Прогнозирование, профилактика и упреждающая интенсивная терапия полиорганной недостаточности при постгеморрагических и септических состояниях голубцов владислав Викторович

Вид материала

Документы

Содержание Селективная антицитокиновая терапия Неселективная антицитокиновая терапия Терапия иммуноглобулинами Терапия глюкокортикоидами

Подобный материал:

• Лектор, 18.59kb.
• Тематический план наименование раздела и дисциплины Число учебных часов Всего, 101.27kb.
• Руководство для врачей интенсивная терапия, 10513.76kb.
• Методические рекомендации для практических занятий тема: Понятие об иммунопатологических, 218.06kb.
• «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в ит», 292.88kb.
• Oti (Лого) Omeopatia Fitoterapia Integratori alimentari Италия Комплексная антигомотоксическая, 345.41kb.
• Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.
• Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности средствами натуральной медицины, 557.94kb.
• Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
• В. В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве / В. В. Абрамченко. Спб.:, 27.03kb.

^

Селективная антицитокиновая терапия

Одним из направлений в цитокиноконтролирующем лечении является использование антагонистов рецепторов к IL-1 и ТНФ [Opal S.M. et al., 1994].

В середине 90-х годов в США были проведены беспрецедентные по масштабу и финансовым вложениям клинические исследования. Основное место в них занимали препараты моноклональных антител к ТНФ-α и эндотоксину. Было доказано, что однократное применение моноклональных антител позволило достоверно снизить летальность лишь у пациентов с септическим шоком [Gallagher J. et al., 2001]. Назначение моноклональных антител к эндотоксину не повлияло на смертность, но достоверно снизило прогрессирование СПОН [Marik P.E. et al., 2001].

Вероятно, отсутствие весомых позитивных результатов связано с высокой гетерогенностью септических больных. Дополнительные сложности для диагностики и лечения создаются дискретностью выбора медиаторов, коротким периодом их полувыведения, сложностью определения фазности ССВО, т.к. разделить эти фазы по клиническим признакам не представляется возможным, а скорость перехода одной фазы в другую индивидуальна [Миронов П.И., Руднов В.А., 1999].

Кроме того, получение подобных препаратов является настолько высокозатратным, что их промышленное производство для широкого внедрения могло бы быть оправдано лишь в случае принципиального решения проблемы выживаемости, а таких данных пока не получено [Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н.,2000; Abraham E. et al., 2001].
^

Неселективная антицитокиновая терапия

Литературные данные [Schortgen F. et al., 2001] свидетельствуют о возможности вмешательства в течение ССВО назначением определенных препаратов и инфузионных растворов. Наиболее изученными и важными, с позиций интенсивной терапии являются следующие из них.

Широко применяемые в программах трансфузионной терапии растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) помимо общеизвестного объемзамещающего действия предупреждают активацию эндотелия и соответственно его вторичное повреждение; при этом в отличие от большинства других коллоидных растворов, из группы декстранов, растворов желатины и альбумина, ГЭК не изменяет функциональную активность моноцитов. Применение подобных растворов сопровождается снижением образования провоспалительных медиаторов и молекул адгезии [Wakefield C.H., et al., 1998; Schortgen F. et al., 2001]. Аналогичными свойствами обладают антитромбин III, пентоксифилин и соматостатин – снижающий продукцию ТНФ [Baudo F. et al., 1998; Warren B.L. et al., 2001], а также использование метиленового синего [Kirov M.Y. et al., 2001] и гидрокортизона Briegel J. et al., 2001.

Поскольку на сегодня круг наших представлений по данному вопросу ограничен, совершенно очевидна необходимость изучения других препаратов, используемых в интенсивной терапии на предмет их влияния в формировании воспалительного ответа.

Новое направление в лечении СВО позволяет повысить его эффективность путем медиаторно-управляемой терапии с нейтрализацией избытка или элиминацией цитокинов [Brigham K.L. et al., 1994; Hardaway R.M., Williams C.H., 1995; Bone R.С., 1996; Briegel J. et al., 2001; Caliezi C. et al., 2002].

Применение антиэндотоксиновой терапии включает использование поли- и моноклональных антител к липиду А. Воздействие на ТНФ-α, продуцируемого моноцитами, и ТНФ-β (источник которого - лимфоидные клетки) складывается из модуляции 1-го и 2-го этапа генного синтеза ТНФ, контроля его выделения, ингибирования свободной фракции ТНФ, противопоставления уровня рецептора модуляции сигнала на клетки [Wolk K. et al., 2000].

Лечение с помощью LBP (Lipopolysaccharide Binding Protein), который синтезируется в печени, секретируется в кровоток и направлен на индуцирование клеточного ответа на LPS, когда он связывается с LBP [Schuman R.R. et al., 1994].

Лечение с помощью антагонистов PAF. Целесообразность применения антагонистов PAF (Platelet Activating Factor) — фактора активации тромбоцитов обусловлена тем, что PAF — важнейший участник разрушения микроциркуляции, в том числе в легких, почках, желудочно-кишечном тракте, ответственный также за системную гипотензию, легочную гипертензию и развитие сосудистой проницаемости [Poeze M. et al., 2000; Suputtamongkol Y. et al., 2000; ссылка скрыта, 2004 .

Однако, на сегодняшний день перспектива лечения рассматриваемых критических состояний выглядит не так оптимистично.
^

Терапия иммуноглобулинами

По современным представлениям включение иммуноглобулинов, класса М и G, в комплекс интенсивной терапии при шоке и сепсисе является обязательным. Большинство авторов сходятся на том, что под влиянием эндогенных иммуноглобулинов происходит связывание микробных антигенов и их токсинов, усиливается фагоцитоз, стимулируется освобождение антивоспалительных субстанций (Il-ra; s-TNFr) [Bernard G.R. et al., 2001; Kern H. et al., 2001]. Данные работы убедительно показывают эффективность иммуноглобулинов при сепсисе, однако большинство исследователей, прежде всего исходя из высокой стоимости такой терапии, указывают на необходимость дальнейшего поиска конкретных клинико-лабораторных критериев, аргументирующих включение Ig в протокол интенсивной терапии [Staubach K.H. et al., 1998; Tugrul S. et al., 2001; Tugrul S. et al., 2002; Roldan V. et al., 2004].
^

Терапия глюкокортикоидами

Интерес обусловлен открывшимися представлениями о патогенетических возможностях препаратов этого ряда. К таковым можно отнести: ингибирование NO-синтетазы, повышение чувствительности адренергических рецепторов, уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов [Yilmaz M. et al., 1999; Briegel J. et al., 2004]. Согласно литературным данным, включение в комплекс терапии гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сут. на протяжении пяти дней позволяет достоверно ускорить выведение больных из шока [Annane D. et al., 2001; Schelling G. et al., 2001; Manglik S. et al., 2003].

Вместе с тем следует отметить, что подобная терапия не догматична и не может быть применима ко всем больным, поскольку их популяция крайне неоднородна. По-видимому, усилия клинициста должны быть сосредоточены на диагностике фазы ССВО и определении групп больных, дозировок и программ терапии глюкокортикоидами [Миронов П.И., Руднов В.А., 1999; Manglik S. et al., 2003]. Таким образом, на сегодняшний день этот вопрос также остается открытым.