Натрийуретические пептиды в-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургических операций у больных ишемической болезнью сердца 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология

Вид материала

Содержание

Содержание работы
Таблица 1 Общая характеристика больных ИБС (Мm, lim)
Шунтированные артерии, n
Длительность пережатия аорты, мин
Характеристика выполненных исследований
Рис. 1. Портативный анализатор Triage MeterPlus и панель Triage BNP (Biosite)
СИ (л/мин/м) = СВ/ площадь поверхности тела; ИУО (
Здла; кпг
Результаты исследования
Рис. 5. Взаимосвязь между содержанием NT-proBNP и ФИ ЛЖ.
Таблица 2 Коэффициенты парной линейной корреляции (r) между
Этапы Показатели
Рис. 6. Взаимосвязь между исходным уровнем BNP и дозировками
Рис. 9. Взаимосвязь между длительностью пережатия аорты и ΔBNP.
Таблица 3 Коэффициенты парной линейной корреляции (r) между
Этапы Показатели
Рис. 10. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и дозировками
Рис. 15. Взаимосвязь исходного уровнмя NT-proBNP и дозами
Показатели ЦГД и их взаимозависимости со значениями
Статистические значения
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3

На правах рукописи

Харламова Ирина Евгеньевна

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ В-ТИПА И

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА

ВО ВРЕМЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Еременко Александр Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Лепилин Михаил Григорьевич

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирурги им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «___»___________2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН по адресу:

107031, Москва, ул. Петровка, д.25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «___»___________2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01,

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Дисфункция сердца, требующая назначения симпатомиметических инотропных препаратов, после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения остается частным интраоперационным осложнением [Никифоров Ю.В., 1988; Müller M. et al., 2002; Vivek R. et al., 1996]. В значительном числе наблюдений причины такой дисфункции не ясны и являются предметом исследований, направленных на выявление возможных факторов риска [Nashef S. et al., 1999]. Отдельные исследователи предлагают выполнять до операции специальные функциональные тесты, которые могут выявить больных с повышенной вероятностью возникновения этого осложнения [Royster R. et al., 1991], однако широкого клинического использования эти тесты не получили, поскольку весьма трудоемки и не обладают достаточной точностью прогноза.

В настоящее время активно обсуждают чувствительность натрийуретических пептидов В-типа в качестве биохимических маркеров скрытой дисфункции сердца у больных ишемической болезнью сердца [Maisel A. et al., 2003]. Натрийуретические пептиды В-типа являются гормональными субстанциями, секретируемыми, преимущественно, миокардом желудочков. Лабораторному определению подлежат собственно биологически активный натрийуретический пептид В-типа и неактивная часть его полипептидного предшественника (НЧП-натрийуретического пептида В-типа). Продемонстрирована значимость натрийуретических пептидов В-типа как предикторов осложнений и летальных исходов у кардиологических больных, в том числе при ишемической болезни сердца Андреев Д.А., 2003; Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А., 2006; Januzzi J.L. et al., 2006; Morello A. et al., 2007. Однако до настоящего времени исследования, посвященные их диагностической и прогностической роли у больных, оперируемых с искусственным кровообращением, немногочисленны, а результаты их неоднородны Мочкин И.А., Шумаков Д.В., 2005; Costello J. M. et al., 2005; Hutfless R. et al., 2004; Saribulbul O. et al., 2003. В настоящее время обсуждают целесообразность включения натрийуретических пептидов В-типа в спектр лабораторных показателей, контроль которых следует использовать в анестезиологии и реаниматологии [Хефт А., 2008], хотя указывают, что прогностическая ценность этих биомаркеров для оценки исхода оперативных вмешательств и определения особенностей интраоперационной интенсивной терапии нуждаются в дальнейших исследованиях.

Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать анестезиолого-реанимационное обеспечение операций по поводу ишемической болезни сердца путем научно-обоснованного внедрения в практику контроля содержания в плазме натрийуретических пептидов В-типа как показателей риска интраоперационной дисфункции сердца и потребности в целенаправленных мерах интенсивной терапии.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

Изучить взаимосвязи содержания в плазме натрийуретических пептидов В-типа (собственно натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника) с показателями тяжести предоперационного состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца.
Исследовать взаимосвязи содержания в плазме натрийуретического пептида B-типа с показателями интраоперационной центральной гемодинамики больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца.
Определить концентрацию натрийуретического пептида B-типа, указывающую на риск интраоперационной дисфункции сердца, и изучить взаимосвязи уровня биомаркера с мерами интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения.
Изучить взаимосвязи содержания в плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа с показателями интраоперационной центральной гемодинамики больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца.
Определить концентрацию неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа, указывающую на риск интраоперационной дисфункции сердца, и изучить взаимосвязи уровня биомаркера с мерами интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения.

Научная новизна. Впервые доказана высокая информативность определения в плазме уровня натрийуретических пептидов В-типа для оценки тяжести состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца и прогнозирования у них риска интраоперационной дисфункции сердца. Детально проанализированы взаимосвязи натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника с показателями центральной гемодинамики, а также мерами по стабилизации кровообращения на различных этапах операций с искусственным кровообращением. Установлены концентрации натрийуретических пептидов В-типа, которые указывают на повышенный риск интраоперационной дисфункции сердца, требующей интенсивной симпатомиметической терапии или использования методов вспомогательного кровообращения. Впервые выявлены отличия в информативности биологически активного натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника в ранний постперфузионный период операций прямой реваскуляризации миокарда.

Практическое значение работы. Внедрен в практику доступный лабораторный тест, позволяющий не только оценить тяжесть исходного состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца, но и прогнозировать у них риск и тяжесть дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда. Выработаны практические рекомендации по оптимизации анестезиолого-реанимационного обеспечения операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца, позволяющие выделить больных высокого риска, обоснованно использовать у них развернутый интраоперационный мониторинг гемодинамики и своевременно назначать симпатомиметическую терапию или использовать методы вспомогательного кровообращения. Выделение с помощью натрийуретических пептидов В-типа больных с минимальным операционным риском позволяет ограничить применение у них дорогостоящих методов инвазивного мониторинга центральной гемодинамики, включая катетеризацию легочной артерии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и трансплантации сердца ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ».

Практические рекомендации диссертации могут быть использованы в практике различных учреждений здравоохранения, осуществляющих хирургическое лечение ишемической болезни сердца.

Апробация диссертации состоялась на:

-9-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 17 мая 2005 г; - Беломорском симпозиуме. Архангельск, 24 июня 2005 г; - 2-й Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». Анапа, 29 сентября 2005 г; - международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 4 – 5 октября 2005 г; - 11-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 23-26 октября 2005г; - 7-й ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта 2006 г; - 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 14-16 мая 2006 г; - Конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». Санкт-Петербург, 18–19 мая 2006 г; - Ежегодной конференции кардиоторакальных анестезиологов EACTA. Венеция, 24-27 мая 2006 г; - 8-й ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 6 апреля 2007 г; - 11-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 14 мая 2007г; - Ежегодной конференции кардиоторакальных анестезиологов EACTA. Краков, 13-16 июня 2007 г; - 2-ом Беломорском симпозиуме. Архангельск, 28-29 июня 2007 г; - 13-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 26 ноября 2007 г; - Межотделенческой научно-практической конференции ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ». Москва, 22 августа 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 5 - в центральных рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах текста, состоит из ведения, 5 глав, 5 выводов, 5 практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 156 (7 отечественных и 149 зарубежных) литературных источника. В работе содержится 14 таблиц и 97 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В основу диссертации положены клинические наблюдения и исследования, выполненные у 113 больных, оперированных с искусственным кровообращением (ИК) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) в ФГУ «НИИТиИО» 2004-2007 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика больных ИБС (Мm, lim)

Показатели	Статистические значения
Число наблюдений, n	113
Мужчин/женщин	103/10
Возраст, лет	56,1±0,8 (36-71)
ФК NYHA	3,1±0,05 (I-IY)
Дооперационная ФИЛЖ, %	55,3±1,1 (30-75)
Шунтированные артерии, n	3,4±0,08 (1-5)
Резекция аневризм левого желудочка, %	22,1
Длительность ИК, мин	125,3±4,3 (42-244)
Длительность пережатия аорты, мин	77,4±3 (28-191)

У 89 (78,8%) обследованных пациентов на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировали признаки постинфарктного кардиосклероза. В 86 (76,1%) наблюдениях по клиническим признакам диагностировали хроническую недостаточность кровообращения I-IIБ стадии по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, у 87 (77%) - сопутствующую гипертоническую болезнь.

Пациентам были выполнены плановые операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК и кардиоплегической остановки сердца. В 22,1% наблюдений реваскуляризация миокарда сочеталась с операциями по поводу аневризм левого желудочка.

Больных оперировали в условиях многокомпонентной общей анестезии (фентанил, мидазолам, пропофол, изофлюран или севофлюран). Во время гипотермического ИК вводили фентанил, пропофол и/или мидазолам. Миорелаксацию поддерживали рокуронием. ИВЛ проводили аппаратом Kion 6.x (Maquet). Во время ИК в дыхательный контур подавали постоянный поток воздуха (положительное давление 5-7 см вод.ст.). Для постоянной внутривенной инфузии анестезиологических и кардио-вазотропных препаратов использовали системы шприцевых дозаторов Fluid Manager (B.Braun).

Мониторинг включал регистрацию ЭКГ, пульсоксиметрию, инвазивное измерение артериального давления (АД) через катетер, установленный в бедренной артерии, контроль температуры в пищеводе и ротоглотке. Для изучения насосной функции сердца и кровообращения в малом круге использовали катетеры Swan-Ganz, введенные в лёгочную артерию по стандартной методике. Регистрировали давление в правом предсердии (ДПП), давление в легочной артерии (ДЛА), а также заклинивающее давление в ней (ЗДЛА). Измерение параметров выполняли помощью монитора M1167A (Agilent). Сердечный выброс (СВ) измеряли методом болюсной или непрерывной термодилюции с помощью блоков монитора M1167A или мониторов Vigilance (Baxter).

ИК проводили в непульсирующем режиме аппаратом Stockert (Dideco) по стандартной методике (гипотермия 33-30⁰С) с использованием мембранных оксигенаторов (Baxter или Medtronic). Защиту миокарда осуществляли методом антеградной кровяной фармако-холодовой кардиоплегии или с использованием раствора консол.

Для нормализации гемодинамических показателей назначали различные симпатомиметические кардио-вазотропные препараты. Выбор препаратов, их комбинаций и дозировок выполняли индивидуально по общепринятым критериям.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторное определение натрийуретических пептидов В-типа Определение содержания в крови натрийуретического пептида В-типа (BNP) выполнили у 52 больных, а концентрации неактивной части его предшественника (NT-proBNР) – в 61 наблюдении.

Концентрацию BNP определяли иммунофлюоресцентным методом в цельной крови с ЭДТА при помощи портативного многофункционального биохимического анализатора Triage^® MeterPlus и одноразовых панелей Triage^® BNP (Biosite) (рис. 1). Время получения результата - 15 мин.

Содержание NT-proBNP определяли в пробах венозной крови без антикоагулянта методом электрохемилюминисценции с помощью наборов реактивов Elescys^® proBNP (Roche) на стационарном многофункциональном биохимическом анализаторе Elescys 1010 (Roche). Непосредственно после взятия образцы крови центрифугировали. Время анализа – около 60 мин.

Пробы крови для определения содержания BNP и NT-proBNP забирали на этапах: 1 – после вводной анестезии; 2 - в конце операций.

Рис. 1. Портативный анализатор Triage^® MeterPlus и панель Triage^® BNP (Biosite)

.

Анализ данных предоперационного клинико-функционального обследования. ЭКГ выполняли с помощью аппарата Simens Megacart по стандартной методике. Данные эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) получали с помощью трансторакального датчика аппарата Sonos 4500 (Phillips). Регистрировали конечно-диастолический (КД) и конечно-систолический (КС) размеры левого желудочка (ЛЖ) с последующим расчетом его объемов (КДО, КСО) и фракции изгнания (ФИ ЛЖ) по формуле Тейхольца. Толщину миокарда межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗЛЖ) определяли в парастернальной точке.

Интраоперационное исследование центральной гемодинамики (ЦГД). Анализировали измеряемые показатели: АД (АДс, АДд, АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ДПП, ДЛА (ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср), ЗДЛА, а также расчетные параметры ЦГД - сердечный индекс (СИ), индексы ударного объема (ИУО), общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), общего легочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС), ударной работы левого (ИУРЛЖ) и правого желудочков (ИУРПЖ), их насосные коэффициенты (НКЛЖ и НКПЖ), коронарные перфузионные градиенты (КПГ₁, КПГ₂, КПГ₃) и показатель потребности миокарда в кислороде (RPP).

Для расчета исследуемых параметров использовали формулы: СИ (л/мин/м²) = СВ/ площадь поверхности тела; ИУО (мл/м²) = СИ*1000/ЧСС; ИОЛСС(дин*с*м²/см⁵)=ДЛАср-ЗДЛА/СИ*80;ИОПСС(дин*с*м²/см⁵)=АДср-ДПП/СИ*80; ИУРЛЖ (гм/м²)=(АДср-ЗДЛА)*ИУО*0,0136;ИУРПЖ (гм/м²)= (ДЛАср-ДПП)*ИУО*0,0136;НКЛЖ (гм/мм рт.ст./м²)=ИУРЛЖ/ЗДЛА;НКПЖ (гм/мм рт.ст./м²)=ИУРПЖ / ДПП; КПГ₁(мм рт.ст.)= АД_Д -ЗДЛА; КПГ₂(мм рт.ст.)=АД_Д– ДПП; КПГ₃(мм рт.ст.)= АД_С– ДЛАс; RPP(мм рт.ст.*мин^-1) = АДс*ЧСС.

При анализе кислородного баланса миокарда исходили из того что, КПГ₁ отражает преимущественно условия для коронарного кровотока в миокарде левого желудочка, КПГ₂- ориентировочно венечную перфузию обеих желудочков, а КПГ₃ специфичен для систолической фазы коронарного кровотока правого желудочка; при этом RPP расценивали в качестве показателя, ориентировочно отражающего потребность миокарда в кислороде.

Показатели ЦГД регистрировали на этапах: 1 – после вводной анестезии перед началом оперативного вмешательства; 2 – непосредственно после ИК (после окончания нагнетания крови из артериальной магистрали аппарата ИК и деканюляции магистральных сосудов); 3 – окончание оперативного вмешательства (завершение кожных швов).

Анализ интраоперационной интенсивной терапиии. Анализировали дозировки симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин), назначавшихся в предперфузионный период, непосредственно после ИК и в конце оперативных вмешательств. Регистрировали операционный гемогидробаланс. Также учитывали использование методов вспомогательного кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация, обход левого желудочка).

Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку выполнили методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли средние арифметические значения (М), среднеквадратичные отклонения (), средние частоты признаков (Р) и ошибки средних величин (m). Выполнили корреляционный (с расчетом коэффициентов r) и регрессионный анализ с расчетом уровня значимости признаков (р) и коэффициентов аппроксимации (R-квадрат). Достоверность отличий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений, достоверность влияний признаков и коэффициентов корреляции считали значимой при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Содержание в плазме натрийуретических пептидов В-типа и особенности предоперационного состояния больных, оперируемых по поводу ИБС. Содержание BNP определили в крови больных в возрасте 43-71 (57,8±1) года. ФИ ЛЖ составляла 31-75 (59,6±1,2)%. Концентрация биомаркера колебалось от 7,9 до 181 (48,5±5,9) пг/мл. Установили, что возраст не влиял на уровень BNP (r=0,15; р>0,05). Тяжесть клинического состояния пациентов, оцененная по критериям NYHA (функциональный класс), была взаимосвязана со значениями лабораторного показателя (рис. 2). Однако уровень BNP не коррелировал со стадиями хронической недостаточности кровообращения по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.

Рис. 2. Взаимосвязь между содержанием BNP и функциональным

классом NYHA.

Рис. 3. Взаимосвязь между содержанием BNP и ФИ ЛЖ.

Концентрация пептида коррерировала с наличием ЭКГ-признаков постинфарктного кардиосклероза (r=0,29; р=0,04), с ФИ ЛЖ (рис. 3) и с КСО ЛЖ (r=0,32; р=0,03). Связи с КДО ЛЖ не было.

Содержание NT-proBNP изучили у больных в возрасте 36-70 (54,6±1,18) лет. ФИ ЛЖ составляла 30-73 (51,5±1,6)%. Содержание биомаркера колебалось от 13,22 до 3232 (664,9±91,4) пг/мл, причем в 10 (16,4%) наблюдениях превосходило 1000 пг/мл (1015-3232 пг/мл).

При уровне лабораторного показателя менее 1000 пг/мл выявили зависимость его значений от возраста: r=0,3 (р=0,047). Зарегистрировали положительные корреляционные связи между содержанием NT-proBNP и показателями тяжести клинического состояния пациентов: функциональным классом NYHA (рис. 4) и стадией недостаточности кровообращения по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (r=0,49; р<0,001). Взаимосвязь между уровнем биомаркера и наличием постинфарктного кардиосклероза отсутствовала (r=0,22; р=0,09).

Blog

Содержание