Прогнозирование, профилактика и упреждающая интенсивная терапия полиорганной недостаточности при постгеморрагических и септических состояниях голубцов владислав Викторович

Вид материала

Документы

Содержание Экстракорпоральная гемокоррекция Терапия компонентами крови Свежезамороженная плазма и криопреципитат. Интраоперационное сохранение крови Простейший метод. Системы сбора и фильтрации. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов. Осложнения аппаратной реинфузии.

Подобный материал:

• Лектор, 18.59kb.
• Тематический план наименование раздела и дисциплины Число учебных часов Всего, 101.27kb.
• Руководство для врачей интенсивная терапия, 10513.76kb.
• Методические рекомендации для практических занятий тема: Понятие об иммунопатологических, 218.06kb.
• «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в ит», 292.88kb.
• Oti (Лого) Omeopatia Fitoterapia Integratori alimentari Италия Комплексная антигомотоксическая, 345.41kb.
• Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.
• Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности средствами натуральной медицины, 557.94kb.
• Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
• В. В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве / В. В. Абрамченко. Спб.:, 27.03kb.

^

Экстракорпоральная гемокоррекция

Современная концепция лечения сепсиса предусматривает наряду с применением этиотропных средств и блокированием эндотоксина коррекцию неспецифической воспалительной реакции [Morgera S. et al., 2004]. Рядом работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, убедительно доказано, что высокая летальность при хирургическом сепсисе и его формах сохраняется не только в результате запоздалой диагностики, тяжелых метаболических, гемостазиологических и прочих нарушений, но и в результате несвоевременного воздействия на звенья этиопатогенеза [Толкач А.Б. и соавт., 2001; Cole L. et al., 2002; Clec'h C. et al., 2004; Rocker G. et al., 2004].

К такому воздействию, в первую очередь, следует отнести операции экстракорпоральной гемокоррекции, включающие: фильтрационные, сорбционные, окислительные методы и квантовую гемотерапию [Reeves J.H. et al., 1999; Barenbrock M. et al., 2000; Толкач А.Б. и соавт., 2001; John S. et al., 2004].

Учитывая невозможность проведения обычной адекватной инфузионно - вазопрессорной терапии у данной группы больных, большое значение в патогенезе сепсиса и шока, интоксикации и ДВС-синдрома, представляется обоснованным поиск методов детоксикации, позволяющих удалять ме­диаторы воспалительных и сосудистых реакций, продукты паракоагуляции и т.д. Среди этих ме­тодов выделяется гемодиафильтрация, позволяющая удалить за короткий промежуток времени огромный объем жидкости (более 10 литров) с содержащимися в ней токсинами, и плазмаферез, позволяющий удалять токсические крупномолекулярные вещес­тва и надмолекулярные соединения [Гориков М.Н. и соавт., 1990; Морозов Б.Н. и соавт., 1997; Schmidt J. et al., 1998; Reeves J.H. et al., 1999].

Авторами многочисленных исследований, за последнее десятилетие, отмечается принципиальная возможность элиминации некоторых цитокинов и компонентов системы комплемента, но без снижения их содержания в системной циркуляции [Kozek-Langenecker S.A. et al., 2001; Мorgera S. et al., 2004; Wang Y.J. et al., 2004. Кроме того, замечено, что удаление цитокинов регистрировалось не всегда и соответственно не сопровождалось скорейшим купированием ССВО.

Как замечено П.И.Мироновым и В.А.Рудновым, “следует подчеркнуть отсутствие многоцентровых рандомизированных проспективных контролируемых исследований. В целом, если эффективность применения пролонгированной гемодиафильтрации у пациентов с тяжелой ОПН сомнений не вызывает, то у больных с сепсисом без ОПН не является достаточно доказанной, что требует продолжения исследований.”

Терапия микроциркуляторных нарушений

Одной из систем, претерпевающих значительные изменения при критических состояниях, является система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Проведенные исследования показали, что у больных, перенесших критические состояния и реанимацию, отмечалась диссоциированность гемостазиограмм, что является одним из признаков ДВС-синдрома, который клинически проявлялся острым и подострым течением [Чиркова Л.Д. и соавт., 1986; Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004].

Тяжесть течения постреанимационного периода в значительной степени зависит от нарушений системы гемостаза, потому что сущность событий (это переход ШОК – ДВС – СПОН) заключается в прижизненном образовании мельчайших тромбоцитарных и фибриновых свертков в системе микроциркуляции, приводящих к глубокой дистрофии и дисфункции эндотелия и формирования "шоковых органов" [Баркаган З.С., 1992; 1998; Marshall J.C., 2001; Faust S.N. et al., 2001].

Коррекция нарушений системы гемокоагуляции, обусловленных критическими состояниями и реанимацией, сводится к купированию ДВС-синдрома под контролем гемостазиограммы. Так как в постреанимационный период "классическая" стадийность ДВС-синдрома отсутствует, терапия сводится к раннему выявлению и посиндромному воздействию на отдельные звенья системы гемостаза [Samama М. et al., 1988; Надирадзе И.Ш., 1989; Багдатьев В.Е. и соавт., 1991; McLeod R. et al., 1995; Spiro T.E. et al., 1995; Потемкин С.Н., 1998; Лычев В.Г., 1998; Faust S.N. et al., 2001; Kakkar А.К. et al., 2004; Graf J. et al., 2004].

Наибольшей значимостью в профилактике тромбогенных осложнений обладают антикоагулянты прямого действия. Использующийся с этой целью нефракционированный гепарин (НФГ), в составе которого преобладают высокомолекулярные фракции, не устраняет возможность развития этих осложнений. По одним данным [Samama M., et al., 1990] частота развития флеботромбозов в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, на фоне применения НФГ составила 3,8-7,6%, по другим данным - 25% [Planes A., Vochelle N., 1997].

В настоящее время широкое клиническое применение находят низкомолекулярные гепарины (НМГ), содержащие фракции или фрагменты гепарина с молекулярной массой от 2,5 до 8 кДа. Несмотря на меньшую, по сравнению с НФГ, антикоагулянтную активность, НМГ более эффективны в профилактике локальных тромбогенных осложнений и ДВС-синдрома, а также имеют меньший риск развития побочных реакций [Samama M., et al., 1990; ссылка скрыта, 2004; ссылка скрыта, 2004; Norgren L., 2004; ссылка скрыта, 2004]. В системе здравоохранения США экономический эффект от использования НМГ оценивается в 500 миллионов долларов ежегодно.

Сравнивая эффекты НФГ и НМГ, можно отметить, что последний более благотворно влияет на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и значительно снижает риск геморрагических осложнений, незначительно влияет на количество тромбоцитов и их способность к агрегации [Messmore H. L. Jr., et al., 1989; Schoen P. et al., 1991; Mirshahi M. et al., 1992; Padilia A. et al., 1992; Ajayi A.A. et al., 1993; Warkentin T.E. et al., 1995; Warkentin T.E. et al., 1995; Gottlieb A. et al., 1996; Vun C.M., et al., 1996; Ageno W., 2004; Iskandar S.B. et al., 2004].

НМГ в большей степени, чем НФГ способствуют выделению из сосудистой стенки в кровоток тканевого ингибитора внешнего пути свертывания (TFPI), способствуют выделению из эндотелия в кровоток активатора плазминогена тканевого типа (t-PA) [Fareed J. et al., 1985; Van Rijn J.L. et al., 1987; Nader H.B. et al., 1993; Jeske W. et al., 1993].

Влияние на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз применяемых антикоагулянтов в значительной степени определяет эффективность проводимой тромбопрофилактики. Низкая в сравнении с НФГ проагрегационная активность НМГ позволяет избежать развития тромботических осложнений при их применении Баркаган З.С., 1992; Балуда В.П., 1995; Sifil A. et al., 2004; ссылка скрыта, 2004.

При сопоставлении влияния НМГ и НФГ на внешний и внутренний путь свертывания оказалось, что препараты гепарина ингибируют внешний путь свертывания путем стимулирования выделения TFPI в кровоток, но для этого in vivo необходимы более высокие концентрации, чем для ингибирования внутреннего пути [Gray E. et al., 1995; Балуда В.П. и соавт., 1995]. Как показали другие исследования, НМГ в профилактических дозировках (от 0,5 до 1 мг/кг) вызывает более существенное увеличение плазменной концентрации TFPI, чем НФГ. Эффект наступал через 1-2 часа после их введения и сохранялся в течение 8 ч. Повторное введение НМГ сопровождалось увеличением содержания TFPI в течение всего срока лечения. В настоящее время способность стимулировать освобождение из эндотелия TFPI ставится на второе место после анти-Ха-активности в обеспечении антитромботического эффекта НМГ [Jeske W. et al., 1993; Mammen F. et al., 1999].

НМГ оказывает наибольшее влияние на выход в кровоток TFPI, а значит и на ингибирование внешнего пути свертывания [Fasanella T. et al., 1994; Jeske W., Fareed J., 1999].

Оказалось, что взаимодействие НМГ с фибронектином и антитромбином  было значительно меньше, чем НФГ [Dawes J., Pavuk N. , 1991; Agnelli G. et al., 1995; Cosmi B. et al., 1997]. С наибольшей эффективностью НФГ катализирует инактивацию антитромбином  тромбина (фактор а), Ха, Ха и Ха факторов, а НМГ - преимущественно Ха фактора [Ляпина Л.А., 1987; Башков Г.В. и соавт., 1993; ссылка скрыта, 2004].

Фактор Ха, к образованию которого приводит активация как внешнего, так и внутреннего пути свертывания крови, занимает ключевое место в ферментативном каскаде реакций гемокоагуляции и является в 20-50 раз более тромбогенным, чем тромбин [Иванов Е.П., 1983].

Ха, Ха и Ха принимают участие в активации внутреннего пути свертывания [Балуда В.П. и соавт., 1995]. Различное влияние на эти факторы НФГ и НМГ способствует тому, что последние значительно меньше, чем НФГ ингибируют внутренний путь образования протромбиназы [Samama М. et al., 1988; Gray E. et al., 1991].

Доказано, что НМГ, так же, как и НФГ, способны активировать неферментативный фибринолиз. Механизм последнего заключается в образовании комплексных соединений препаратов гепарина с белками, которые растворяют нестабилизированный фибрин в присутствии больших количеств ингибиторов ферментативного фибринолиза, а также проявляют антиполимеризационный эффект благодаря ингибированию фактора Х [Кудряшов Б.А. и соавт., 1992].

Активность фибринолиза для артериального русла коррелирует с анти-Ха- активностью, а для венозного - с анти-а-активностью [Stassen J.M. et al., 1993]. Следовательно, НМГ активируют фибринолиз преимущественно в артериальном русле. Как говорилось выше, развитие ДВС в артериальном русле вызывает прогрессирующую полиорганную недостаточность. Активация НМГ фибринолитической активности артериальной крови предотвращает эту грозную патологию.

При изучении фибринолитической активности НМГ обнаружилось увеличение скорости лизиса на 33-49 % после их введения по сравнению с исходным состоянием. При этом электронно-микроскопическое изучение структуры сгустка выявило его модификацию, состоящую в утолщении волокон фибрина и в их намного большем размере по сравнению с исходным состоянием. Увеличение проницаемости фибринового геля может объяснить различную чувствительность к лизису сгустков, полученных в присутствии НФГ и НМГ [Nurmohamed M.T. et al., 1995].

НМГ по сравнению с НФГ обладает более выраженным влиянием на реологические свойства крови, способствуя увеличению кровотока. Исследования текучести мембран тромбоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов показали, что НМГ увеличивает ее, в то время как НФГ на нее не влияет. Гепарины обоих типов стимулируют миграцию лейкоцитов, тормозят образование ими медиаторов воспаления – эндоперекисей [Башков Г.В. и соавт., 1993; Von Visger J., Magee C., 2004; Sifil A. et al., 2004].

При изучении влияния НМГ на уровень воспалительных маркеров (С-белок, гаптоглобулин, фибриноген и -антитрипсин) выявлено их уменьшение под влиянием НМГ [Sitbon O. et al., 1992; Sifil A. et al., 2004]. R.A.Prinz et al. (1986) обнаружили, что НМГ, так же, как и НФГ, подавляет формирование абсцесса.

Для антикоагулянтов основные и самые опасные побочные явления - геморрагические осложнения. При применении НМГ риск их возникновения, несмотря на пролонгированность действия, ниже или равноценен таковому при использовании НФГ [Cade J. et al., 1984; Racanelli A. et al., 1986; Matthiasson S.E. et al., 1995; Mayer A. et al., 2004; Heit J.A., 2004]. Частота массивного кровотечения при применении НМГ составляет, по данным E. Lechler et al. (1994), 0,4%, а при применении НФГ – 1,5%; частота умеренной кровоточивости в обоих случаях – 2,7%. У больных с обширными и травматичными операциями результаты несколько отличались: 5,2% геморрагических осложнений при применении эноксапарина и 6,1% при применении НФГ. Гематомы в месте инъекций были в 16,1% и 25,3% случаев соответственно [Gazzaniga G.M. et al., 1993].

Во время проведения мультицентрового рандомизированного исследования было установлено, что у пациентов, получавших НМГ в дозе 20 мг п/к за 2 ч до операции и в течение 7 послеоперационных дней, частота развития ТЭЛА составила 0,24 %. Не было отмечено никаких серьезных геморрагических осложнений, тромбоцитопении. Авторы пришли к выводу, что однократное введение 20 мг НМГ (эноксапарин) - безопасная и эффективная доза для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, проходящих любую из хирургических процедур [Haas S., Flosbach W., 1993; Norgren L., 2004; Klingel R. et al., 2004]. Ранее аналогичные результаты получили M.Samama и S.Combe (1990) в мультицентровом рандомизированном исследовании.

Таким образом, на основании всего вышесказанного, можно утверждать, что НМГ имеет преимущества в профилактике послеоперационных тромбогенных осложнений, благодаря хорошему соотношению эффективности и безопасности, удобству и простоте применения. Он позволяет существенно снизить частоту послеоперационных тромбогенных осложнений при минимальном риске развития побочных эффектов и осложнений [Huet Y. et al., 1988; Pouzol P. et al., 1988; Reeves J.H. et al. 1999; Lacherade J.C. et al., 2004].

1.3.3. Современные принципы интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока

Операционная кровопотеря является основной моделью, на которой обычно разрабатывается тактика инфузионно-трансфузионной терапии. Она совершенно неравнозначна острой массивной кровопотере, возникающей в неотложных состояниях, в военно-полевой хирургии, когда пострадавший поступает в стационар в состоянии тяжелой гиповолемии с выраженными нарушениями гомеостаза. Она значительно отличается от хронической кровопотери, почти всегда присутствующей в послеоперационном периоде обширных и травматичных вмешательств Лысенков С.П. и соавт., 1996; Савельев О.Н., Кутепов С.М., 1996. В подобных ситуациях возникают другие требования к тактике лечения, зависящие не только от продолжительности кровотечения и величины кровопотери, но и от фактора времени с момента травмы, эффективности компенсаторных механизмов защиты организма и тяжести геморрагического шока [Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998].

Массивная потеря крови обычно определяется как потеря одного объема крови в пределах суток, нормальный объем крови составляет приблизительно 7 % идеального веса тела у взрослых и 8-9 % у детей. Альтернативные определения включают 50%-ную потерю объема крови в пределах 3 час, или скорость потери 150 мл/мин. Такие определения подчеркивают важность раннего учета потери крови и потребности в интенсивной терапии, направленной на предотвращение шока и его последствий [Stainsby D. et al., 2000].

Лечение острой кровопотери включает немедленное хирургическое вмешательство и неотложное восстановление оптимального объема циркулирующей крови, т.е. приоритетами для терапии является восстановление объема крови, чтобы обеспечить перфузию тканей и оксигенацию и достижение гемостаза хирургическим путем и коррекцией коагулопатии [Stainsby D. et al., 2000; Fink M.P., 2002].

Важной особенностью неотложных состояний является учет фактора времени, исходя из которого ликвидация острой критической гиповолемии и гипотонии считается мерой «высшей срочности». В этих условиях первостепенное значение имеет скорость и гарантированность осуществления хирургического гемостаза Оноприев В.И., 1995; 2004.

Многие авторы считают, что в неотложной хирургии установить истинные размеры кровопотери трудно. Поэтому лечение проводится с ориентацией на параметры гемодинамики, восстановление которых до нормальных цифр считается главной задачей лечения Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., 2003.

Иная ситуация возникает при проведении плановых обширных вмешательств, например по поводу местнораспространенных форм рака органов брюшной полости и особенно печени. Появление среди населения нового контингента – пациентов нуждающихся в обширных резекциях печени, а также реципиентов донорской печени, требующих наблюдения и лечения у соответствующих специалистов, еще более расширяет хирургическую гепатологию за счет как иммунологических, так и терапевтических аспектов Готье С.В., 1998; Скрипенко О.Г., Ерамишанцев А.К., 1998; Ермолов А.С. и соавт., 2002.

Данные операции являются чрезвычайно травматичными, массивная кровопотеря в ходе них прогнозируется более чем у 90% больных, что диктует необходимость включения мер оптимизации, направленных на уменьшение кровопотери Carithers R., 2000; Вабишевич А.В. и соавт., 2002; Чжао А.В. и соавт., 2004. Однако в современной литературе остается много нерешенных вопросов, касающихся вопросов ведения больных на высоте кровопотери, при хронической анемизации и в непосредственном посттрансфузионном периоде, что диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. В этой связи нами были использованы принципы оптимизации, направленные на уменьшение кровопотери хирургическими и терапевтическими методами, о чем детально говорится во второй главе.

Основой лечения геморрагического шока является инфузионная терапия [Морган Д. и соавт., 2002]. В ургентной ситуации ее начинают с раствора, который имеется в наличии [Stainsby D. et al., 2000]. Из всех многочисленных программ кровезамещения вынесено твердое убеждение, что наиболее стабильным носителем внутрисосудистого объема является эритроцитная масса или взвесь, сохранившая в момент переливания свою жизнеспособность. Меньше всего секвестрируется эритроцитов при переливании свежеконсервированной крови, к ее эффекту приближаются трансфузии криоконсервированных эритроцитов [Козинец Г.И., 1997; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998].

Использование белка и небелковых коллоидов вместо кристаллоидов для объемного возмещения до недавнего времени была предметом дебатов. После выхода двух мета - исследований по использованию коллоида, опубликованных American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Guidelines, стало очевидно, что устойчивые рекомендации могут быть сделаны только после дальнейших исследований [Stainsby D. et al., 2000]. Таким образом, и «европейская», и «американская» модели гидратационной терапии остаются в равной степени обоснованными, т.е. стартовая инфузия может начинаться как с кристаллоидных, так и с коллоидных растворов.

Кристаллоидные растворы дешево стоят и обычно всегда имеются в наличии. Вместе с тем большая доля кристаллоидных растворов быстро покидает сосудистое русло, поэтому объем вводимых растворов должен быть в несколько раз больше предполагаемого объема кровопотери. Хотя переливание небольших объемов гипертонического раствора быстро увеличивает ОЦК за счет перемещения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло, при этом значительно повышается осмоляльность плазмы, что может привести к вазодилатации и артериальной гипотонии.

Коллоидные растворы значительно дороже кристаллоидных, но более эффективно восстанавливают ОЦК. Вместе с тем дефицит интерстициальной
жидкости, сопряженный с гиповолемическим шоком, целесообразнее устранять переливанием кристаллоидных растворов. Из коллоидов препаратом выбора являются растворы гидроксиэтилированного крахмала, с молекулярным весом 130 кД, потому что они не вызывают коагулопатии, в отличие от и декстрана, при использовании которого особенно высок риск коагулопатии [Буланов А.Ю. и соавт., 2004].

В настоящее время в распоряжении трансфузиологов имеется большой выбор кровезаменителей, которые могут эффективно поддерживать нормальные показатели циркулирующего объема крови Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., 2003.

При проведении кровезамещающей терапии чаще всего возможности экстренного переливания достаточного количества эритроцитной массы ограничены, в связи с чем более широко должны использоваться коллоидные кровезаменители и кристаллоиды, благодаря которым удается реализовывать основную задачу трансфузионного лечения — восстановление ОЦК до 95—100% индивидуальной нормы в условиях выраженной постгеморрагической анемии. Вопрос о предельно допустимой послеоперационной гемодилюции решается при оценке кислородного бюджета организма. В компенсации дефицита кислорода важную роль играют адаптационные механизмы защиты, обеспечивающие увеличение работы сердца и повышение экстракции кислорода тканями из крови Weiskopf R.B. et al., 1998; Марино П., 1998; Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., 2003; Буланов А.Ю. и соавт., 2004.

Эти механизмы достаточно эффективны лишь при создании нормоволемии, в условиях которой показатель гематокрита может снижаться до 0,20— 0,25 л/л. Степень предельно допустимой гемодилюции: Ht — 0,20 л/л, Hb (гемоглобин) — 70 г/л, а безопасные показатели для Ht — 0,30 л/л, Hb - 100 г/л Weiskopf R.B. et al., 1998; Marshall J.С., 2004.

По другим данным, обзор кардиологических пациентов показал, что даже в этой популяции высокого риска ограничительная политика переливания закончилась улучшенными клиническими результатами, хотя различия не были статистически существенны. В настоящее время доказано, что от трансфузии можно благополучно отказаться при гемоглобине более 70 г/л, если пациент активно не кровоточит. Решение о переливании должно основываться на ожидании индивидуальной физиологической выгоды, а не на произвольном числовом триггере трансфузии Hebert P.C. et al., 2001; Fakhry S.M., Fata P., 2004.

Потеря крови обычно недооценивается, и нужно помнить, что значения гемоглобина и гематокрита не «падают» в течение нескольких часов после острого кровотечения, а истинные показатели определяются только спустя 2-3 суток Козинец Г.И., 1997; Freischlag J.A., 2004.

Перед переливанием все растворы необходимо подогреть. При массивных трансфузиях следует использовать специальные устройства, позволяющие согревать и быстро вводить инфузионные растворы и препараты крови. Другие методы профилактики и лечения гипотермии: применение одеял с форсированной подачей теплого воздуха; подогрев дыхательной смеси. Гипотермия нарушает свертываемость (вследствие секвестрации тромбоцитов и деформации эритроцитов) и кислотно-основное состояние, а также угнетает функцию миокарда, смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, угнетает метаболизм лактата, цитрата и некоторых анестетиков [Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998; Stainsby D. et al., 2000].

Критериями эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является АД, пульсовое давление и ЧСС, давление заклинивания легочных капилляров и функциональное состояние сердца, а также ЦВД и диурез, позволяющие оценить восстановление перфузии жизненно важных органов и принять решение, но должно быть особо подчеркнуто, что скрытая кровопотеря может происходить в присутствии стабильных витальных признаков [Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998; Hebert P.C. et al., 1999; Stainsby D. et al., 2000].

Артериальную гипотонию при гиповолемическом шоке следует лечить путем интенсивной инфузионной терапии, а не с помощью вазопрессоров Stainsby D. et al., 2000. Наиболее эффективными препаратами для борьбы с кровопотерей и ее последствиями являются: гемодинамические кровезаменители (производные желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала, полиэтилен-гликоля); кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина; эмульсии перфторуглеродов); инфузионные антигипоксанты и регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния Corwin H.L. et al., 1995; Carson J.L. et al., 1998; Birck K.M. et al., 1999; Sehgal L.R. et al., 2001; Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., 2003.

При использовании коллоидов следует учитывать, что они должны отвечать ряду критериев, наиболее важные из которых заключаются в следующем: должны применяться только в концентрации, при которой их осмотическое действие будет равно осмотическому давлению плазмы крови; должны составлять не более 50% от всего вводимого объема кровезамещающих средств; вязкость кровезаменителя должна быть достаточно низкой, чтобы не создавать для сердца дополнительной нагрузки; они не должны существенно влиять на реакцию агглютинации при определении групп крови.

Лучшими из кристаллоидов являются многокомпонентные солевые растворы с добавлением ощелачивающих сред (лактасол) или антигипоксантов биоэнергетической направленности (мафусол).

Lundsgaard-Наnsen (1980) ввел понятие критических уровней показателей крови, на основании которых им сформулированы основные теоретические положения компонентной терапии хирургической кровопотери. Основываясь на этих положениях, выделяют 5 уровней кровезамещения, соответствующих 5 степеням кровопотери, что обосновывает выбор основных компонен­тов кровезамещения, этапность их введения и контролируемые лабораторные показатели.

Кровезамещение I уровня (до 10% ОЦК) осуществляют кристаллоидным раствором, количество которого рассчитывается в соотношении 3 : 1 к величине предполагаемой кровопотери, поскольку 2/3 введенного раствора диффундирует в ткани. Кровезамещение II уровня (до 20% ОЦК): используется комбинация коллоидов и кристаллоидов, хотя у пожилых людей не исключается возникновение необходимости введения эритроцитов. Кровезамещение III уровня (до 40% ОЦК) предусматривает введение эритроцитов, которыми возмещается до 50% потерянного глобулярного объема, а также введение альбумина. IV уровень кровезамещения предназначен для коррекции массивной кровопотери. При этом до критического уровня снижаются показатели гематокрита, белка, коллоидно-осмотического давления и рассчитанное количество факторов свертываемости крови. Для предупреждения расстройств коагуляции осуществляется плазмотрансфузия. При кровопотере в 100% ОЦК (V уровень) компонентная терапия утрачивает свое значение, так как становится затруднительно адекватно корригировать потери белка, факторов свертываемости крови и тромбоцитов. Наиболее рациональным становится переход на этом этапе на свежеконсервированную кровь с кристаллоидами.

При осуществлении неосложненного инфузионно-трансфузионного лечения существует ряд сложных и нерешенных вопросов, в связи с чем выбор инфузионных сред, определение необходимого их количества и сочетания основных компонентов кровезамещающей терапии конкретно не регламентировано.

Наиболее оптимально комплексное использование эритроцитной массы в сочетании с коллоидными кровезаменителями и кристаллоидными растворами [Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998.

^ Терапия компонентами крови

Эритроциты. Единственным показанием к трансфузии эритроцитарной массы, по современным представлениям, является заместительное, кислородотранспортное действие [Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998; Marshall J.С., 2004.

Основные проблемы при переливании эритроцитной массы заключаются в потере ее лечебных свойств с увеличением срока хранения, а также развитии метаболического ацидоза в крови вследствие анаэробного обмена веществ, повышение сродства гемоглобина к кислороду, т.е. переливание эитроцитарной массы сроком хранения более трех суток заведомо чревато неразрешенной гипоксией Offner P., 2004.

^ Свежезамороженная плазма и криопреципитат. В настоящее время роль крови для коррекции коагуляционных расстройств является незначительной. При этих обстоятельствах недостаток факторов коагуляции - главная причина коагулопатии.

Среди факторов свертывания фибриноген страдает одним из первых. Сначала падает его критическая норма (на 1 литр потерянной крови -1 г фибриногена). Потеря крови в 150 %, сопровождается уменьшениями в других нестойких факторах коагуляции, а после потери 2 ОЦК на 25 % сокращается количество плазменных прокоагулянтов. Увеличение активизированного частичного тромбопластинового времени (AЧTВ) и протромбинового времени в 1,5 раза коррелирует с увеличенным риском клинической коагулопатии и требует коррекции [Carless P.A. et al., 2002].

Хотя потерю крови не рекомендуется восполнять донорской плазмой, следует учесть, что трансфузия СЗП является обязательным компонентом терапии после потери 20% ОЦК, или 1 доза СЗП на каждые 4-5 доз эритроцитов. При этом общая доза должна быть достаточно большая, чтобы компенсировать дефицит факторов коагуляции Stainsby D. et al., 2000.

СЗП, в достаточном количестве, купирует гипофибриногенемию и большинство факторов свертывания, однако для этого требуется большое ее количество. Если нормы фибриногена остаются критически низкими
(1 г/л и ниже), следует использоваться криопреципитат.

Руководящие принципы антикоагулянтной терапии Британского Комитета для Стандартов в Гематологии рекомендуют концентрат комплекса протромбина как альтернативу СЗП, в этом случае отбор фракций предотвращает передозировку СЗП Stainsby D. et al., 2000. К сожалению мы, пока, лишены возможности использования фракционной терапии, хотя уже сейчас ясно, что переход к ней неизбежен.

Тромбоциты. Рандомизированные клинические исследования показали, что тромбоцитам нельзя позволить снижаться менее 50 x 10⁹/л. Более высокая норма – 100 x 10⁹/л рекомендована для пациентов с политравмой, повреждением нервной системы и др. критическими состояниями. Эмпирическое переливание тромбоцитов может требоваться, когда функция тромбоцита патологически изменена, как пример - после экстрапульмонального кровообращения или при аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в условиях кровопотери более одного ОЦК Stainsby D. et al., 2000.

^ Интраоперационное сохранение крови может иметь большое значение в сокращении потребности аллогенной крови. Существуют 4 основных метода "аутодонорства", т.е. использования собственной крови больного для компенсации хирургической кровопотери: предоперационная заготовка крови; острая нормоволемическая гемодилюция; интраоперационный забор крови из операционной раны с ее обработкой и реинфузией и послеоперационный сбор крови из дренажей с обработкой и реинфузией [Шандер А., 1999; ссылка скрыта, 2003; Carless P. et al., 2004].

^ Простейший метод. Простейший метод ИРК состоит в сборе стерильным ковшом излившейся в полость организма крови, которую затем процеживают сквозь несколько слоев смоченной в физиологическом растворе марли и возвращают больному. По современным представлениям, метод может быть применён только при угрожающих жизни массивных полостных кровотечениях и отсутствии иных возможностей спасения крови [Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998].

^ Системы сбора и фильтрации. К таким системам относятся многочисленные варианты аппаратов для усовершенствования вышеописанной методики. Различные компании выпускают промышленные стерильные системы сбора и фильтрации раневой крови: ИГ-2, Solcotrans, Berkley, Davol, HandyVac ATS и др. Эти устройства, как правило, состоят из кардиотомного резервуара с антикоагулянтом, 260 – 300-микронного фильтра и шланга подключения вакуум-аспиратора. Реинфузия происходит из резервуара через микрофильтр без всякой дополнительной обработки крови, как правило, в объеме около 250 мл. У больных со значительной кровопотерей объём реинфузии может достигать 200 мл/ч, но не более 1,5-2 литров во избежание развития коагулопатий.

Как показали исследования, кровь, взятая из полости организма, сохраняет стерильность в течение 6 часов. В ней содержатся микроагрегаты, растворены антикоагулянты, высоко содержание продуктов деградации фибрина, D-димеров, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, увеличена концентрация свободного гемоглобина, активность плазмина превышает норму в 20 раз. После переливания необработанной крови у больного отмечается повышение активности плазмина, плазминогена и антиплазмина. Из-за контакта собранной крови с чужеродными материалами активируется система комплемента с выбросом анафилатоксинов С3а и С5а, конечных комплексов комплемента, которые при реинфузии индуцируют выработку лизосомальных ферментов, интерлейкинов, простагландинов в макрофагах. Вследствие попадания вышеперечисленных биологически активных веществ в сосудистое русло при реинфузии цельной крови, возможно развитие тромбоцитопении, ДВС-синдрома, послеоперационной кровоточивости, РДСВ, почечной недостаточности и даже полиорганной недостаточности. Таким образом, переливание цельной аутокрови может вместо лечебного действия обернуться тяжелыми и трудно прогнозируемыми осложнениями [ссылка скрыта, 2002].

^ Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов. Проблему осложнений, связанных с попаданием в кровоток частиц разрушенных тканей и выделившихся из них биологически активных веществ, можно решить путем сепарации крови на эритроцитную массу и плазму с последующим отмыванием эритроцитов достаточно большим объемом физиологического раствора. Правда, в этом случае очищенными оказываются только эритроциты, которые в виде их взвеси в физиологическом растворе пригодны для вполне безопасного возврата в кровеносное русло больного. Таким путем удается достичь одной из целей восполнения кровопотери - восстановления кислородно-транспортной функции крови. Плазма же крови вместе с промывными водами уходит в утиль и безвозвратно утрачивается. Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты приводит к потере факторов свёртываемости и нарушениям гемостаза. Вместе с плазмой теряются и иммуноглобулины - Ig G, Ig А и Ig М, альбумин и другие белки крови со всеми вытекающими последствиями [ссылка скрытассылка скрыта 2004; Zhao K. ссылка скрыта 2004; Freischlag J.A., 2004].

^ Осложнения аппаратной реинфузии. Множество различных примесей попадает в раневую кровь и поступает в резервуар при сборе ее хирургическим аспиратором, процедура обработки крови в аппарате типа Cell Saver не может полностью гарантировать их удаление при центрифугировании и отмывании, если плотность частиц выше плотности плазмы крови. Эти, практически неизбежные при нынешней технологии, недостатки изредка приводят к таким осложнениям, как коагулопатия и гемолиз [Vamvakas E.C., 2002; Bottner F. et al., 2003].

Несмотря на определенные недостатки метод на основе применения специальных аппаратов типа Cell Saver - высокоэффективный способ возврата в кровоток эритроцитов, утраченных во время операции, в особенности в тех ситуациях, когда кровопотеря носит острый и массивный характер, о чём свидетельствует клинический опыт, накопленный в различных областях хирургии. Дальнейшее развитие методов альтернативных переливанию аллогенной крови, заключающееся в создании способов реинфузии очищенной плазмы крови, совершенствовании техники и технологии бескровной хирургии, внедрении новых препаратов «заменителей» крови и стимуляторов эритропоэза, является актуальной задачей современной медицинской науки Monc T., 2004; Freischlag J.A., 2004; Cohn S.M., 2004.