Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями 14. 00. 37. Анестезиология и реаниматология
| Вид материала | Автореферат |
- Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
- Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
- Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастов при спинальной анестезии, 682.92kb.
- Обеспечить адекватное анестезиологическое пособие при инвазивных манипуляциях обеспечить, 166.15kb.
- Методические рекомендации по подготовке аттестационного дела на соискание квалификационной, 493.63kb.
- Натрийуретические пептиды в-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургических, 413.39kb.
- Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.
- Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической, 892.42kb.
- Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической, 892.99kb.
- Рекомендации по безопасности полётов директивы лётной годности, 526.46kb.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 182 страниц. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 46 рисунками. Литературный указатель содержит 421 литературный источник, их которых 104 отечественных и 317 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эпидемиология анестезии
В период 1997-2001гг. в ожоговом центре Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН находился на лечении 581 больной. Из них 390 больным (67,1%) (284 мужчины – 73%; 106 женщин – 27%) была проведена хотя бы одна общая анестезия. Средний возраст больных составил 39,5 лет. Больные, вошедшие в возрастную группу 20-50 лет, составили 52,9%.
Всего было выполнено 3198 общих анестезий при различных видах хирургической деятельности: операции — 1171 (36,6%); перевязки — 1793 (56,1%); лечебно-диагностические манипуляции (ЛДП) — 234 (7,3%). Частота общих анестезий на одного больного в зависимости от вида хирургической деятельности и от площади поражения отражена на рис. 1 и рис. 2.
В большинстве случаев (52%) на момент проведения общей анестезии физикальный статус больных соответствовал ASA III-IV-V. Это объясняется увеличением частоты общих анестезий пропорционально площади термического поражения и высокой частотой различных осложнений системного характера (у 67,9% больных). Частота использование различных видов анестезий в зависимости от базового анестетика указана в табл. 1.
При проведении операций в 28,5% случаев больные находились на спонтанном дыхании, в 71,5% случаев проводилась ИВЛ или ВИВЛ. В качестве воздуховода в 28,5% случаев использовалась лицевая маска, в 30,5% — интубационная трубка, в 40% — ларингеальная маска.
Методы исследования
Осмотр
Все больные, поступившие в отделение и которым в дальнейшем планировалось проведение общей анестезии, в течении 24 часов осматривались анестезиологом, который вносил собранные данные в формализированную карту «Осмотр анестезиолога». Данная карта подклеивалась в историю болезни и служила исходным документом для сбора статистических данных, источником информации о необходимости проведения дополнительных исследований для лечащего врача, вида премедикации, метода анестезии, необходимого объема мониторинга, метода поддержания проходимости дыхательных путей, необходимости использования бронхоскопии. В дальнейшем подобная карта заполнялась перед каждой общей анестезией.
В мониторинг за состоянием больных входили:
- регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС — HR;
- измерение артериального давления непрямым или прямым методом (лучевая, бедренная артерия) — ADsys, ADdia, MAP;
- измерение центрального венозного давления — CVP;
- измерение давления в легочной артерии, давления заклинивания легочных капилляров, минутный выброс сердца методом термодилюции (флотирующий катетер типа Swan-Ganz) — PA, PAWP, CO с последующим вычислением стандартных расчетных показателей на базе встроенных в мониторы программ;
- определение температуры тела в пищеводе или прямой кишке — Tc°, периферической температуры — Tp° и расчета градиента dT;
- периферическая пульсоксиметрия с измерением амплитуды фотоплетизмограммы —SpO2, WFI (wave form index);
- концентрацию кислорода на вдохе — FiO2;
- концентрацию углекислого газа в конце выдоха EtCO2 — мониторы “PC Bedside Monitor - 90385”, “PC ExpressTM Monitor - 90308” (SpaceLabs, Inc, США), “Diascope Traveller +”, (Artema S&W Дания);
- дыхательный объем, минутный объем дыхания; частоту дыхания, давление на вдохе — наркозно-дыхательные аппараты “ARTEC ABV-U” (Stephan GmbH, Германия), ALISEO (Datex-Ohmeda, Финляндия), “Kontron ABT-4100” (Kontron Instruments, Франция).
рис.1 Частота общих анестезий на одного больного при различных видах хирургической деятельности.
| Таблица 1. ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ БАЗОВОГО АНЕСТЕТИКА | ||||
Базовый анестетик | Перевязки (n=1793) | Операции (n=1171) | ЛДП (n=468) | От общего числа (n=3198) |
| Тиопентал | 4,62% | — | 12,91% | 3,53% |
| Кетамин | 55,64% | 42,52% | 36,95% | 49,47% |
| Атаралгезия | — | 15,05% | — | 5,51% |
| Пропофол | 39,74% | 42,43% | 50,14% | 41,48% |
рис.2 Кратность общих анестезий в зависимости от площади ожогового поражения
| Таблица 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ | |
СВЯЗАННЫЕ С ТЕХНИЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ | |
| 1 | Неполадки в работе наркозно-дыхательной аппаратуры |
| 2 | Неполадки в работе дозирующих устройств |
| 3 | Неполадки в работе мониторов |
СВЯЗАННЫЕ С РЕСПИРАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ | |
| 4 | Трудная интубация |
| 5 | Ошибки интубации |
| 6 | Повреждение верхних дыхательных путей, включая повреждение зубов |
| 7 | Гиповентиляция (PaCO2>50mmHg или EtCO2>45mmHg или RR<10 в 1’) |
| 8 | Умеренная гипоксемия (90% |
| 9 | Критическая гипоксемия (SpO2<90% или PaO2<60mmHG) |
| 10 | Регургитация |
| 11 | Аспирация |
| 12 | Бронхоспазм |
| | СВЯЗАННЫЕ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМОЙ |
| 13 | Остановка сердца |
| 14 | Брадикардия (HR<60 в1’) |
| 15 | Инфаркт миокарда |
| 16 | Вновь развившаяся ишемия сердца |
| 17 | Вновь развившаяся аритмия |
| 18 | Гипертензия (подъем AD на 20% выше обычного или выше 160/95) |
| 19 | Гипотензия (снижение ADsys<90mmHG или MAP<60mmHG) |
| 20 | Шок различного генеза |
СВЯЗАННЫЕ С СОСУДИСТЫМ ДОСТУПОМ | |
| 21 | Пневмоторакс при катетеризации центральной вены |
| 22 | Гемоторакс при катетеризации центральной вены |
| 23 | Случайное удаление катетера из центральной вены |
| 24 | Случайное удаление катетера из периферической вены |
СВЯЗАННЫЕ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ | |
| 25 | Смерть мозга |
| 26 | Неврологический дефицит |
| 27 | Послеоперационный делирий |
| 28 | Гипотермия (Tc<36,0°C) |
| 29 | Тошнота и однократная рвота |
| 30 | Многократная рвота |
| 31 | Синдром озноба и мышечной дрожи (СОМД) |
| 32 | Задержка в восстановлении сознания в п/о период |
СВЯЗАННЫЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ | |
| 33 | Лекарственная аллергия |
| 34 | Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия |
| 35 | Посттрансфузионные реакции |
СВЯЗАННЫЕ С НЕАДЕКВАТНОСТЬЮ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ | |
| 36 | Излишне глубокая анестезия |
| 37 | Неоправданно поверхностный уровень анестезии |
| 38 | Интранаркозное пробуждение как жалоба больного |
Для дозированной инфузии препаратов использовались шприцевые и перистальтические инфузионные насосы "Perfusor - FM", "Perfusor -Compact", "Infusomat - Secura" (B|Braun, Германия ); "Aitecs SEP-10S Plus", "DF-12" (Viltechmeda, Литва).
С целью оценки глубины проводимой анестезии регистрировалась ЭЭГ в лобных отведениях — монитор “Aspect A-1000” (Aspect Medical System Inc, США), с дальнейшим расчетом частоты правого края спектра в 95% — SEF-95; средней частоты спектра — MDFr; биспектрального индекса — BIS (ver 3.1); фронтальной электромиограммы — FEMG; графическим выводом нативной ЭЭГ; сжатого спектрального массива — CSA.
Для передачи и накопления данных для дальнейшей обработки мониторы были соединены с компьютером через последовательный канал связи RS-232 или производилась распечатка трендов на принтерах мониторов.
Показатели КОС и парциального давления газов в артериальной и смешанной венозной крови определяли с помощью аппарата IL-16/60 (Instrumentation Laboratory,США).
Под аудитом подразумевался клинический анализ отдельных общих анестезий с регистрацией всех критических инцидентов и осложнений в послеоперационном периоде. Не позднее 48 часов после операции исследователь просматривал тренды записей и после отсеивания возможных артефактов регистрировал количество критических инцидентов. Критический инцидент регистрировали согласно списку из 38 позиций (табл. 2), составленного на основе работ Vitez TS (1990), Giraud T (1993), Fasting S (1996), Troyen A (1991), Gaba (1994).
Результаты исследований подвергались математической обработке стандартным методом вариационной статистики с вычислением Т-критерия Стьюдента для парного сравнения (пакет программ “Microsoft Exel”). Различие считалось достоверным при ρ0,05.