і сусідній орган (печінка, жовчний міхур, пасмо сальника, парієтальна очеревина й ін.) може бути ''приклеєний" фібрином до місця перфорації.

У деяких хворих вдається виявити передуючу прорив предперфораціонную симптоматику, що характеризується значним посиленням болю під ложечкою і нудоти, блювоти появою. Названі симптоми є свідченням загострення запального процесу в зоні виразкового дефекту. Дана обставина призводить до виникнення прориву. Сприяючою цьому ускладненню обставиною служить підвищення внутрішлункового тиску, обумовленого блювотою і фізичним напруженням.

Відомі випадки виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки («німа» виразка), що вперше проявляються проривом. Думка про відсутність виразкового анамнезу відображає не справжню частоту «німих» виразок, а частоту невміло зібраних даних.

У 3-4% всіх спостережень відзначаються випадки атипових перфорацій (прориву виразки, розташованої позаочеревинно, на задній стінці дванадцятипалої кишки, в кардіальному відділу шлунка або на задній стінці).

Вміст шлунка надходить не у вільну черевну порожнину, а заочеревинно або в сальнікову сумку. Не спостерігається сильних болей і різкого напруження черевної стінки, як при типовій формі. Лише у випадках гнійника або його прориву в черевну порожнину виникають показання до операції.

Діагностичні помилки зазвичай зустрічаються при атипових перфораціях, прикритих. Помилки є наслідком поверхнево зібраного анамнезу, недбалого обстеження хворого, невміння зіставляти дані анамнезу та симптоми.

Прикриті перфорації гастродуоденальних виразок зустрічаються в 5% випадків.

Проривний отвір прикривається грудкою їжі або ж внаслідок приклеювання сусідніх органів (печінки, жовчного міхура, поперечно-ободової кишки, сальника). Прикриття можливо за певних умов: невеликий проривний отвір, знаходження його на задній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, порожньому або незначно наповненому шлунку.

Початок захворювання нічим не відрізняється від проривної виразок у черевну порожнину. Фаза шоку триває 15-30 хв, а потім розвиток захворювання обривається. Відзначається тільки напруга черевної стінки на обмеженій ділянці і хворобливість.

У клінічній картині прикритої перфорації розрізняють:

1) фазу перфорації, коли шлунково-дуоденальний вміст вільно виливається в черевну порожнину. Клініка в цей період нічим не відрізняється від типової перфорації;

2) фазу вгасання клінічних симптомів, при якій проривний отвір через 30 - 60 хв після перфорації прикривається й припиняється надходження шлунково-дуоденального вмісту в черевну порожнину. Клінічний плин перфорації неначе обривається: стихає гострий біль, поліпшується загальний стан, зменшуються напруга м'язів живота й болючість при пальпації. Але в цій фазі залишається ряд симптомів, що свідчать про перфорацію виразки: локальна м'язова напруга, локальна болючість у цій ділянці при пальпації, субфебрильна температура, лейкоцитоз[31,36,41].