Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями 14. 00. 37. Анестезиология и реаниматология

Вид материала

Автореферат

Содержание Протоколы проведения общей анестезии на основе внутривенных анестетиков во время операций в условиях ивл Первый этап Результаты первого этапа исследования Результаты второго этапа исследования

Подобный материал:

• Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
• Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
• Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастов при спинальной анестезии, 682.92kb.
• Обеспечить адекватное анестезиологическое пособие при инвазивных манипуляциях обеспечить, 166.15kb.
• Методические рекомендации по подготовке аттестационного дела на соискание квалификационной, 493.63kb.
• Натрийуретические пептиды в-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургических, 413.39kb.
• Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.
• Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической, 892.42kb.
• Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической, 892.99kb.
• Рекомендации по безопасности полётов директивы лётной годности, 526.46kb.

• независимо от метода проводимой анестезии у всех больных сохраняется риск респираторных нарушений в постнаркозном периоде, что требует проведения следующих мероприятий: ингаляция О₂ в течении 2-х часов после наркоза; мониторирование SpO₂ у больных с физикальным статусом ASA III-IV и у больных старше 60 лет в этот период.
  

ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ ВНУТРИВЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ИВЛ

Протокол проведения индукции анестезии на основе тиопентала и фентанила с последующей интубацией трахеи

Исследование проведено во время 90 наркозов у 73 больных (14 женщин, 59 мужчин), в возрасте от 18 до 55 лет с физикальным статусом ASA II-III, без очаговой неврологической симптоматики, ожирения, не имевших гипертонической и ишемической болезни сердца в анамнезе. Всем больным были выполнены различные операции в связи с обширными и тяжелыми ожогами. Больные с заведомо нестабильной гемодинамикой в исследование не включались.

Исследование было проведено в два этапа.

Первый этап исследования был посвящен подбору необходимой дозы тиопентала для индукции анестезии при неизменной дозе фентанила (5 мкг/кг). Исследование проведено в ходе 45 общих анестезий у 35 больных (30 мужчин, 5 женщин), ASA II-III. В зависимости от вводимой дозы тиопентала, больные были разделены на три группы: “A” —  4 мг/кг, “B’’ —  5 мг/кг, “C” —  8 мг/кг.

Второй этап — подбору адекватной при интубации дозы фентанила на фоне выбранной в ходе первого этапа дозы тиопентала (45 общих анестезий у 34 больных — 25 мужчин, 9 женщин, ASA II-III). В зависимости от вводимой дозы фентанила, больные были разделены на три группы: “D” —  2 мкг/кг, “E’’ —  3 мкг/кг, “F” —  5 мкг/кг.

Оценка адекватности вводного наркоза производилась по изменению биспектрального индекса ЭЭГ (BIS). Уровень BIS ниже 60% в ответ на интубацию трахеи считался удовлетворительным.




рис. 3. Изменение BIS в ходе индукции анестезии и интубации трахеи по группам в зависимости от дозы введенного тиопентала. Объяснение в тексте.

* —   0,05 между гр. В,С и А; ** —   0,05 между гр.В и С;

^▼—   0,05 между этапами внутри группы.




рис. 4. Изменение нативной ЭЭГ, BIS и CSA в ходе индукции тиопенталом и последующей интубацией.

Результаты первого этапа исследования

Во всех группах введение фентанила не отразилось на уровне BIS. При последующем введении тиопентала в группе “A” у 2-х больных при расчетной дозе тиопентала 4 мг/кг не было достигнуто достаточного гипнотического эффекта и больные находились в вербальном контакте, поэтому они были исключены из исследования. У оставшихся 13 человек средняя доза тиопентала составила 4,030,039 мг/кг. В группах “B” и “C” расход тиопентала составил 4,97±0,084 и 7,95±0,047 мг/кг соответственно. Характерно, что средний уровень BIS₁ во всех трех группах до интубации трахеи был ниже 60%, то есть ниже уровня, при котором возможно интранаркозное пробуждение, хотя отмечалось достоверное различие между группами (рис. 3). Одновременно следует отметить, что у 2-х больных в группе “А” он превышал указанный уровень, что не наблюдалось в других группах. В ответ на интубацию трахеи у подавляющего большинства больных в группе “A” (11 из 13 больных) цифры BIS₂ значительно превышали 60% порог и в среднем составляли 70,23,30% (min=52, max=90), что говорит о возможном интранаркозном пробуждении и явно недостаточном гипнотическом эффекте вводного наркоза. В группе “B” подобная реакция отмечена у 8 больных из 15. Среднее значение BIS₂ составило 63,81,80% (min=51, max=76). Наиболее приемлемые изменения BIS отмечались в группе “C”, где среднее значение этого показателя после интубации составляло 51,81,57% (min=39, max=61) и только в одном случае из 15 наблюдений уровень BIS₂ превысил 60% порог.

Характерно, что ни у одного из больных, у которых значение BIS₁ до интубации трахеи был ниже или равен 45%, после интубации его значение не превысило 58%.

У всех больных изменение нативной ЭЭГ и краевых частот хорошо коррелировало с введенной дозой тиопентала и изменениями BIS (рис. 4)

Динамика HR и MAP во всех группах была весьма предсказуема.

Таким образом, нами было установлено:

• наиболее приемлемые условия для интубации трахеи были созданы в группе “C”, где расход тиопентала составил 7,95±0,047 мг/кг;
  
• наименее выраженная реакция со стороны ЦНС по данным ЭЭГ (BIS) в ответ на интубацию трахеи отмечалась среди больных, уровень BIS у которых перед интубацией был ниже 45%, что может служить маркером достаточности глубины общей анестезии в условиях предварительного введения фентанила в дозе 5 мкг/кг.
  

Результаты второго этапа исследования

Во всех трех группах после введения фентанила не произошло заметного изменения цифр BIS. Последующее введение тиопентала привело к снижению BIS₁ во всех группах до практически одинакового среднего уровня (группа “D” — 41,1±1,30; группа “E” — 42,3±1,26; “F” — 39,7±1,41 мг/кг). Однако, для достижения этого уровня расход тиопентала в группе “F” был достоверно ниже, чем в группе “D” (6,56±0,157 и 6,11±0,010 мг/кг соответственно), что можно объяснить влиянием более высокой дозы фентанила. В ответ на интубацию трахеи во всех группах произошел достоверный подъем среднего уровня BIS₂ (группа “D” — 59,8±2,07; группа “E” — 56,7±1,45; “F” — 50,5±1,24%). И хотя этот показатель в среднем был ниже рубежа в 60% (рис. 5), однако в группе “D” превышение этого уровня отмечалось у 8 больных, в группе “E” у 4-х, в группе “F” больных с BIS > 60% в ответ на интубацию не наблюдалось.


рис. 5. Изменение BIS в ходе индукции анестезии и интубации трахеи по группам в зависимости от дозы введенного фентанила. Объяснение в тексте.

* —   0,05 между гр. E,F и D; ** —   0,05 между гр.E и F;

^▼—   0,05 между этапами внутри группы.




Изменения гемодинамики были сходными с исследованием в предыдущей фазе. Таким образом, в результате этой части исследования установлено:

• увеличение дозы фентанила в ходе вводного наркоза приводит к достоверному снижению дозы тиопентала, необходимой для достижения адекватного гипнотического компонента анестезии (BIS ≤ 45%);
  
• выраженность ответной реакция ЦНС в ответ на интубацию трахеи по данным BIS обратно пропорциональна дозе введенного фентанила при условии одинакового перед интубацией уровня BIS (BIS ≤ 45%).
  

Обобщая результаты обоих этапов исследования можно отметить, что наиболее адекватная глубина анестезии перед последующей интубации трахеи отмечалась в группах “C” и “F”, в которых была менее выражена как реакция со стороны гемодинамики, так и со стороны ЦНС. Характерно, что для достижения практически одинакового уровня BIS в группе “F” по сравнению с группами “D” и “E” расход тиопентала был достоверно ниже. По нашему мнению этому способствовало то обстоятельство, что в этой группе BIS использовался не как пассивный показатель, отображающий те или иные изменения в ходе введения тиопентала, а как компонент обратной связи, позволяющий достигнуть нужный уровень глубины анестезии. Биспектральный индекс (BIS) в большей степени отражает именно гипнотический компонент анестезии, но в условиях недостаточного введения аналгетиков, его изменения могут сигнализировать о поступлении и обработке ноцицептивной импульсации в ЦНС и возможном развитии болевой реакции у больного. В этих случаях изменению BIS могут сопутствовать соответствующие изменения гемодинамики.

Заключение

В результате проведенного исследования был разработан протокол индукции общей анестезии на основе тиопентала и фентанила с последующей интубацией трахеи у обожженных с физикальным статусом ASA II-III. Основными положениями протокола являются:

• для проведения адекватной индукции анестезии для последующей интубации трахеи доза фентанила должна составлять в среднем 5 мкг/кг, а доза тиопентала 6-8 мг/кг;
  
• для преодоления индивидуальных особенностей больных, влияющих на индукционную дозу тиопентала, она должна подбираться по данным ЭЭГ мониторинга (BIS ≤ 45%) по принципу обратной связи;
  
• реакция как со стороны ЦНС, так и со стороны сердечно-сосудистой системы, в ответ на интубацию трахеи менее выражена при исходном уровне BIS ≤ 45%;