Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях 14. 00. 37 Анестезиология и реаниматология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Общий список научных и учебно- методических трудов, 753.64kb.
- Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности, 533.21kb.
- Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
- Прогнозирование, профилактика и упреждающая интенсивная терапия полиорганной недостаточности, 907.95kb.
- Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
- Протокол профилактики стресс-повреждения верхнего отдела жкт у больных в критических, 501.02kb.
- Современные принципы лечения ацидоза при критических состояниях, 188.77kb.
- Методические рекомендации по подготовке аттестационного дела на соискание квалификационной, 493.63kb.
- Интенсивное лечение эклампсической комы 14. 01. 20 Анестезиология и реаниматология, 452.57kb.
- Тесты для сертификационного экзамена по специальности «анестезиология и реаниматология», 3656.01kb.
На правах рукописи
ХОРОШИЛОВ Сергей Евгеньевич
предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях
14.00.37 – Анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН на базе ФГУ ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко Минобороны РФ.
Научные консультанты –
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук
профессор Мороз Виктор Васильевич
доктор медицинских наук Решетняк Василий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Долина Ольга Анатольевна
(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
доктор медицинских наук профессор Буров Николай Евгеньевич
(Российская медицинская академия последипломного образования)
доктор медицинских наук Никифоров Юрий Владимирович
(ГУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН)
Ведущая организация – Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится "____" ______________ 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2)
Автореферат разослан "___" __________ 2007 года
Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01
доктор медицинских наук Решетняк В.И.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| АлД | - альбуминовый диализ |
| в-2-мг | - 2 - микроглобулин |
| BTM | - монитор контроля температурного баланса |
| ГД | - гемодиализ |
| ГДФ | - гемодиафильтрация |
| ГЛПС | - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом |
| ГФ | - гемофильтрация |
| ЗПТ | - заместительная почечная терапия |
| КЭК | - коэффициент экстракции кислорода тканями |
| ОПН | - острая почечная недостаточность |
| ОППН | - острая печеночно-почечная недостаточность |
| САД | - среднее артериальное давление |
| СКФ | - скорость клубочковой фильтрации |
| ЧСС | - число сердечных сокращений |
| Na+ | - натрий |
| DO2 | - доставка кислорода |
| SvO2 | - оксигенация гемоглобина смешанной венозной крови |
| VO2 | - потребление кислорода |
Актуальность исследования
Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. По данным Bellomo R. (2004) частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%. В проспективном мультицентровом исследовании при анализе 17 126 больных, поступивших в 30 клиник Австрии, выявил, что у 839 (4,9%) пациентов развилась ОПН, требовавшая проведения заместительной почечной терапии. Летальность при этом составила 62,8%. В группе без ОПН летальность была 15,6% (Metnitz P.G., 2002). При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%, а при септическом шоке - в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 70% (Шраер Р., 2004).
Активное внедрение различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) существенно изменило течение ОПН. С помощью экстракорпорального очищения крови устраняется эндотоксемия, связанная как с уремией, так и с септической интоксикацией, массивным цитолизом, ферментемией. Кроме того, ЗПТ обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалорического питания при олигурии, когда больные не способны самостоятельно поддерживать гомеостаз (Бирюкова Л.С., 2002). Однако, несмотря на широкое внедрение этих методов в клиническую практику, летальность при ОПН даже в ведущих клиниках мира сохраняется на уровне 55% - 75%, не снижаясь в течение последних десятилетий (Ympa Y.P., 2005). Возможной причиной этого является то, что ОПН все чаще сочетается с недостаточностью других органов и систем. Особое значение имеет ОПН, осложняющее различные критические состояния, при которых «расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения функций» (Рябов Г.А., 1988). В связи с этим при критических состояниях чаще всего страдают все четыре механизма транспорта кислорода в организме - дыхательный, циркуляторный, гемический и тканевой, и поэтому гипоксия, как правило, носит смешанный характер (Мороз В.В., 1994). Накопление олигопептидов на мембранах эритроцитов препятствует газообменным процессам (Ливанов Г.А., 2003). Перечисленные факторы вызывают генерализованное повреждение всех органов и систем, в том числе почек, в то время как утрата их детоксикационной и гомеостатической функций приводит к накоплению токсических метаболитов и многократно усиливает гистотоксическую (тканевую) гипоксию, замыкая патологический «порочный круг». Результаты лечения больных в критических состояниях принципиально зависят от сохранности функции почек. Несмотря на то, что во многих исследованиях (de Mendonca A., 1995; Chertow G.M., 2005) доказана значительная разница в выживаемости больных с неолигурической и олигурической формой ОПН, нерешенными остаются основные вопросы, касающиеся возможности консервативного лечения (нефропротекции), направленного на предупреждение развития наиболее тяжелой олигурической формы. Различные авторы неоднозначно трактуют эффективность лекарственной терапии ОПН, противопоставляя эти методы заместительной почечной терапии (Ливанов Г.А., 2005), при этом отсутствуют и общепринятые показания к началу проведения гемодиализа. До сих пор дискутабельным является вопрос о влиянии заместительной почечной терапии на остаточную функцию почек, в связи с чем отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, и, как правило, в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа. Наиболее тяжелое состояние развивается при одновременном выпадении детоксикационной функции почек и печени – острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН), как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения. Лечение ее долгие годы было неразрешимой проблемой, сопровождавшейся почти 100% летальностью, однако в последнее время новые возможности открылись с появлением системы альбуминового диализа, применение которого до сих пор крайне ограничено, поэтому клинические эффекты использования альбуминового диализа (АлД) исследованы недостаточно.
Итак, критические состояния, связанные с выраженной гипоксией внутренних органов, осложняются их повреждением различной степени. Утрата функции детоксикационных систем (почек и печени) влечет за собой прогрессирование эндотоксикоза, развитие гистотоксической гипоксии и усугубление нарушения газообмена во всех органах и системах, в том числе и в самих органах детоксикации. Таким образом формируется «порочный круг», определяющий крайне высокую летальность при острой почечной и печеночно-почечной недостаточности. Изменить результаты лечения можно лишь «разорвав» этот круг, предупреждая и устраняя гипоксическое воздействие на органы и системы, в том числе на органы детоксикации (почки).
В связи с этим цель исследования – предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях путем усовершенствования медикаментозной и заместительной почечной (диализной) терапии.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
- Оценить частоту различных этиологических факторов острой почечной недостаточности.
- Разработать диагностические критерии для раннего выявления острой почечной недостаточности
- Сравнить гемодинамическое и нефропротективное действие стандартной и высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке, осложненном острой почечной недостаточностью.
- Изучить влияние высокообъемной гемофильтрации на доставку и потребление кислорода при септическом шоке.
- Выявить оптимальный сосудистый доступ для обеспечения высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке путем оценки рециркуляции в экстракорпоральном контуре.
- Исследовать катаболическое влияние гемодиализа путем оценки углеводного обмена во время его проведения, а также возможности коррекции возникающих нарушений.
- Изучить возможности элиминации водо- и жирорастворимых токсинов у больных с печеночно-почечной недостаточностью при проведении альбуминового диализа и гемодиафильтрации.
- Оценить влияние альбуминового диализа на гемодинамику и функцию почек при острой печеночно-почечной недостаточности.
- Определить эффективность комплексного лечения, включающего медикаментозную и заместительную почечную терапию при острой почечной недостаточности.
- Разработать алгоритм предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при различных критических состояниях.
Научная новизна
Обосновано, доказано и внедрено в практику раннее применение усовершенствованной медикаментозной и заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности, что позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития полиорганной недостаточности. Доказано, что содружественное их применение у большинства больных позволяет избежать развития анурической формы острой почечной недостаточности и существенно улучшает исходы лечения. Показано, что острая почечная недостаточность не только является осложнением эндотоксикоза, но и значительно отягощает последний.
Выявлено положительное влияние высокообъемной гемофильтрации на гемодинамику при септическом шоке. Показано позитивное влияние гемофильтрации на восстановление соответствия доставки и потребления кислорода.
Обосновано и внедрено в практику применение высокообъемной гемофильтрации как средства, позволяющего восстановить функцию почек при септическом шоке.
На основании исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре впервые определены наилучшие параметры проведения гемодиализа с использованием различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа.
Доказан катаболический эффект гемодиализа по данным оценки состояния углеводного обмена, который проявляется в потере тепловой энергии и глюкозы в экстракорпоральном контуре и сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Предложены способы устранения нарушений углеводного обмена, являющихся побочным действием гемодиализа.
Доказано, что при острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее единственным жизнеспасающим методом является альбуминовый диализ, проведение которого позволяет немедленно восстановить и функцию почек. Предложен критерий оценки перспективности проводимого лечения.
Практическая значимость работы
Обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы предупреждения и интенсивной терапии острой почечной недостаточности при критических состояниях, включающей раннюю диагностику повреждения почек, нефропротективную медикаментозную терапию, а также показания для начала проведения гемодиализа, что позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности на 34,2 %.
Проанализированы результаты исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре при использовании различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа. Даны рекомендации по оптимальным параметрам гемодиализа и обосновано применение двухходовых тоннелированных катетеров при острой почечной недостаточности, что позволило практически реализовать возможность клинического применения высокообъемной гемофильтрации.
Показано, что эффективность гемодиализа можно повысить, если компенсировать развивающиеся в результате его проведения нарушения углеводного обмена.
Доказана неэффективность гемодиафильтрации в лечении острой печеночно-почечной недостаточности. Показано, что проведение альбуминового диализа приводит к резкому уменьшению гипербилирубинемии и гипераммониемии, восстановлению гемодинамики и компенсации проявлений энцефалопатии и у больных с печеночно-почечной недостаточностью.
Научные положения, выносимые на защиту
- Наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном лечебном учреждении является нарушение системной гемодинамики в результате септического или геморрагического шока, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поскольку острая почечная недостаточность циркуляторного генеза в 98% случаев сочетается с недостаточностью других органов и систем (чаще всего сердечно-сосудистой) ее следует рассматривать не как изолированное моноорганное повреждение, а как компонент полиорганной недостаточности.
- Ранняя диагностика и своевременное начало интенсивной медикаментозной терапии позволяет у 49 % больных предотвратить развитие тяжелого почечного повреждения. Отсутствие выраженного диуретического эффекта в течение 12 часов или нарастание азотистых шлаков крови более чем в 1,5 раза при острой почечной недостаточности является показанием для начала проведения заместительной почечной терапии, не дожидаясь развития тяжелых уремических осложнений.
- Проведение гемодиафильтрации с замещением 90 мл/кг/час при септическом шоке позволяет стабилизировать гемодинамику, существенно снизить дозы адреномиметиков и в 92% случаев предотвратить развитие анурической острой почечной недостаточности, поэтому высокообъемную гемофильтрацию следует включать в комплексную терапию септического шока и следует рассматривать как средство нефропротективной терапии.
- Гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного диализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, что сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Оптимальная компенсация катаболического эффекта достигается применением изотермического диализата с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси.
- Альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа устраняются проявления энцефалопатии, происходит стабилизация гемодинамики и нормализация суточного диуреза, что позволяет рассматривать альбуминовый диализ не только в качестве средства заместительной терапии, но и как метод лечения острой печеночно-почечной недостаточности.
Практическая реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа, детоксикации Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и 7 центрального военного клинического авиационного госпиталя. Результаты исследований используются в лекционном и учебном материале ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, а также Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: «Интенсивные методы лечения в клинической практике» 1996, «Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике» 1997, «Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи» 1997, «25 лет Центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет» 2000, «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» 2004; VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 1998; научных конференциях НИИ ОР РАМН «Критические технологии в реаниматологии» 2003, «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» 2004; IV и V международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» 2004, 2006; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2005; V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» СПБ 2005; заседании и ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 2006, 2007; 11 и 12 Российской конференции «Гепатология сегодня» 2006, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» Кемерово, 2006; IV международной конференции «Современные аспекты заместительной почечной терапии» Тунис, 2006; международной конференции «Инновационные технологии Гамбро в лечении почечной недостаточности» Прага, 2006; научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» Москва, 2006; Российско-французской школе-семинаре «Передовые рубежи нефрологии» Москва, 2007; Международной научно-практической конференции “Актуальні питання замісної ниркової та печінкової терапії” Киев 2007; международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» Прага, 2007.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 310 источников, в том числе 248 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 20 таблицами.
Характеристика больных
В работе выполнен анализ лечения 276 больных и пострадавших с острой почечной недостаточностью, лечившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Основную группу (более 70%) составили мужчины (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| Возраст (лет) | Мужчины | Женщины | Всего |
| 19 - 35 | 37 | 8 | 45 |
| 36 - 55 | 58 | 18 | 76 |
| 56 - 75 | 109 | 54 | 155 |
| Всего | 204 | 72 | 276 |
Чаще ОПН развивалась в пожилом возрасте. В 48 наблюдениях (17,4%) острая почечная недостаточность развилась на фоне предшествующего заболевания почек и хронической почечной недостаточности I ст. Выделены следующие состояния, приведшие к ОПН (рис. 1) – циркуляторный (преренальный) механизм (септический шок, кардиогенный шок, гиповолемия), ренальное повреждение (рабдомиолиз, токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты, инфекционное повреждение при ГЛПС и лептоспирозе), почечный блок (уретеро и нефролитиаз, внутриканальцевая обструкция при миеломе и подагре), печеночно-почечная недостаточность.
Рис. 1. Частота различных механизмов ОПНВ 17 случаях отмечено сочетание механизмов почечного повреждения – у 10 больных гемодинамической нестабильности и применения нефротоксичных препаратов, еще у 7 – травматического шока и рабдомиолиза.
Наиболее частой причиной ОПН (63,8%) было нарушение системной и органной циркуляции. Основными причинами были сепсис и септический шок, а также гиповолемия, в том числе связанная с секвестрацией внеклеточной жидкости (перитонит, панкреатит) и сердечно-сосудистая недостаточность после кардиохирургических вмешательств (рис. 2). Поскольку ОПН циркуляторного генеза была связана с нарушением системной гемодинамики, сопровождалась нарушением макро- и микроциркуляции во всех органах и системах, как правило она сочеталась с недостаточностью других органов и систем (системы крови в 95 %, дыхательной системы в 61%, ЦНС 59%, ЖКТ– 43 %) и являлась компонентом полиорганной недостаточности.
Ренальную (паренхиматозную) ОПН наблюдали у 33 раненых и больных. Наиболее частыми причинами ее стали варианты рабдомиолиза - ишемический (синдром позиционного сдавления – 12 пострадавших, 36,3 %) и травматический (9 пострадавших (27,3 %), в том числе синдром длительного сдавления – 4 пострадавших, минно-взрывная травма и массивное размозжение мышц – 6 пострадавших). Токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (аминогликозиды у 4 больных, препараты платины у 3 больных, рентгенконтрастные препараты у одного больного) и ОПН инфекционного генеза встречались реже. Малое количество токсико-аллергической ОПН связано с широким информированием врачей о нефротоксичности различных препаратов и появлением возможности выбора альтернативной медикаментозной терапии. У 2 больных причиной ОПН явился лептоспироз, и у одного больного – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Рис. 2. Этиологические факторы ОПН циркуляторного генеза.
Постренальную ОПН наблюдали у 21 больного - у 9-ти (42,8%) причиной стала двусторонняя обструкция конкрементами или нефролитиаз единственной почки. У 2 больных сдавление мочеточников извне осуществлялось опухолью забрюшинной клетчатки (фибромой), у одной больной гигантская опухоль матки винтообразно деформировала мочеточники, вызвав нарушение оттока мочи и острую почечную недостаточность. У 8 больных наблюдали внутриканальцевую обструкцию – у 6 на фоне парапротеинового криза при меланоме и у 2 – в результате выпадения кристаллов мочевой кислоты при подагре.
У подавляющего большинства больных с ОПН циркуляторного генеза (81,8%) поражение почек развилось во время стационарного лечения, и лишь у 18,2% - на догоспитальном этапе. В отличие от этого, ренальная и постренальная ОПН чаще развивалась вне стационара (72,2% и 96 % соответственно).
Особую группу составили больные с острой печеночно-почечной недостаточностью. Причины совместного повреждения органов детоксикации долгие годы оставались неясными. Однако оно наблюдалось как при изолированных заболеваниях печени (вирусный гепатит), так и при полиорганной недостаточности. Активное развитие хирургии печени и расширение показаний к оперативному вмешательству, а также хирургической агрессии привело к существенному увеличению значимости интраоперационного уменьшения паренхимы печени в качестве причины острой печеночно-почечной недостаточности (рис. 3)
Рис. 3. Этиология острой печеночно-почечной недостаточности Таким образом, наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном госпитале является нарушение системной циркуляции в результате сепсиса или тяжелой сочетанной травмы, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности.