Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями 14. 00. 37. Анестезиология и реаниматология
| Вид материала | Автореферат |
- Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
- Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
- Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастов при спинальной анестезии, 682.92kb.
- Обеспечить адекватное анестезиологическое пособие при инвазивных манипуляциях обеспечить, 166.15kb.
- Методические рекомендации по подготовке аттестационного дела на соискание квалификационной, 493.63kb.
- Натрийуретические пептиды в-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургических, 413.39kb.
- Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.
- Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической, 892.42kb.
- Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической, 892.99kb.
- Рекомендации по безопасности полётов директивы лётной годности, 526.46kb.
На правах рукописи
ВИНОГРАДОВ Виктор Львович
ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И РЕГУЛЯРНЫЙ ВНУТРЕННИЙ АУДИТ КАК СОСТАВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ БЕЗОПАСНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
14.00.37. - Анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2003
Работа выполнена в Институте хирургии
им А.В. Вишневского РАМН
Научные консультанты:
профессор, доктор медицинских наук Лихванцев Валерий Владимирович
профессор, доктор медицинских наук Алексеев Андрей Анатольевич
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН, профессор Семёнов Виктор Николаевич
член-корреспондент РАМН, профессор Салтанов Александр Иосифович
профессор, доктор медицинских наук Евдокимов Евгений Александрович
Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского.
Защита состоялась 17 апреля 2003г. на заседании Диссертационного совета Д.001.019.01 при Институте хирургии им А.В. Вишневского РАМН (115093, Москва, Б.Серпуховская ул., 27)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им А.В.Вишневского РАМН.
Автореферат разослан 20 февраля 2003г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Безопасность пациента не является каким-то специфическим вопросом, свойственным только анестезиологии, и как «предотвращение неблагоприятных повреждений во время процесса лечения или уменьшения ущерба в случае их наступления» является одной из наиболее актуальных проблем мировой медицины [National Patient Safety Foundation, 1999]. Так, для США в последнее десятилетие безопасность пациента во время лечения превратилась в проблему национального масштаба. В 1997г по крайней мере 44.000 американцев погибло в результате медицинской ошибки [American Hospital Association, 1999; E.J.Thomas, et al., 1999; 2000], и в настоящий момент считается, что смертность в результате медицинских ошибок стоит на 8 месте среди прочих, опережая смертность в результате дорожно-транспортных происшествий, рака молочной железы и СПИДа [Centers for Disease Control and Prevention, 1999].
Несмотря на то, что анестезиология в настоящее время является дисциплиной с низкой летальностью, причины смерти и тяжелых осложнений во время анестезии остаются те же, что и 40 лет назад и встречаются с пугающей регулярностью.
Одним из направлений повышения безопасности сложных систем, к которым, без сомнения, относится и анестезиология, является упрощение и стандартизация процессов и, в условиях конкретной клиники, наиболее важными из них являются:
- стандарты мониторинга;
- разработка протоколов проведения анестезиологического пособия;
- внутренний медицинский аудит.
Под протоколами проведения анестезиологических пособий понимается совокупность принципов, правил и положений, обязательных к исполнению, регулирующих порядок работы на всех этапах проведения анестезиологического пособия.
Однако только внедрения системы протоколов в отделении недостаточно, важно поддерживать систему в работоспособном состоянии, не позволяя превратиться ей в пустую формальность. С этой целью все чаще используют так называемый внутренний медицинский аудит — относительно новое понятие, но которому уделяется в настоящее время много внимания и под ним понимают систематическую проверку (на основе анализа конкретных клинических наблюдений) качества проводимых анестезиологических пособий и их соответствие установленным протоколам в отделении, а также оценку эффективности внедряемых протоколов, их пригодность в достижении поставленных целей.
Как оценить качество анестезии? В этом контексте интересна концепция «критического инцидента», основной смысл которой заключается в том, что из двух систем, даже при одинаковом благоприятном исходе, наиболее безопасна та, где меньше критических инцидентов, т.е. ситуаций, которые могут непосредственно привести к катастрофе. Подобный метод оценки безопасности впервые был использован в военной авиации США в 1943г. и с 1961г. применяется в анестезиологии как критерий безопасности проводимой анестезии. В настоящий момент под критическим инцидентом понимают «… ошибку человека либо поломку оборудования, которые при несвоевременном распознавании могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке (комнате пробуждения, отделении реанимации) до летального исхода» [J.B.Cooper, 1978].
В России за последние 10 лет отмечается снижение удельного веса термических поражений среди всех видов травмы (с 5-6% до 4,1%), в то же время летальность от ожогов существенно возросла — с 2,1% в 1990г. до 3,3% в 1997г. Не касаясь экономических причин этого печального факта, среди остальных следует выделить рост числа тяжелых термических травм (удельный вес пациентов с критическими и сверхкритическими по площади ожогами вырос за последние годы в 1,5 раза) и увеличение среди пострадавших числа лиц пожилого возраста [В.В.Азолов с соавт., 1999].
Спасение жизни больным с ожогами и успешное их лечение возможно лишь при тесном контакте врачей различных специальностей [А.А.Алексеев, 1997; В.Д.Федоров, 2000; Н.Carvajal, D.Parks, 1990]. Несомненно в эту группу должны входить и врачи-анестезиологи, так как обеспечение адекватного анестезиологического пособия является частью проблемы лечения ожогов [Т.Я.Арьев, 1966; Н.И.Атясов, 1972; Т.М.Дарбинян, 1965; Л.Б.Розин, 1970; Campbell, 1992; Priano, 1992; MacLennan, 1998].
Трудно найти другой вид хирургической патологии, при котором общая анестезия систематически и повторно проводилась бы на таком фоне самых разнообразных поражений всех жизненно важных систем организма. Само течение ожоговой болезни сопровождается самыми разнообразными поражениями внутренних органов и систем организма, которые приводят к серьезным нарушениям сердечно-сосудистой и дыхательной системы, резкому изменению метаболизма, психики больного, на фоне изменения фармакокинетики и фармакодинамики анестетиков и миорелаксантов, что в свою очередь снижает управляемость и предсказуемость проведения общей анестезии, повышает риск и частоту осложнений [Т.Я.Арьев, 1966; Н.И.Атясов, 1972; Т.М.Дарбинян, 1965, 1973; Л.Б.Розин, 1970; AP Reed and JA Kaplan, 1989; TM Craft and PM Upton, 1992; Neil MacLennan, et al, 1998; Campbell, 1992; Priano, 1992;].
Основные принципы комбустиологической анестезиологии нашей страны были сформированы в конце 60-х — середине 70-х годов, и многие из них можно считать устаревшими или даже «ошибочными», учитывая современный уровень развития анестезиологии, базирующийся на высоких требованиях к безопасности для больного.
Такое несоответствие можно объяснить долгой изоляцией отечественных анестезиологов от своих зарубежных коллег, приведшей к созданию особой школы анестезиологии, адепты которой умели при минимуме возможностей обеспечить достаточно эффективный и безопасный уровень анестезии [В.В.Лихванцев, 1998]. В то же время появление ряда новых, прогрессивных направлений в анестезиологии и мониторинга за состоянием больных прошло совершенно незамеченным, в том числе и для комбустиологической анестезиологии, и в отечественной литературе весьма скупо изложены вопросы общего обезболивания у больных с термическими поражениями.