Прогнозирование, профилактика и упреждающая интенсивная терапия полиорганной недостаточности при постгеморрагических и септических состояниях голубцов владислав Викторович

Вид материала

Документы

Содержание 1.2. Этиопатогенетические аспекты формирования СПОН 1.2.1. Этиопатогенетические основы формирования септического шока и его трансформации в СПОН 1.2.2.Этиопатогенетические основы формирования геморрагического шока и его трансформации в СПОН 1.3. Современные принципы лечения больных со СПОН 1.3.1. Современные принципы диапевтических манипуляций в лечении постгеморрагических и септических состояний 1.3.2. Современные принципы интенсивной терапии септических состояний Селективная антицитокиновая терапия Неселективная антицитокиновая терапия Терапия иммуноглобулинами Терапия глюкокортикоидами Экстракорпоральная гемокоррекция Терапия компонентами крови Свежезамороженная плазма и криопреципитат. Интраоперационное сохранение крови Простейший метод. Системы сбора и фильтрации. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов. Осложнения аппаратной реинфузии. 1.4.1. Диагностика и прогнозирование по расчетным критериям 1.4.2. Диагностика и прогнозирование развития СПОН по данным клинико-лабораторных исследований ... Полное содержание

Подобный материал:

• Лектор, 18.59kb.
• Тематический план наименование раздела и дисциплины Число учебных часов Всего, 101.27kb.
• Руководство для врачей интенсивная терапия, 10513.76kb.
• Методические рекомендации для практических занятий тема: Понятие об иммунопатологических, 218.06kb.
• «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в ит», 292.88kb.
• Oti (Лого) Omeopatia Fitoterapia Integratori alimentari Италия Комплексная антигомотоксическая, 345.41kb.
• Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.
• Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности средствами натуральной медицины, 557.94kb.
• Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
• В. В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве / В. В. Абрамченко. Спб.:, 27.03kb.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И УПРЕЖДАЮЩАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИХ И СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

ГОЛУБЦОВ Владислав Викторович

Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В.Очаповского

Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии


причины возникновения, прогнозирование, диагностика и лечение синдрома полиорганной недостаточности (обзор литературы)

1.1. Определения и классификации критических состояний, предшествующих развитию синдрома полиорганной недостаточности

Обширное повреждение тканей, боль, кровопотеря, инфекция - вот далеко не полный перечень причин, вызывающих сходные по своему патогенетическому течению состояния, определяемые как критические, или шоковые.

Шок – этим термином обозначается общее для всех критических состояний блокирование микроциркуляции и повреждение гомеостаза, той или иной степени выраженности [Cairns C.B., 2001]. Другое определение шока, не менее точно отражающее его суть – «… состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии органов» [Морган Дж.Э.мл., 2003].

Эволюция наших представлений о причинах развития, этиопатогенезе, обратимости или напротив несовместимости с жизнедеятельностью полученных повреждений при шоке, нашла отражение в многочисленных классификациях предложенных в разное время разными авторами. Вот лишь некоторые из них: Гардин – выделял первичный шок (формирующийся путем нейрогенного или токсического расширения сосудов) и вторичный шок (путем уменьшения объема крови); Казаль - изоволемический шок (путем расширения сосудов) и гиповолемический шок (путем уменьшения объема крови); Блэлок - вазогенный шок (путем токсического расширения сосудов), нейрогенный шок (путем расширения сосудов нервного происхождения) и гематогенный шок (путем уменьшения объема крови); Петров - эректильная фаза (компенсированный шок), соответствующая состоянию возбуждения нервной системы, торпидная фаза (декомпенсированный шок), соответствует состоянию торможения нервной системы и терминальная, или паралитическая фаза (декомпенсированный шок, который прежде считали необратимым), соответствующая состоянию истощения нервной системы [Блажа К., Кривда С., 1967].

Более поздние классификации выделяли шок: гиповолемический (кровопотеря, диарея, длительная рвота, секвестрация жидкости); кардиогенный (кардиальные причины: инфаркт миокарда, аневризма сердца, острый миокардит, пролапс клапанов, разрыв межжелудочковой перегородки; экстракардиальные причины: перикардит, тампонада перикарда, ТЭЛА, напряженный пневмоторакс); септический (бактериальный, вирусный или грибковый сепсис); нейрогенный (травма спинного мозга, спинномозговая анестезия, острое расширение желудка); травматический (травма, синдром сдавления, ожоги, обморожения) [Рябов Г.А., 1994].

Однако, большинство этих классификаций на сегодняшний день имеют лишь историческое значение и в свете полученных научно–практических достижений последних лет уступают место новым предложениям систематизации критических состояний. Так, одной из наиболее полных и обобщенных можно признать классификацию, опубликованную Д.Э.Морганом и соавт. (2000).

Однако, как известно, одна констатация развития шока мало интересна с практической точки зрения и в большинстве случаев предполагается оценка тяжести имеющихся нарушений. Для этой цели используются различные подходы, но поскольку речь идет о возможности систематизации на основе известных классификаций и их критериев, было бы уместно привести частные примеры таких решений.

Следует сразу оговориться, что в отличие от предыдушей классификации, предлагающей общие критерии для дифференцировки всех теоретически возможных причин развития шока, классификации, в основе которых лежит этиологический фактор, как правило, дают представление и о тяжести патологического процесса. Следовательно, более удобными в практической деятельности врача будут именно эти классификации. Одной из таких классификаций является приведенная здесь система оценки кровопотери, предложенная тем же авторским коллективом [Морган Д. и соавт., 2000].

Таблица 1.1

Классификация геморрагического шока по тяжести

Кровопотеря	Патофизиология	Клинические проявления
Легкая (<20% ОЦК)	Снижение перфузии периферических органов, способных переносить длительную ишемию (кожа, жир, мышцы и кости). рН артериальной крови нормальный.	Больной жалуется на ощущение холода. Постуральная гипотония и тахикардия. Холодная, липкая, бледная кожа. Вены на шее спавшиеся. Концентрированная моча
Умеренная (20-40% ОЦК)	Снижение перфузии органов, способных переносить только кратковременную ишемию (печень, кишечник, почки). Метаболический ацидоз.	Жажда. Артериальная гипотония в положении на спине и тахикардия (симптомы присутствуют не всегда). Олигурия и анурия
Тяжелая (>40% ОЦК)	Снижение перфузии сердца и мозга. Выраженный метаболический ацидоз, возможен дыхательный ацидоз.	Возбуждение, спутанность сознания или оглушенность. Артериальная гипотония в положении на спине и тахикардия (симптомы присутствуют всегда). Частое глубокое дыхание.

В свою очередь для диагностики осложнений инфекционного процесса наиболее широко известна и положительно зарекомендовала себя система диагностики, разработанная под руководством R.С.Bone (1992).

Как показывает анализ литературы, сейчас география определения сепсиса по R.C.Bone весьма обширна – сотни клиник более чем в 40 странах. Главное достоинство данного подхода заключается в простоте и высокой взаимосвязи клинико-лабораторных критериев с генерализованным воспалением, возможности быстрой постановки диагноза и перестройки программы лечения. Кроме того, унификация диагностики создает основу для большей объективизации определения эффективности различных препаратов, методов терапии, рационального разделения потоков пациентов по месту лечения [Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., 2000].

Таблица 1.2

Критерии диагностики сепсиса и септического шока

Патология. Определения.	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системного воспалительного ответа (CCBO)-реакции на воздействие различных сильных раздражителей (травма, операция, инфект)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: - температура тела >38 С или <36°С - ЧСС >90/мин - чд >20/мин - PaCO2 <32 мм рт.ст. - лейкоциты крови >12109 или <4109 или незрелых форм >10%
Сепсис - системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекта и двух или более признаков СВО
Тяжелый сепсис	Сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, артериальной гипотонией
Сепсис - индуцированная гипотония	Снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. у "нормотоников" или на 40 мм рт. ст. и более от "рабочего" АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии
Септический шок	Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. Не устраняется инфузионной терапией
Сепсис с полиорганной недостаточностью	Тяжелый сепсис с дисфункцией двух и более систем
Рефракторный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки

В отличие от других классификаций, система R.Bone имеет более низкие пороговые значения диагностических критериев и не требует сложных дорогостоящих инструментальных методик. Ориентация на нее позволяет быстро улавливать качественные перемены в состоянии, определять способность пациента к самостоятельному поддержанию гомеостаза. Главные достоинства сформулированной концепции сепсиса заключаются в простоте диагностических критериев, четком определении реально встречающихся в клинической практике ситуаций, возможности установления диагноза в короткий срок [Levy M. et al., 2003].

Вместе с тем, уязвимой стороной концепции является диагностика раннего сепсиса на основании 2-4 клинико-лабораторных признаков, когда уже отмечается распространение медиаторов СВО, но еще отсутствуют органные функциональные нарушения, в силу того, что лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз — это адекватная реакция и на локальный инфекционный процесс, и на любое тканевое повреждение. Кроме того, вряд ли и цитокины могут претендовать на роль бесспорных "свидетелей" сепсиса из-за периодичности их выброса, сложности разграничения реакций "стресс-нормы" и "стресс-повреждения" в каждой конкретной ситуации, а также дороговизны исследования [Руднов В.А., 1997].

В этой связи интересны альтернативные методы оценки тяжести и прогнозирования шока, а также вероятности развития СПОН, что может существенно повлиять на результаты лечения [Connors A., 1999; Baue A. et al., 2000; Заболотских И.Б., Голубцов В.В., 2003, 2004].

^ 1.2. Этиопатогенетические аспекты формирования СПОН

Своевременно некупированный шок неизменно прогрессирует в синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – грозное осложнение, которое более чем в половине случаев заканчивается трагически Staubach K.H. et al., 1998; Kularatne S.A., 2004.

Первичным нарушением при всех критических состояниях является дисрегуляция кислородного обмена между кровью и тканями. Состояние длительной гипоксии органов становится фактором прогрессивного торможения всех энергозависимых процессов, которые ответственны за структурное обеспечение внутриклеточной реакции Fry D.E., 1992; Peitzman A.B., 1995; Poeze M., Ramsay G., 1997; Eisele B. et al., 1998; Ogura H. et al., 2004; Ordonez F.S. et al., 2004. Формирующаяся гипоксия тканей приводит к увеличению содержания в них молочной кислоты и тем самым к ацидозу [Stainsby D. et al., 2000; Humenczyk-Zybala M. et al., 2001]. В дальнейшем в системе кровообращения происходят дополнительные изменения. Эти изменения обуславливаются механизмами возникновения шока и играют решающую роль в том, удастся ли сделать шок обратимым, если устранить вызвавшие его причины [Riecker G., 1984; Peitzman A.B., 1995; Золотокрылина Е.С., 1999].

Именно по этой причине разработка теоретических основ развития СПОН и патогенетически оправданной терапии остается в центре внимания исследователей Jarrar D., 1999; Rivers E. et al., 2001; Humenczyk-Zybala M. et al., 2001. СПОН является более тяжелой фазой развития системного воспалительного ответа (ССВО) и представляет собой неспецифическую стресс–реакцию организма крайне тяжелой степени. Эта реакция обусловлена прогрессирующим нарушением метаболизма в органах с развитием синдрома их гиперметаболической гипоксии Пасечник И.Н. и соавт., 2001; Sharshar T. et al., 2004; Claassen J. et al., 2004.

Синдромом полиорганной недостаточности называется состояние, при котором орга­ны или органные системы не способны выполнять свои жизнеобеспечивающие функции [Морган Д. и соавт., 2003]. Это состояние может быть вызвано системными про­цессами, такими, как сепсис и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), или политрав­мой, кровопотерей и пр. СПОН часто приводит к смерти, и прогноз всецело зависит от количества пораженных органов. Патогенез СПОН до конца не ясен, но счита­ется, что он связан с высоким уровнем циркули­рующих цитокинов или эйкосаноидов [Baue A. et al., 2000; Clec'h C. et al., 2004; Okuno R. et al., 2004; Gassas A. et al., 2004].

Синдром полиорганной недостаточности отличается определенной клинической симптома­тикой, характерной для нарушений функции различных органов, возникающих вслед за такими острыми повреждениями как травма, кровопотеря, ожоги, ост­рый панкреатит, инфекция и т.д. Причинные из­менения лежат на клеточном уровне и обусловле­ны дефицитом кровоснабжения и нарушениями циркуляции в самих органах. Это ведет к наруше­нию транспортной функции клеточных мембран, повышению их проницаемости и возрастанию энергетических потребностей клетки. Описанные изменения могут быть обратимыми, если приме­нение интенсивных мероприятий позволяет своевременно разорвать порочный круг. В связи с этим главная цель проводимой терапии направ­лена на быструю стабилизацию органных функций за счет оптимизации доставки и потребления кислорода, обеспечения адекватного кровообра­щения органов и транспорта необходимых энергетических субстратов [le Doux D. et al., 2000; Hansard P.C. et al., 2004; Koh E.S., Thomas R., 2004].

Главным фактором инициирования СПОН является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (LPS), токсический эффект которой обусловлен входящим в ее состав липидом А.

Выделившийся эндотоксин активирует множественные биологические системы: кининовую, систему коагуляции, контактную, комплемента, клетки периферической крови — нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги, а также эндотелиоциты [Bone R.С., 1994] с инициированием освобождения множества медиаторов, что образно названо "метаболической анархией" [Mammen E.F., 1993], и проявляется повышением уровня лактата, общих липосахаридов, простациклинов, ростом активности циклооксигеназы, коагулопатией, низким уровнем циркулирующих антител, что отражает избыточную неуправляемую активацию моноцитмакрофагальных цитокинов [Bone R. С., 1994; Mammen E.F., 1996], бесконтрольность которой является основой формирования СПОН при критическом состоянии различной этиологии.

Токсическое влияние LPS эндотоксина проявляется целым комплексом нарушений, обусловленных одновременным повреждением как циркулирующих клеток в кровотоке, так и эндотелиоцитов. Повреждение эндотелиальных клеток приобретает особое значение в развитии СПОН, так как в отличие от ранее существующих взглядов на эндотелий, как пассивный барьер, теперь известна его важнейшая роль в регуляции микроциркуляции путем влияния на баланс: констрикция/расслабление и сосудистую проницаемость [Григлевская Р. Е., 1997; Жюнод А., 1995, Недашковский Э.В, 1997; Папапетрополос А., Катравас Дж., 1997; Hardaway R.M., Williams C.H. 1995; Queсado Z.M.N. et al., 1994; Fishel R. et al., 2003].

Среди множества метаболических поломок особого внимания заслуживает так называемый оксирадикальный стресс, который формирует аутоповреждения при сепсисе [Zimmerman J.J., 1994]. Оксирадикальная активация фосфолипидов инициирует не только продукцию эйкозаноидов, но и ответственна за альтерацию мембран клеток и внутриклеточных органелл. Усиление продукции оксирадикалов способствует накоплению веществ, инактивирующих естественные продукты синтеза эндотелиальных клеток, нейронов, эндокарда, миокарда, тромбоцитов, обеспечивая адекватную микроциркуляцию.

Под влиянием липида А эндотоксина нарушается целостность мембраны эритроцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов полиморфноядерных лейкоцитов, следствием чего является выброс в кровоток ряда биологически активных веществ — цитокинов, таких, как ТНФ-бета и ТНФ-альфа, интерлейкинов (IL 1—6) и пр. [Bathe О.F. et al., 1996]

ТНФ — фактор некроза опухолей — инициатор освобождения фосфолипаз, нарушения продукции NO, ингибирования ангиотензина II, что приводит к повреждению систолической и диастолической функции левого желудочка, угнетению сократительной способности миокарда и артериальной гипотензии [Gallagher J. et al., 2001].

Избыточная системная активация моноцитмакрофагальных цитокинов является весьма вредной, так как стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких, как лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4), эйкозаноиды, интерлейкины, тромбоксан, брадикинин, участвующие в разрушении микроциркуляции, проницаемости капилляров и формировании отеков путем увеличения гидростатического капиллярного давления и активации вазодилатации [Gallagher J. et al., 2001; Rauchschwalbe S.K. et al., 2004; Collighan N. et al., 2004].

Одновременно с этим изменяется активность клеточного кальция и метаболизм белка в скелетных мышцах, усиливается распад глюкозы, нарастает ацидоз, повышается концентрация острофазовых протеинов [Renault A. еt al., 1995; Yarwood G. et al., 1995].

Большинство цитокинов — это эндогенные пирогены, ответственные за развитие типичного для сепсиса и ССВО гипертермического синдрома. Так, при активации моноцита в кровоток поступает IL-1, который, проникая через гематоэнцефалический барьер к нейронам преоптической области гипоталамуса, стимулирует теплопродукцию и нарушает поведенческие процессы [Boyce N., 1997].

Хотя точный механизм поражения гепатоцитов и синусоидальных клеток печени под влиянием цитокинов неизвестен, установлено, что ТНФ в сочетании с IL-6 оказывают прямое гепатотоксическое действие [Collighan N. et al., 2004; Roldan V. et al., 2004].

Основным механизмом повреждения эндотелия канальцев почек под влиянием ТНФ, лейкотриенов и LPS микробов считают локальные изменения фибринолитической активности, повреждение эндотелия с последующим внутриклеточным отеком, увеличением числа лизосом, которые атакуют мембраны с отложением здесь фибрина [Zakynthinos S.G. et al., 2004].

Так как главной точкой приложения эндотоксина и ТНФ являются эндотелиальные клетки, активация их приводит к освобождению простациклина, выделению эластазы, токсических метаболитов кислорода, факторов активации тромбоцитов, комплемента и брадикинина с последующим формированием синдрома повышенной проницаемости капилляров — CLS. Высвобождение субэндотелиального коллагена сопровождается воздействием кининогена высокой молекулярной массы (HMN) на фоне адгезии тромбоцитов при посредстве фактора Виллебранда в присутствии тромбина. Это способствует высвобождению тромбоксана А₂, что усиливает гидростатическое капиллярное давление, увеличивает отек и проницаемость в присутствии лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4) и брадикинина [Fishel R. et al., 2003; Plessier A. et al., 2004].

Таким образом, тяжесть нарушения микроциркуляции и формирования множественной недостаточности органов при СПОН зависит от сочетанного повреждения гомеостаза под воздействием цитокинов [Boyce N., 1997; Plessier A. et al., 2004].

Нарушения коагуляции сопровождаются тромбоцитопенией, появлением продуктов деградации фибриногена, а также фибронектина — ключевого модулятора иммунного ответа, который обеспечивает бактериальную опсонизацию и активацию Т-лимфоцитов, активацию свертывания с истощением белков - антикоагулянтов [Powars D., 1993]. Прекалликреин и HMN — эти важнейшие компоненты коагуляции являются как активаторами калликреинкининовой системы, так и стимулируют хемотаксис нейтрофилов, выделение эластазы, метаболитов кислорода, разрушающих сосудистый эндотелий [Boyce N., 1997.]. Это приводит к нарушению модуляции свертывания потому, что эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность благодаря выработке антикоагулянтов, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений. Нарушается синтез фактора Виллебранда и активатора плазминогена. Поврежденный эндотелий способен вырабатывать фактор активации тромбоцитов — сильный стимулятор их агрегации, тромбоксан А₂, серотонин, фибронектин [Папапетрополос А., Катравас Дж., 1997; Fishel R. et al., 2003].

Следовательно, в присутствии тромбопластина, поступающего в кровоток из поврежденных тканей и клеток, на фоне нарушенных функций эндотелиоцитов оба пути коагуляции формируют блокирование капиллярной циркуляции — основы СПОН [Mammen E. F., 1993; Plessier A. et al., 2004].

Иммунопаралич — ответ на инфекцию и экстремальные воздействия. Так называют феномен изменения соотношения клеток иммунного реагирования, неестественного увеличения активации комплемента и лимфоцитов [Bone R. С., 1996; Faist E. et al., 1994; Ayala A. et al., 2003]. Это проявляется Т- клеточной дисфункцией — неполноценной пролиферацией на стимул, вплоть до стадии глубокого стресса под воздействием двух цитокинов — IL-2 и гамма - интерферона, вследствие их неадекватной продукции. Наряду с этим избыточная системная гиперактивация моноцитмакрофаговых цитокинов вредна, так как стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких, как эйкозаноиды, IL-8 и др. [Pathan N. et al., 2004; Bonville D.A. et al., 2004].

Активация системы комплемента под влиянием эндотоксина сопровождается значительной инволюцией обоих его путей: С3а и С5а обеспечивают продукцию анафилотоксинов, интерлейкинов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов — RAF, ТНФ, тромбоксана А₂, а также активацию полиморфноядерных лейкоцитов с высвобождением лизосомальных ферментов, радикалов кислорода, продуктов арахидоновой кислоты [Bernard G. R., 1994; Boyce N., 1997; Kretyhmar M., 1994].

Таким образом, установлено, что массивная воспалительная реакция в результате высвобождения цитокинов приводит к полиорганной недостаточности [Шано В.П. и соавт., 1997].

Однако еще многие вопросы остаются нерешенными. Например, что определяет повышение концентрации цитокинов и какая система может устранить это или изменить управление их высвобождением? [Bone R.С., Zimmerman J.J., 1994; Seely A. et al., 2000].


^ 1.2.1. Этиопатогенетические основы формирования септического шока и его трансформации в СПОН

Послеоперационный сепсис, в связи с актуальностью проблемы и тенденцией к росту, рассматривается в последние годы как самостоятельная проблема. Сегодня причины сепсиса отнюдь нельзя свести к санитарно-эпидемиологическим недоработкам в хирургическом стационаре. Напротив, проблема наиболее остро стоит в ведущих современных клиниках Европы, США и Японии, поскольку именно там концентрируются пациенты группы высокого риска и оперативные вмешательства выполняются при таких заболеваниях, которые совсем недавно считались неоперабельными [Renaud B., 2001; Zajac M. et al., 2003; Clec'h C. et al., 2004].

Согласно мировой статистике, септический шок – одна из частых причин летальных исходов в отделениях интенсивной терапии и реанимации хирургических стационаров [Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н.,2000]. Так, по данным статистики США, ежегодно регистрируется 200 тыс. случаев септического шока, при этом летальность составляет 20 – 80% [Alberti C., Brun-Buisson C., 2003].

С точки зрения механизмов развития СПОН, возможно выделить три варианта септического шока:

1) шок, развившийся при гибели бактерий и в результате тканевого распада при отсутствии лечения, связанный с прямым воздействием бактери­альных токсинов и продуктов, возникающих в про­цессе генерализованной воспалительной реакции; 2) шок, возникший как следствие применения антибактериальных препаратов с бактерицидным механизмом действия, где значение бактериаль­ных токсинов, видимо, превалирует; 3) шок как следствие ДВС-синдрома при от­носительно длительном течении заболевания, при­водящего к массивной кровопотере, кровоизлия­ниям во внутренние органы (инсульт), пораже­нию надпочечников (кровоизлияние, микротром­бозы с некрозом паренхимы). В конкретных случаях преобладает тот или иной механизм развития шока или их сочетание, смена одних факторов медиации шока на другие, однако сформулированные положения позволя­ют дифференцировать подходы к терапии.

При появлении гипотензии у больных с сепсисом следует думать о развитии инфекционно-токсического шока. Это тем более важно, что торпидное тече­ние шока может быть стадией развития подострой и острой формы, что заставляет ставить вопрос о ранней диагностике шока и проведении профилактического лечения. В конечном счете, шок носит дозозависимый характер: он запуска­ется определенным количеством медиаторов, его тяжесть и скорость развития коррелирует с концентрацией этих веществ [De Backer D. et al., 2003; Dellinger R., 2003; Clec'h C. et al., 2004; Okuno R. et al., 2004; Gassas A. et al., 2004].

Источники тяжелого сепсиса можно разделить на “первичные”, при этом на первом месте оказалась пневмония – 45,7%, смертность при которой составила 56%, на втором месте оказались нагноительные процессы брюшной полости (22,9 и 25% соответственно). Источником “вторичного” сепсиса также преимущественно служит пневмония (58,3%), на фоне длительной ИВЛ. Характерно, что при развитии СПОН у больных с “первичным” сепсисом отмечена дисфункция 4 –5, а “вторичным” - 4 - 7 органных систем [Горобец Е.С. и соавт., 1997].

Установлено, что в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом и ПОН страдает барьерная функция как брюшины, так и кишечной стенки. Даже в условиях регрессирующего перитонита течение абдоминального сепсиса характеризуется стойким парезом ЖКТ с длительным стазом кишечного содержимого, что способствует усилению процессов переноса энтеромаркеров в кровоток [Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998; Шестопалов А.Е. и соавт., 2003; Anaya D.A., Nathens A.B., 2003].

Самым угрожающим для жизни осложнением сепсиса является полиорганная недостаточность [Pettila V. et al., 2003; Lee Y.J. et al., 2004], развитие которой во времени можно представить следующим образом

Схема 1.1

Развитие полиорганной недостаточности (G.Schlag)



в течение

1 часа
операционная травма

гуморальные медиаторы

нейтрофилы, моноциты, тромбоциты

клеточные медиаторы

небактериальное воспаление, сосудистые реакции

«
1-3 дня
шоковый орган»

ранняя органная недостаточность

эндо- и экзотоксины

^{транслокация больничная}

э
позже

4-14^го дня
ндогенная инфекция экзогенная инфекция

повреждение органа

поздняя органная недостаточность

полиорганная недостаточность


Главенствующая роль в патофизиологии сепсиса, по современным представлениям, принадлежит не возбудителю, а чрезмерной воспалительной реакции организма, вызванной бактериальными токсинами, как вследствие микробной инвазии, так и в результате неинфекционных процессов (травма, воспаление и т.п.). В качестве связующего между микробным сепсисом и немикробным ССВО является транслокация бактерий и эндотоксина из кишечника, в результате ишемии последнего, в ходе общего воспалительного процесса [Винницкий Л.И. и соавт., 1997; Adembri C. et al., 2004; Ogura H. et al., 2004; Bonville D.A. et al., 2004].

Как упоминалось выше, закономерный результат повреждения - последовательно развивающаяся «цитокиновая буря». Бактериальные модулины, воздействуя на моноциты, макрофаги, фибробласты, лимфоциты и эндотелиальные клетки, индуцируют в них синтез цитокинов. В свою очередь цитокины влияют на повреждение этих клеток ауто-, пара- и эндокринным путем, приводя к осуществлению процессов хемотаксиса, изменению метаболической активности (вплоть до “аутоканибализма”), пролиферации, дифференцировке, вплоть до клеточного апоптоза [Mahidhara R., Billiar T.R., 2000].

К таковым относятся провоспалительные (ТНФ; ИЛ-1,6,8 и др.) и противовоспалительные (ИЛ-4,10,11,13 и др.) цитокины [Миронов П.И., Руднов В.А., 1999]. На основании цитокиновой теории СПОН R.C.Bone (1996) ввел термин “компенсаторный антивоспалительный ответ” (compensatory antiinflammotory response syndrome – CARS) со следующими клиническими вариантами:

• Превалирование синдрома системной воспалительной реакции ССВО (inflammotory response syndrome – SIRS) (органная дисфункция; апоптоз).
  
• Превалирование CARS (супрессия иммунной системы; повышенная чувствительность к инфекции).
  
• Сбалансированность SIRS и CARS (возврат к здоровью).
  

Высокий уровень провоспалительных цитокинов сохраняется более 48 часов [Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., 2000; Cole L. et al., 2001; Marik P.E. et al., 2001], вызывая внутрисосудистую воспалительную реакцию, повреждение эндотелия и генерализованное увеличение сосудистой проницаемости. Следствием этого является уменьшение ОЦК, развитие интерстициального отека, множественные микротромбозы, нарушения внутриорганной микроциркуляции, что уменьшает доставку кислорода к тканям, приводя к анаэробному метаболизму и клеточной дисфункции [Wu J.J. et al., 2001]. Высокие концентрации ТНФ-α, ИЛ-1, интерферон-γ и эндотоксина вызывает усиленный синтез оксида азота в эндотелии, макрофагах, нейтрофилах и др., что ведет к уменьшению сосудистого сопротивления и сопровождается развитием гипотензии [Abraham E. et al., 2001; De Backer D. et al., 2003]. Развивается СПОН [le Doux D. et al., 2000; Dellinger R., 2003; Meregalli A. et al., 2004].

Уменьшение содержания провоспалительных цитокинов после 48 часов можно объяснить компенсаторным выбросом противовоспалительных медиаторов. Предполагается, что ИЛ-10 может служить потенциальным медиатором, запускающим CARS. Действуя через цАМФ, ИЛ-10 ингибирует избыточную продукцию ТНФ-α, является макрофагугнетающим фактором. Необходимо отметить, что персистирующее высокое содержание антивоспалительных медиаторов предполагает неблагоприятный исход, так же, как и провоспалительные медиаторы. К настоящему времени описаны более 100 септических медиаторов, что отнюдь не способствует выделению принципиальных звеньев патогенеза [Bossink A. et al., 2001; Wakai A. et al., 2001; Briegel J. et al., 2001; Marik P.E. et al., 2001].

Вполне вероятно, что обнаружатся новые существенные факторы, влияющие на патофизиологию “медиаторного взрыва”. В этом отношении заслуживают внимания работы, посвященные трансдукции клеточных синглетных потоков при сепсисе и шоке [Slotman G.J., 2000; Gallagher J. et al., 2001].

Поскольку у части больных, несмотря на сходство факторов риска и объема хирургического вмешательства, развивается септическое состояние, и число таких больных растет из года в год [Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н.,2000; Lee H. et al., 2004], а у части больных компенсаторный резерв организма позволяет миновать развитие СПОН, крайне важно заблаговременно определить «группу риска» и осуществить упреждающую терапию шока [Connors A., 1999; Seely A., 2000; Заболотских И.Б., Голубцов В.В., 2004]. В этой связи очевидно, что поиск критериев, позволяющих не столько мониторировать, как прогнозировать возможность развития таких осложнений, является крайне востребованным [Flint R., Windsor J.A., 2004; Rocker G. et al., 2004; Ioanas M. et al., 2004].

По нашему мнению, к таким критериям можно отнести сверхмедленные физиологические процессы (СМФП), регистрируемые с поверхности головы и тела человека при помощи жидкостных хлорсеребряных электродов. Этой методике посвящена отдельная часть обзора и работы в целом.

^ 1.2.2.Этиопатогенетические основы формирования геморрагического шока и его трансформации в СПОН

Однако не только сепсис оказывается причиной развития СПОН, а также острый панкреатит (панкреонекроз), массивная кровопотеря, гиповолемический и кардиогенный шок. У этих больных сепсис часто возникает вследствие вторичного инфицирования, в процессе проведения интенсивной терапии, еще больше осложняя течение заболевания. Что касается причин возникновения ПОН у этих больных, то 1-е место (50%) занимает массивная кровопотеря, составляющая более 75% ОЦК [Горобец Е.С. и соавт., 1997; Shulman G., 2000; Busch M.P. et al., 2003]. Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей Ва Z., et al., 2000.

Термин геморрагический шок принят на Международном симпозиуме по шоку в 1965 г. Термин в значительной степени отражает сущность ответной реакции организма на острую массивную кровопотерю. Постгеморрагическая реакция, включающая фазу ГШ, является частным случаем общебиологической реакции организма в ответ на экстремальное воздействие. ГШ - это процесс, развивающийся вслед за кровотечением и характеризующийся длительной гипотензией и гипоксией [Братусь В.Д., Шерман Д.М., 1989; Gonzalez R.J. et al., 2003].

Структурный подход к проблеме геморрагического шока не определяет шок как артериальную гипотензию или гипоперфузию, а как состояние неадекватной оксигенации тканей Морган Д. и соавт., 2003. Нарушение окислительных процессов при различных патологических состояниях является основным синдромом, формирующим многочисленные морфофункциональные изменения. Кислородный метаболизм напрямую связан с адаптационной реакцией организма, лимитирование или чрезмерный стресс-ответ которой вызывает дисфункцию многих систем организма, при которых причина, вызвавшая данные изменения (операция, кровотечение, инфекция, травма и др.) отступает как бы на второй план критического состояния. Поддержание адекватного системного и регионарного транспорта кислорода при критических состояниях является важнейшей задачей современных диагностических и терапевтических мероприятий [Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М., 1999].

В «чистом» виде ГШ наблюдается редко, чаще он сопутствует или является компонентом травматического, септического или другого вида шока как проявление тяжелых циркуляторных нарушений. Реакция организма на острую массивную кровопотерю во многом зависит от исходного состояния организма. Так, при рецидивирующем кровотечении даже небольшая дополнительная кровопотеря может вызвать тяжелые последствия [Братусь В.Д. и соавт., 1989; Kalstad J. et al., 2004; Adembri C. et al., 2004].

ГШ сопровождается нарушениями микроциркуляции с характерным для него изменением вазомоции. В первой фазе происходит резкое сокращение пре- и посткапиллярных сосудов, во второй расширяется артериальная область микроциркуляции. Третья (конечная) фаза сопровождается полным параличом сосудистой мускулатуры и расширением сосудов посткапиллярной области со сладжированием в них форменных элементов крови и усилением тканевой гипоксии. Именно нарушения микроциркуляции и гемореологии являются определяющими факторами в тяжести развития ГШ. При тяжелых нарушениях, ведущих к агрегации эритроцитов, патологическое депонировавние может стать необратимым [Вагнер Е.А., Тавровский В.М., 1977; Adembri C. et al., 2004; Takaoka M. et al., 2004].

Тканевая гипоксия является основой клинических проявлений шока. Сосудистая ауторегуляция сохраняется лишь в ранних стадиях шока. Необратимость шока начинается с того момента, когда кровеносные сосуды, включая капиллярную сеть, прекращают реагировать на констрикторные факторы и постоянно остаются открытыми. Развивающийся сладж-синдром и ацидоз вызывают патологические изменения стенок сосудов [Симоненков А.П., Федоров В.Д. 1998].

Нарушение микроциркуляции и тканевая гипоксия лежат в основе развития СПОН, ведут к порочной активации иммунной системы, которое обусловливает дальнейшее прогрессирование патологического состояния. Кислородный долг на периферии в течение от 3 до 24 часов приводит к появлению ССВО - синдрома системного воспалительного ответа, характеризующегося гиперпродукцией эндогенных вазоактивных медиаторов (ТНФ, гистамин, кинины, интерлейкины, продукты деградации арахидоновой кислоты). Возникают каскадные реакции, характеризующие острую фазу воспаления и приводящие к резкому увеличению дефицита кислорода, нарастанию уровня лактата и прогрессированию мультиорганной недостаточности [Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М., 1999]. Поскольку основные этапы формирования медиаторных реакций были описаны выше, а принципиальных отличий, в зависимости от этиологической причины, их действия на организм нет, далее мы не останавливаемся подробнее на этом вопросе.

В то же время, проблема тканевой гипоксии напрямую связана с проблемой профилактики тромбогенных осложнений (тромбозы глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, микротромбозы в артериолах и на уровне микроциркуляции, являющейся на фоне нарушений свертывающей системы крови одной из основных причин гибели больных). У больных, перенесших обширные операции, тем более осложненные гнойно-септическими и неопластическими процессами, эти нарушения могут быть выражены особенно резко [Оноприев В.И. и соавт., 2001; Голубцов В.В. и соавт., 2001; Takaoka M. et al., 2004].

Тромбозы глубоких вен после хирургического вмешательства клинически выявляются у 0,7-3,6 % больных, а патолого-анатомическими исследованиями - у 10-22 % умерших. Столь существенная разница обусловлена тем, что в 80 % случаев они протекают латентно, а первым и единственным проявлением подобного тромбоза является иногда массивная тромбоэмболия легочных артерий. Значительно чаще возникают эмболии мелких ветвей легочной артерии, которые часто протекают «бессимптомно», не диагностируются или спустя 2-3 дня и более после эмболизации распознаются как пневмония, плеврит, инфаркт легкого [Gonzalez R.J. et al., 2003; Takaoka M. et al., 2004; Pronk W.G. et al., 2004].

Тромбозы микроциркуляторного русла различных органов, способствующие развитию ишемических некрозов – основное проявление ДВС-синдрома [Баркаган З.С., 1988]. Микроэмболы попадают в органы либо по венозным сосудам, и в этом случае чаще поражаются легкие, либо по артериям, что приводит к поражению почек, сердца, органов желудочно-кишечного тракта. По мнению В.Е.Багдатьева и соавт., именно развитие ДВС в артериальной крови в сочетании с артериальной гипоксемией является основным фактором, обусловливающим нарушение функции органов с возникновением полиорганной недостаточности.

^ 1.3. Современные принципы лечения больных со СПОН

Хотя по-прежнему основной частью патогенетического направления терапии СПОН остается контроль медиаторного ответа, на сегодняшний день нет такого типа терапевтического воздействия, в отношении которого была бы показана его эффективность в контролируемых клинических исследованиях [Миронов П.И., Руднов В.А., 1999; Briegel J. et al., 2001; Marik P.E. et al., 2001].

Углубленные представления о генезе органно-системных повреждений при шоке дали импульс к разработке и внедрению методов, направленных на ограничение реакции генерализованного воспаления, а также заставили оценить возможности самостоятельного влияния на уровень содержания эндотоксина и цитокинов, использование антибактериальных химиопрепаратов, инфузионных сред и ряда других фармакологических средств [Миронов П.И., Руднов В.А.,1999; Muchitsch E.M. et al., 2004].

Поскольку нарушения микроциркуляции при тканевой гипоксии и шоке обусловлены однотипными биохимическими и патофизиологическими процессами, ведущими к дисфункции органов, СПОН и смерти, профилактирование этих процессов позволит нормализовать тканевое дыхание клеток при различных заболеваниях. Это в свою очередь позволит управлять тканевым обменом, как целого организма, так и отдельных изолированных органов [Симоненков А.П., Федоров В.Д., 2000].

Несмотря на встречающиеся в литературе противоречивые мнения по вопросам верификации диагноза, классификации и лечения больных со СПОН, в целом концепция лечения состоялась. Она, как правило, включает в себя: 1) устранение хирургической причины (остановка кровотечения, адекватное дренирование и санация объемных и необъемных образований);
2) респираторную поддержку; 3) восполнение ОЦК; 4) протекцию витальных функций (симптоматическую, посиндромную терапию органных нарушений, профилактику осложнений).

^ 1.3.1. Современные принципы диапевтических манипуляций в лечении постгеморрагических и септических состояний

Поскольку основной контингент больных, представленный в работе, имел нарушения со стороны панкреатобиллиарной зоны, большая часть настоящего обзора ориентирована на рассмотрение этой проблемы. В лечении иной патологии использовались те же принципы малоинвазивных хирургических технологий, при этом с технической точки зрения представляется не принципиальным дренирование панкреатической флегмоны или инфицированной гематомы, образовавшейся в постоперационном периоде после обширного вмешательства. Данное обстоятельство, на наш взгляд, позволяет в полной мере отразить суть вопроса, не увеличивая объема диссертации.

С начала 60-х годов в связи с улучшением методов диагностики и появлением новых лекарственных препаратов, преобладало стремле­ние к консервативной терапии панкреонекроза, а показания к операци­ям свелись к минимуму. В работах А.Н. Бакулева, В.В. Виноградова и других отечественных ученых получила распространение точка зрения сочетанного лечения: оперативное лечение было показано больным с разлитым перитонитом, при нарастании общей интоксикации, при безуспешности консервативных мероприятий в течение первых суток. Предложения радикальных резекционных способов лечения (вплоть до субтотальной панкреатэктомии по Fry и Child, 1965) появились в нача­ле 70-х годов в нашей стране и за рубежом Филин В.И., 1982; Шалимов А.А. и соавт., 1986. Эти операции сопровождались значительными техни­ческими трудностями, тяжелым послеоперационным периодом и значи­тельной летальностью – 30 - 61% Шалимов А.А., 1990, не останавливали аутолиз и некроз окружающих тканей Кубышкин В.А., 1996.

В последние годы на фоне общего стремления к консервативному лечению даже при деструктивных формах заболевания, уменьшению числа неоправданно ранних, диагностических по своему предназначе­нию лапаротомий, имеются сторонники радикальных резекционных оперативных вмешательств на поджелудочной железе в остром периоде Кукош М.В. и соавт., 1996, сообщая о летальности в 27,3%.

Показания к оперативному лечению и характер самого вмеша­тельства при деструктивном панкреатите являются предметом постоянных дискуссий на страницах специальной литературы, особенно в свете современных инструментальных диагностических технологий (лапароскопия, эхолокация, рентгеновская компьютерная томография), ставя­щих под сомнение диагностическую значимость ранней лапаротомий Мамакеев М.М. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000.

По мнению Ф.Х.Кутушева и соавт. (1984), оперативные вмеша­тельства, проводимые в различных хирургических стационарах нашей
страны, настолько разнообразны по своему характеру и объему, что на
основании таких данных вряд ли можно говорить о какой-то единой
хирургической тактике. В целом все операции, проводимые при дест­руктивном панкреатите, авторы разделяют на три группы: 1) ранние,
выполняемые в первые часы и дни заболевания (1-3 сут.); 2) операции
в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелу­дочной железы и забрюшинной клетчатки (7-14 сут.); 3) отсроченные,
которые производятся после стихания или полной ликвидации острых
патологических изменений в железе (10-14 и более суток от начала за­болевания).

По объему и способу вмешательства различают органосохраняющие и резекционные методы, открытые и закрытые способы дрениро­вания, программированные поэтапные некрсеквестрэктомии, лапароскопические и чрескожные пункционные методы санации патологических скоплений Назыров Ф.Г. и соавт., 2001.

К открытым органосохраняющим вмешательствам относятся: закрытие сальниковой сумки, некрсеквестрэктомия, оментопанкреатолексия в различных модификациях, «абдоминизация поджелудочной железы», сопровождающиеся тампонадой сальниковой сумки, ее дре­нированием, дренированием забрюшинных клетчаточных пространств Маят B.C. и соавт., 1983; Савельев B.C. и соавт., 1998; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002. Мне­ния о результатах весьма противоречивы. При закрытых вмешательствах предшествующие хирургические манипуляции те же, что и при от­рытых, разница заключалась в отсутствии тампонов и подведении дренажных трубок забрюшинно так, чтобы отграничить очаг от осталь­ной брюшной полости. Цифры летальности при этих операциях вариабельны: от 27, 4 % Филин В,И., 1981, 20, 7% Гагушин В.А. и соавт., 1996 до 60 - 85,7% Савельев B.C., 1983; Кузин М.И., 1985; Лищенко А.Н., 1990, 1994; Старосек В.Н., 1990; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994.

Barale et al. (1990) подчеркивали, что не существует какого-либо
этиологического лечения острого некротизирующего панкреатита. Результатом прогресса в интенсивной терапии стало снижение ранней
смертности от системных осложнений. Отсроченный показатель смерт­ности от инфекции остается высоким - 20-60% Костюченко А.Л. и соавт., 2001.

На основании коллективного опыта исследователи пришли к выводу, что
оперативное вмешательство при современном уровне дооперационной
диагностики должно быть обоснованным (наличие инфицированного
некроза - для ранних операций или опасность развития осложнений -
для отсроченных), кроме того, всякое вмешательство при развившихся
постнекротических осложнениях практически неизбежно должно пре­дусматривать программируемую релапаротомию, последовательное и
полное удаление некротических тканей Lumsden et al., 1990; Watanabe,
1998; Кригер А.Г. и соавт., 2004.

До настоящего времени не ясно, лечить ли пациентов со стериль­ным некрозом хирургически или продолжать терапию Кубышкин В.А.,
1996; Лобаков А.И. и соавт., 1996; Лагода А.Е, и соавт., 1996; Beger et
al., 1988; Bradley et al., 1991; Karimgani et al., 1992; Banks, 1994; Floyd A. et al. 2002; Tinto A. et al. 2002. По мнению Laryin et al. (1993), при наличии некротических масс 30 г и бо­лее, как правило, течение заболевания осложняется сепсисом или пери­тонитом.

Перспективным направлением в хирургической панкреатологии может стать использование интраоперационного ультразвукового ис­следования. Об этом свидетельствует ряд публикаций Printz, 1992; Back, 1997; Яицкий Н.А. и соавт., 2003. Ранее Sigel и соавт. (1987) сообщали, что интраоперационная сонография при лечении объемных и необъемных образований дала дополнительную информацию у 72% больных, в том числе позволила у 6% больных во время операции выявить мелкие кисты, а также уточ­нить диагноз, определить объем операции, способ дренирования, уста­новить точную локализацию псевдокист и абсцессов, их связь с соседними анатомическими структурами.

Новые медицинские технологии, основанные на лучевых методах
контроля за лечебно-диагностическими манипуляциями, заставляют
пересмотреть традиционные алгоритмы диагностики и лечения постоперационных объемных и необъемных образований Ло­тов А.Н. и соавт., 1994; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995; Мишин В.Ю., 1997; Andersson et al., 1989; Tocchi et al., 1991; Lesur et al., 1996; Chalmers, 1997; Watanabe, 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2004. По данным А.В.Пугаева и со­авт. (1996), чревосечения существенно утяжеляли прогноз заболевания, увеличивая частоту гнойно-септических осложнений.

Для лечения кист Hancke и Pedersen (1976) применили прицельную чрескожную пункцию под контролем эхографии. Успешная пунк­ция была выполнена у 14 больных. Ekuligowska, Olsen (1985), Frost et
al. (1986) использовали для пункции иглу Хиба, проведя ее через стенку желудка в полость кисты с оставлением в ней тонкого дренажа.
А.А.Шалимов и соавт. (1986) первые в отечест­венной литературе сообщили о санации кист с помощью пункции под контролем ультразвука.

Малоинвазивные технологии диагностики и лечения ретроперитонеальных флегмон, абсцессов, псевдокист и пр. находят с каждым годом все больше новых своих сторонников Назыров Ф.Г. и соавт., 2001; Семенов Д.Ю. и соавт., 2004.

Продолжают оставаться дискутабельными вопросы показаний и
противопоказаний к различным способам чрескожных вмешательств,
срокам их проведения, методам санаций постнекротических полостей,
хотя пролонгированную санацию посредством чрескожного неоперационного введения катетеров рассматривают, как альтернативу тради­ционному хирургическому лечению, позволяющему отказаться от операции у 32-36% больных острым деструктивным панкреатитом с гной­никами забрюшинного пространства, прежде всего со сформированны­ми постнекротическими кистами Михайлусов СВ. и соавт., 1993; Могутов М.С, и соавт., 1996; Оноприев А.В. и соавт., 1996; Sones, 1984; Pickleman et al., 1987.

Некоторые авторы Sones, 1984; Walters, 1985; Block et al., 1986;
Beger et al.,1990, 1991; Larvin et al., 1990 отдают предпочтение рентгенкомпьютерному визуальному контролю за процессом пункции и
дренирования, другие считают более предпочтительным метод ультра­звукового контроля, возможно дополненного рентгентелевизионным
слежением Лотов А.Н. и соавт., 1995,1996; Нестеренко Ю.А. и соавт.
1996; Шкроб О.С. и соавт., 1996; Мишин В.Ю., 1997; Kuzdak, 1994.

Диагностический и лечебный потенциал эхолокации достаточно
высок. Более того, эхоскопия имеет ряд преимуществ перед компью­терной томографией. Это и доступность метода, и возможность посто­янно контролировать направление введения иглы по изображению на экране прибора. Нет необходимости продвигать иглу вслепую с после­дующим контрольным сканированием и использованием рентгенконтрастных меток, как при компьютерной томографии.

Beger (1990), Rau et al. (1998) предлагают: как только диагноз установлен, необходимо провести дифференци­альную диагностику, определить степень и местоположение зон некроза с помощью контрастной болюсной компьютерной томографии и обнаружить раннее инфицирование пункцией их под сонографическим контролем.

Однако, ряд авторов (Larvin et al., 1993; Данилов М.В. и соавт., 1996) полагают, что, благо­даря своей высокой чувствительности (98% против весьма вариабель­ной от 33 до 94% для эхоскопии) в обнаружении патологических очагов, компьютерная томография является «золотым стандартом» в ряду диагностических методов.

Mayer и соавт. (1990) в эксперименте на собаках убедительно дока­зали, что с помощью эхографии можно дифференцировать некроз па­ренхимы железы от интерстициального ее отека лишь тогда, когда объем некроза ткани железы достигает 75-100% Это согласуется с данными, приводимыми Reuss et al. (1993). Agarwal et al. (1990) в оценке билиарного тракта главную роль отводят ультрасонографии, а для идентификации и определения лока­лизации некрозов предпочтение отдают компьютерной томографии. Morgan et al., (1997) оценили чувствительность и специфичность магнитнорезонансной томографии - 100% и 100%, рентгенкомпьютерной томографии 20% и 100% и сонографии 88% и 54%, соответственно, в определении возможности закрытого дренирования панкреатогенных некротических полостных скоплений; относительным противопоказа­нием к закрытому дренированию авторы считают наличие секвестров, превышающих диаметром 1 см.

Однако, в работе Stylinski et al. (1997) доказано, что чувстви­тельность ультразвуковой томографии в диагностике некроза паренхи­мы железы 33%, специфичность определения распространенности процесса деструкции за пределы железы – 87,5%, соответствующие по­казатели для компьютерной томографии составили 86,6% и 46,6%, та­ким образом, приведены аргументы в пользу преимуществ сонографии в определении распространенности постнекротических изменений.

Не вполне удовлетворительные результаты чрескожного дренирования обусловлены присутствием довольно крупных фрагмен­тов омертвевших тканей и распространенностью поражения клетчатки. Считается, что чрескожное дренирование гнойных очагов в практическом плане не оправда­но, в то же время предлагается применять его у больных с четко ограниченными абсцессами или псевдокиста­ми Гальперин Э.И. и соавт., 1989; Лищенко А.Н., 1996; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1996, 1998; Щербина И.И. и соавт., 1996,1997; Morgan et al., 1997 и др..

Ciesielski et al. (1997) приводят данные о снижении смертности после внедрения в клиническую практику чрескожных дренирующих методов лечения с 35% до 5%.

Uomo et al. (1996) показанием к открытому хирургическому вмешательству считают наличие инфицированного некроза. Успешное чрескожное дренирование под контролем эндоскопии, провели у 33,3% пациентов с неинфицированным некрозом, смертность составила 9,5%, против 28,3% в группе больных, подвергшихся открытой операции. Lesur et al. (1996) считают показанием для открытого хирургического вмешательства при псевдокистах безуспешность чрескожного дренирования или сложные формы псевдокист.

Существует и противоположное мнение. Например, А.Д.Толстой и соавт. (1996) чрескожные пункции считают малоэффективными, нерадикальными и опасными. Одномоментное удаление патологического содержимого путем пункции неминуемо приводит к рецидиву из-за неустраненного внутреннего свища, а при дренировании по Сельдингеру невозможно удалить секвестры. Из-за частого наличия пор­тальной гипертензии чрескожные пункции чреваты развитием кровотечения.

Осложнения при чрескожном дренировании наблюдают в 10-30%
случаев Таточенко К.В. и соавт., 1990; Лотов А.Н. и соавт., 1994; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994.

Многие исследователи отмечают, что в ряде случаев онкологиче­ская настороженность, особенно у пациентов, обратившихся в стацио­нар с формирующейся псевдокистой, заставляет прибегать к анализу уровня опухолевых маркеров, цитологическому исследованию панкреа­тического сока и содержимого очага Кузин М.И., 1984; Медведев В.Е., 1984; Лотов А.Н. и соавт., 1990; Мишин В.Ю., 1997; Brooks, 1976; Yamaguchi, et al., 1990; Pinson, et al., 1990; Munoz, et al., 1992; Kimura, et al., 1994; Tandan, 1995.

Анализируя группу больных из 33 чело­век за 10 летний период, авторы отмечают, что сложность диагностики кистозных опухолей заключалась не столько в обнаруже­нии опухоли как патологического образования, сколько в установлении ее опухолевого характера, дифференциальной диагностике с кистами и топической диагностике Данилов М.В. и соавт., 1994.

Установлены следующие показания к чрескожному дренированию:
1) выраженный болевой синдром; 2) сдавление желчных протоков, желудка или других соседних органов и структур; 3) наличие кисты 10 см и более; 4) прогрессивное увеличе­ние размеров кисты, несмотря на проводимую медикаментозную терапию; 5) нагноение кисты. К противопоказаниям относят: 1) наличие стриктуры главного панкреатического протока, выявляемой при ретро­градной панкреатикохолангиографии; 2) наличие неопластической кис­ты (цистоаденома, цистоаденокарцинома) [Лотов А.Н. и соавт.,1994; Оноприев А.В. и соавт., 1997].

Новая эра в применении малоинвазивных методик, по мнению А.Н.Лотова и соавт. (1996), в лечении последствий деструктивного панкреатита и перитонита началась с совершенствования техники вмешательств, давшей возможность осуществлять чрезгастральные дренирования. Наружное чрезгастральное дренирование под ультразвуковым и эндоскопическим контролем авторами применено у 5 больных с псевдо­кистами тела и хвоста железы диаметром более 55 мм. К преимущест­вам данного метода они относят возможность удаления дренажа в удобные сроки и отсутствие условий для формирования кожного свища. Используют также [Данилов М.В. и соавт., 1986; Лотов А.Н. и соавт., 1996; Liquory et al.,. 1982; Subedi et al., 1991; Korner et al., 1993] методику внутреннего дренирования под ультразвуковым и эндоскопическим контролем путем наложения цистогастрального анастомоза. Преиму­ществом метода считается возможность его выполнения при любых сроках, даже на фоне острого деструктив­ного панкреатита и перитонита.

Как отмечают Barthet и соавт. (1992, 1993), такие манипуляции переносятся больными легко, даже при наличии тяжелых сопутствую­щих соматических заболеваний, а эффективными оказываются у 72,2% пациентов, подвергшихся эндоскопической «цистоэнтеростомии».

Не следует при этом забывать, что внутреннее дренирование псевдокисты наиболее распространенная (частота его применения доходит до 60% у больных с постнекротическими псевдокистами) в тра­диционной хирургической практике операция, и применяется она не в качестве радикального метода лечения, но лишь в качестве вынужден­ной меры, позволяющей снизить внутрипротоковую гипертензию и создать новый путь оттока, ибо она не устраня­ет причину нарушения оттока, но создает дополнительные патологические звенья в сложной цепи межорганных взаимоотношений [Курыгин А.А. и соавт., 1996; Statley, 1979; Bradley, 1982, 1984, 1993; Tocchi et ak, 1991; Huizinga et al., 1992].

При эндоскопическом варианте наложения цистогастростомы раз­виваются те же осложнения, что и при обычном наложении этого вида анастомоза. Больные после внутреннего дренирования псевдокисты в желудок, двенадцатиперстную и тонкую кишку, даже если у них не наступает рецидива и нагноения остаточной полости кис­ты, в последующем страдают в 70% случаев хроническим рецидиви­рующим панкреатитом с сильно выраженным болевым синдромом (в том числе и из-за образования пептических язв анастомоза), у 35% из них прогрессирует недостаточность внешнесекреторной функции под­желудочной железы, а у 50-55% больных развиваются нарушения угле­водного обмена вплоть до тяжелых форм сахарного диабета [Adams et al., 1992; Huizinga et al., 1992; Williams et al., 1992; Kuroda et al., 1993].

Удовлетворительные результаты лечения деструктивных форм панкреатита, особенно псевдокист, некоторые авторы напрямую связы­вают с восстановлением нормального оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку [Шаповальянц С.Г., 1989; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Lewis et al., 1993; Delattre et al., 1996]. Отмечено также, что проведение папиллосфинктеротомии при наличии органи­ческих изменений в области большого дуоденального соска способст­вует улучшению течения деструктивных форм панкреатита [Евтихов P.M., 1996; Юдин В.А, 1998].

Очевидно, что ввиду малого количества наблюдений у отдельных авторов затруднительно судить об эффективности «закрытых» методов лечения. Разные авторы приводят различные цифры успешных резуль­татов и неудач, осложнений и рецидивов после применения малоинвазивных вмешательств, отмечая при этом, что прогресс в лечении хирургических осложнений, особенно перитонита, деструктивных форм панкреатита и патологических образований непанкреатической этиологии (гнойные затеки, абсцессы, гематомы и пр.), невозмо­жен без комплексного подхода, включающего по показаниям наряду с интенсивной консервативной терапией применение как малоинвазивных вмешательств, так и оперативного лечения [Шкроб О.С. и соавт., 1996; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Семенов Д.Ю. и соавт., 2004].

Таким образом, не до конца ясными остаются критерии выбора для внутреннего и наружного чрескожного дренирования. Небольшое количество наблюдений лечения больных с неограниченными некрозами или флегмонами и применением интраскопических малоинвазивных хирургических методов не позволяет сделать одно­значный вывод об их целесообразности. Не полностью раскрыты при­чины неудач и частого рецидивирования псевдокист при использова­нии малоинвазивных закрытых способов дренирования постнекротиче­ских жидкостных скоплений Щербина И.И., 1999; Семенов Д.Ю. и соавт., 2004.

^ 1.3.2. Современные принципы интенсивной терапии септических
состояний

В общем, терапия сепсиса, направленная на профилактику и лечение СПОН, должна включать следующие мероприятия: восстановление адекватного сосудистого объема; постепенное восполнение объема жидкости с учетом секторального распределения (с обязательным гидродинамическим мониторингом, например, путем регистрации значений омега-потенциала); восстановление диуреза; постоянная инсуфляция кислорода, а при необходимости ИВЛ, при этом важно обеспечить РаО₂ выше 70 мм рт.ст. и SaO₂ не менее 90%, при низком содержании гемоглобина – гемотрансфузия; стабилизация гемодинамики с обеспечением достаточного перфузионного давления, при необходимости – инотропная поддержка; контроль и коррекция системы гемостаза; парентеральное и раннее энтеральное питание.

Эти, вышеперечисленные, меры на сегодняшний день являются базовыми в лечении СПОН [Савельев В.С. и соавт., 2004]. Следует отметить, что помимо базисных принципов терапии, существует ряд методов, призванных дополнить, а не заменить основную терапию. По причине все еще неудовлетворительных результатов в лечении патологической цепи шок – СПОН именно развитие таких дополнительных методов терапии может оказаться перспективным в плане улучшения результатов лечения [Миронов П.И., Руднов В.А., 1999].

Тем не менее, учет в патогенезе СПОН несостоятельности местного воспалительного ответа и активации каскада системных, а также сочетанных повреждений позволяет определить новые принципы лечения критических состояний: восстановление местных механизмов регулирования эффектов цитокинов путем контроля их высвобождения и нейтрализации [Collighan N. et al., 2004]. Это новое направление в тактике лечения СПОН определяется в соответствии со стадиями развития ССВО [Поезе М., Рэмсэй Дж., 1995 под ред. Недашковского Э.В., 1997; Boyce N., 1997; Bonville D.A. et al., 2004]:

первая стадия — локальная продукция цитокинов в ответ на чрезмерное повреждение и инфекцию;

вторая стадия — защитное высвобождение незначительного количества цитокинов в кровоток;

третья стадия — массивная системная реакция, когда цитокины способствуют деструкции скомпрометированной капиллярной стенки с разрушением системы микроциркуляции.

Данный постулат позволит отказаться от такого направления в лечении критического состояния, как необоснованная стимуляция иммунитета, потому что альтерация клеток иммунного ответа сопровождается высвобождением неадекватного количества цитокинов. Так, тяжелая Т-клеточная дисфункция при ССВО характеризуется дисбалансом продукции соответствующего количества двух цитокинов — IL-2 и гамма-интерферона, что приводит к неполной пролиферации Т-клеток. Поэтому для иммунопротекции и/или иммуновосстановления целесообразным считают употребление трех классов субстанций: нестероидных противовоспалительных средств, синтетических тимомиметиков, человеческого рекомбинантного IL-2 [Faist E. et al., 1994; Pittet D. et al., 1999; Ayala A. et al., 2003; Steinbachova M. et al., 2004]. Помимо этого, исследуется возможность увеличения активности лейкоцитов крови путем трансфузий лейкоцитов; препаратов, блокирующих продукты арахидоновой кислоты, например фактора, инактивирующего тромбоциты, или факторов, ингибирующих циклооксигеназу. Интерес представляет использование витамина Е, N-ацетилцистеина, как антидотов процессов ПОЛ, а также использование ингаляции NO [Папапетрополос А., Катравас Дж., 1997; Osband A.J. al., 2003; Motoyama T. al., 2003; Steinbachova M. et al., 2004; von Dobschuetz E. et al., 2004].