Geum.ru

Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями 14. 00. 37. Анестезиология и реаниматология

Вид материалаАвтореферат
Протокол проведения общей анестезии с использованием кетамина в качестве аналгетика при операциях у обожженных в условиях ИВЛ че
Результаты исследования
ИЗМЕНЕНИЕ HR И ADsys НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГРУППАМ (M±m)
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   15

Протокол проведения общей анестезии с использованием кетамина в качестве аналгетика при операциях у обожженных в условиях ИВЛ через интубационную трубку


Целью этого этапа исследования было изучение возможности использования кетамина в схеме поддержания общей анестезии в качестве аналгетика. Для разработки протокола было проведено 37 общих анестезий у больных с физикальным статусом ASA II, у 17 мужчин, средний возраст 27±3,6 лет, средний вес 69±4,2 кг. Учитывая то, что кетамин не угнетает глоточные и гортанные рефлексы, его применение в ходе индукции анестезии не предусматривалось. Индукция в анестезию с последующей интубации производилась на фоне введения тиопентала (6-8мкг/кг), фентанила (5 мкг/кг), тракриума.

Поддержание анестезии:
  • сразу после интубации вводился нагрузочный болюс кетамина 100 мг (1,4±0,04 мг/кг), далее производилось инфузионное введение кетамина со скоростью 2 мг/кг/ч.
  • мидазолам нагрузочный болюс 15мг (в среднем 0,2 мг/кг), далее болюсами по 1-2мг (0,19±0,008 мг/кг/ч);
  • инфузионное введение тракриума — 0,5-0.6 мг/кг

Учитывая гемодинамические эффекты кетамина и его своеобразное влияние на ЭЭГ, аналгетический компонент анестетика учитывался следующим образом. Формирование ложа экспандера в ходе операции (крайне болезненная однотипная процедура) рассматривалось как стандартный болевой раздражитель. Изучались показатели гемодинамики на следующих этапах: I – перед формированием ложа; II - в момент формирования ложа; III и IV - через 5 и 10 мин после окончания формирования ложа. В связи с тем, что хирургическим полем являлась кожа головы больного, регистрация ЭЭГ не проводилась.

Результаты исследования


У всех больных введение кетамина привело к умеренному увеличению HR, которое к моменту формирования ложа составляло 94,6±3,15 уд. в минуту (табл. 8). В ходе формирования ложа (этап II) при первых 15 операциях у 8 больных (выделены в группу “A”) была отмечена явная гипердинамическая реакция, свидетельствующая о недостаточном антиноцицептивном компоненте анестезии. При последующих 22 операциях у 9 больных (выделены в группу “B”) было решено перед II этапом операции дополнительно вводить болюсно 200 мкг фентанила (2,9±0,04 мг/кг). Это достоверно снизило выраженность реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на формирование ложа эспандеров и скорость стабилизации ее во времени, но не в достаточной мере, чтобы признать эффект абсолютно удовлетворительным.

Таблица 8.

ИЗМЕНЕНИЕ HR И ADsys НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГРУППАМ (M±m)

Этапы




Группы
I
II

III
IV

HR
A (n=8)
93,7±3,7
117,6±2,1* (25,5%)
98,0±1,6* (4,5%)
86,4±2,9* (-7,8%)

B (n=9)
95,4±2,6
102,9±2,0*▼(7,9%)
88,1±1,6*▼ (-7,7%)
83,2±2,4 (-12,8%)

AD

sys
A (n=9)
126,1±3,1
154,1±2,9* (22,2%)
136,4±2,0* (8,2%)
132,4±2,2 (5,0%)

B (n=9)
124,7±2,8
137,2±3,0*▼(10%)
128,1±2,7*▼ (2,7%)
127,4±2,7*▼ (2,2%)


* — p0,05 по сравнению с предыдущим этапом;

▼ — p0,05между группами A и B на одном этапе.


Попытки дальнейшего эмпирического подбора доз анестетиков в ходе более чем 100 общих анестезий убедили нас, что кетамин наиболее рационально использовать не как аналгетик, а как добавочный компонент для достижения гипнотического эффекта анестезии, основанной на сочетании тиопентала, бензодиазепинов и фентанила. Основным аналгетическим компонентом при такой комбинации должен быть фентанил в дозировке 3-5 мкг/кг/ч. В целом проведение длительных операций с использованием кетамина, по нашему мнению, не рационально, так как:
  • использование кетамина не приводит к снижению расхода фентанила;
  • врач-анестезиолог теряет не только энцефалографические признаки глубины анестезии, но и не всегда в состоянии правильно интерпретировать изменения гемодинамики.
  • взаимодействие используемых анестетиков приводит к явному удлинению времени пробуждения;
  • общая анестезия с использованием кетамина более рациональна при коротких 15-30 минутных хирургических манипуляциях.

Резюме


Целью этого этапа исследования являлась разработка и внедрение протоколов проведения общей анестезии для каждой конкретной комбинации анестетиков, чтобы максимально использовать их достоинства и минимизировать недостатки, повысить уровень безопасности проведения анестезиологического пособия.

Основные выводы данного исследования можно сформулировать следующим образом:
  • индукция в анестезию с последующей интубацией трахеи должна проводиться только в условиях достаточного введения опиатных аналгетиков;
  • введение гипнотиков из-за широкой вариабельности необходимой дозы для конкретного больного должна производиться под контролем ЭЭГ;
  • дозы анестетиков в ходе поддержания анестезии определяются не показателями гемодинамики или исходным физикальным состоянием больного, а достижением необходимого состояния ЦНС, определяемого по данным мониторинга ЭЭГ;
  • коррекция гиподинамического состояния гемодинамики должна производиться не снижением дозы анестетиков или аналгетиков, а темпом инфузии, использованием кардиотропной поддержки и вазоактивных препаратов;
  • приписываемый кетамину «мощный аналгетический эффект» при использовании обычных дозировок сомнителен;
  • анестезией выбора для всех типов операций у всех категорий обожженных, за исключением больных с крайне нестабильной гемодинамикой, можно считать комбинацию пропофола с фентанилом;
  • использование мидазолама для вводного наркоза следует признать нерациональным из-за плохо предсказуемого гипнотического эффекта.