Натрийуретические пептиды в-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургических операций у больных ишемической болезнью сердца 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3

Таблица 4

Показатели ЦГД и их взаимозависимости со значениями

NT-proBNP в конце операций

Статистические значения Показатели	M±m	r
АДс, мм рт.ст.	110,0±3,0	-0,28
АДср, мм рт.ст.	73,0±2,0	-0,2
АДд, мм рт.ст.	56,6±1,6	-0,12
ЧСС, мин^-1	89,9±2,7	0,52 (р=0,03)
ДПП, мм рт.ст.	7,9±0,4	0,19
ДЛАс, мм рт.ст.	27,3±1,3	0,47 (р=0,007)
ДЛАср, мм рт.ст.	18,8±1,0	0,64 (р<0,001)
ДЛАд, мм рт.ст.	13,2±1,0	0,7 (р<0,001)
ЗДЛА, мм рт.ст.	10,4±0,8	0,68 (р<0,001)
СИ, л/мин/м²	3,21±0,08	-0,31
ИУО, мл/уд/м²	36,7±1,5	-0,49 (р=0,005)
ИОПСС, динсм²/см⁵	16,49±57,4	0,08
ИОЛСС, динсм²/см⁵	215,8±14,5	0,47 (р=0,008)
ИУРЛЖ, гм/м²	31,4±1,7	-0,6 (р<0,001)
НКЛЖ, гм/мм рт.ст./м²	3,57±0,32	-0,57 (р<0,001)
ИУРПЖ, гм/м²	5,2±0,3	0,22
НКПЖ, гм/мм рт.ст./м²	0,75±0,07	0,04
КПГ_1,мм рт.ст.	46,2±1,7	-0,42 (р=0,02)
КПГ_2,мм рт.ст.	48,7±1,7	-0,12
КПГ_3,мм рт.ст.	91,1±3,3	-0,46 (р=0,01)
RPP, мм рт.ст.*мин^-1	9933±446	0,16
Доза допамина и/или добутамина, мкг/кг/мин	3,6±0,3(n=31)	0,56 (р=0,003)
Доза адреналина и/или норадреналина, нг/кг/мин	75,6±25 (n=9)	0,8 (р<0,001)

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные коэффициенты корреляции

Рис. 16. Взаимосвязь между дозировками симпатомиметиков и уровнем

NT-proBNP в конце операций

Концентрация NT-proBNP, определенная в конце оперативных вмешательств с ИК оказалась вполне отчетливо взаимосвязана с показателями ЦГД и особенностями мер интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения, что дает возможность использовать ее в качестве диагностического теста для дифференциальной диагностики расстройств кровообращения.

Можно полагать, что в отличие от биологически активного BNP, имеющего короткий период полужизни, медленно распадающийся в организме неактивный NT-proBNP, даже при определении в конце операций сохраняет информативность для оценки предоперационной и сохраняющейся дисфункции сердца в конце операций с ИК. Отличия в механизмах биодеградации пептидов являются возможной причиной их различной информативности при определении в конце операций. Содержание в плазме NT-proBNP не зависит от длительности ишемии миокарда, а уровень BNP через 1-1,5 ч после ИК может изменяться в зависимости от степени восстановления функциональной активности кардиомиоцитов. Принципиально важно, что определение концентрации NT-proBNP в конце операций с ИК может использоваться в качестве ориентира для выбора оптимальных лечебных мер, в частности назначения повышенных дозировок симпатомиметических препаратов или использования вспомогательного кровообращения.

Завершая обсуждение результатов исследований, отметим, что наиболее важным установленным фактом является повышенный риск интраоперационной дисфункции сердца у больных со значениями биомаркеров, которые приведены выше. При значениях BNP менее или равно 50 пг/мл и NT-proBNP менее или равно 350 пг/мл риск значимых интраоперационных расстройств кровообращения минимален. У таких пациентов можно отказаться от сложных методов инвазивного мониторинга ЦГД, в частности катетеризации легочной артерии. При выявлении до операций повышенных концентраций натрийуретических пептидов В-типа следует учитывать повышение риска значимой интраоперационной дисфункции сердца. При этом могут понадобиться интенсивная и тщательно индивидуально подбираемая симпатомиметическая терапия, эффективность которой, очевидно, следует контролировать с помощью катетера Сван-Ганза и термодилюционного определения сердечного выброса. Полагаем, что изученные лабораторные показатели не только выявляют больных высокого риска, но и объективно определяет необходимый объем интраоперационного гемодинамического мониторинга.

Внедрение в практику лабораторного мониторинга натрийуретических пептидов В-типа не только облегчает интраоперационное ведение кардиохирургических больных, но и может иметь значимый экономический эффект, поскольку стоимость выполнения лабораторного исследования значительно уступает стоимости расходного материала для сложных методов инвазивного мониторинга ЦГД.

В Ы В О Д Ы

У кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца содержание в плазме натрийуретических пептидов В-типа достоверно взаимосвязано с клинико-функциональными критериями тяжести исходного состояния, причем прямая связь с функциональным классом Нью-Йоркской ассоциации сердца и обратная связь с фракцией изгнания левого желудочка выражены умеренно (коэффициенты корреляции от 0,4 до 0,45).
Предоперационное содержание в плазме натрийуретического пептида В-типа обратно взаимосвязано с основными характеристиками насосной функции сердца (сердечный индекс, индекс ударного объема, насосный коэффициент левого желудочка), регистрируемыми непосредственно после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. В конце операций на фоне подобранных мер интенсивной терапии такие взаимосвязи отсутствуют. Значение биомаркера, определенное в конце операций, не взаимосвязано с показателями гемодинамики.
Риск интраоперационной дисфункции сердца повышен у больных с концентрацией натрийуретического пептида В-типа более 50 пг/мл. Дооперационное содержание в плазме натрийуретического пептида прямо взаимосвязано с дозировками симпатомиметических препаратов, назначаемых для стабилизации гемодинамики во время операций, и обратно взаимосвязано с величиной положительного гемогидробаланса.
Предоперационное содержание в плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа обратно взаимосвязано с индексом ударной работы и насосным коэффициентом левого желудочка, а также коронарными перфузионными градиентами, регистрируемыми в начале и в конце оперативных вмешательств. Непосредственно после искусственного кровообращения взаимосвязь между значениями биомаркера и насосной функцией сердца отсутствует. Значение биомаркера, определенное в конце операций, имеет корреляционные связи с показателями центральной гемодинамики на этом этапе.
Риск интраоперационной дисфункции сердца повышен у больных с концентрацией неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 350 пг/мл. Дооперационное содержание в плазме натрийуретического пептида прямо взаимосвязано с интенсивностью симпатомиметической терапии на различных этапах операций по поводу ишемической болезни сердца. Уровень биомаркера 1100 пг/мл и выше является предиктором использования вспомогательного кровообращения в постперфузионный период.

П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

В комплекс предоперационного обследования кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца целесообразно включать определение в плазме концентрации натрийуретического пептида В-типа и/или неактивной части его предшественника, поскольку концентрация обоих биомаркеров в крови взаимосвязана с тяжестью состояния больных и имеет самостоятельную диагностическую ценность.
Предоперационное содержание в плазме натрийуретического пептида В-типа можно использовать в качестве лабораторного показателя, указывающего на риск интраоперационной дисфункции сердца при реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Определение концентрации этого короткоживущего пептида в конце кардиохирургических вмешательств, выполняемых с пережатием аорты, не следует использовать в качестве лабораторного экспресс-теста по оценке функции оперированного сердца.
Уровень натрийуретического пептида В-типа более 50 пг/мл следует рассматривать как предиктор значимой постперфузионной дисфункции сердца. У больных с таким значением биомаркера в комплекс интраоперационного мониторинга целесообразно включать катетеризацию легочной артерии и термодилюционное определение сердечного выброса для своевременной диагностики и коррекции острой сердечной недостаточности. При значениях показателя менее 50 пг/мл использование катетера Свана-Ганза не является обязательным.
Предоперационное содержание в плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа можно использовать в качестве лабораторного показателя, указывающего на риск интраоперационной дисфункции сердца, включая наиболее тяжелые формы острой сердечной недостаточности. Определение в конце операций концентрации этого биологически инертного пептида можно использовать для оценки функции сердца и выбора оптимальных мер интенсивной терапии.
Уровень неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 350 пг/мл следует рассматривать как предиктор значимой постперфузионной дисфункции сердца, требующей интенсивной симпатомиметической терапии, подбираемой на основании данных развернутого гемодинамического мониторинга. Значения биомаркера более 1100 пг/мл следует рассматривать как предиктор острой сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозному лечению. При уровне показателя менее 350 пг/мл использование катетера Свана-Ганза не является обязательным.

Список публикаций по теме диссертации.

Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа натрийуретического пептида плазмы у кардиохирургических больных// Материалы докладов 9-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, май-июнь 2005 г., С.115.
Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа натрийуретического пептида у кардиохирургических больных// Материалы докладов Беломорского симпозиума, Архангельск, 23-24 июня 2005 г., С. 93 – 94.
Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа натрийуретического пептида у кардиохирургических больных// Материалы докладов 2-ой всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», Анапа, 28-30 сентября 2005 г.// Вестник интенсивной терапии 2005, приложения № 5, С. 45.
Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Оценка риска операций на сердце с помощью предшественника В-типа натрийуретического пептида// Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 4 – 5 октября 2005 г. С. 61.
Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Диагностическое значение определения натрийуретического пептида (В-тип и его предшественник) у больных, оперированных с искусственным кровообращением// Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 11 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 23-26 октября 2005г. Том 6 №5, С. 228.
Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Биохимический мониторинг функции сердца в кардиоанестезиологии// Информационный сборник, серия МЕДИЦИНА «Новости анестезиологии и реаниматологии». № 1. Москва 2006. Материалы VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта 2006 г., С. 73 – 74.
Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Козлов И.А. Сывороточный уровень короткоживущего В-типа натрийуретического пептида, как биохимический маркёр дисфункции миокарда во время операций с искусственным кровообращением// Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 10 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 14-16 мая 2006г., Том 7 №3, С. 149.
Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Лабораторная диагностика сердечной недостаточности в анестезиологии// Материалы конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике», Санкт-Петербург, 18 – 19 мая 2006 г., С. 102 – 103.
L.A.Krichevskij, I.E.Kharlamova, I.A.Kozlov. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts leftventricular dysfunction after coronary artery surgery. EJA 2006, Volume 23 (supplement 38): p. 29.
Кричевский Л.А., Шумаков Д.В., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Завгородний В.Н., Козлов И.А. Диагностическое и прогностическое значение неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида при операциях с искусственным кровообращением// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006, № 1, С. 25-31.
Козлов И.А., Кричевский Л.А., Шумаков Д.В., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю. Плазменный уровень неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида как предиктора функции сердца при операциях с искусственным кровообращением// Анестезиология и реаниматология, 2006, №3, С. 30-33.
Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Натрийуретические пептиды плазмы как возможная альтернатива катетеризации легочной артерии при неосложнённых кардиохирургических операциях// Материалы докладов 8-ой сессии МНОАР, Альманах анестезиологии и реаниматологии № 7, 2007 г., С. 62-63.
Харламова И.Е., Кричевский Л.А., Козлов И.А. Натрийуретические пептиды плазмы как предикторы анестезиологической тактики в постперфузионном периоде неосложнённых операций с искусственным кровообращением// Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 11 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 13-15 мая 2007 г., Том 8 №3 С. 126.
Kharlamova I.E., Krichevskiy L.A., Kozlov I.A. B-type natriuretic peptide asa possible predictor left ventricular stroke workindex after uncompleted coronary artery surgery. EJA 2007, Volume 24 (supplement 41): p. 19-20.
Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Натрийуретические пептиды плазмы в объективизации показаний к катетеризации легочной артерии при неосложнённых кардиохирургических операциях// Материалы докладов 2-ого Беломорского симпозиума, Архангельск, 28-29 июня 2007 г., С. 20.
Козлов И.А., Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Прогностическая роль неактивного предшественника В-типа натрийуретического пептида в кардиохирургии// Материалы докладов 13-ого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 26 ноября 2007 г., С. 152.
Кричевский Л.А., Харламова И.Е. Выжидательная или опережающая тактика кардиотонической терапии при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2007, № 1 (33), С. 38-43.
Харламова И.Е., Кричевский Л.А., Козлов И.А. Натрийуретический пептид В-типа как предиктор инотропной терапии во время операций с искусственным кровообращением// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008 № 1 С.32-36.

С П И С О К С О К Р А Щ Е Н И Й

ЭКГ – электрокардиография

ЭХОКГ – эхокардиография

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЧСС – частота сердечных сокращений

АД – артериальное давление (с. – систолическое, ср. – среднее, д. – диастолическое)

АЛЖ – аневризма левого желудочка

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛА – давление заклинивания лёгочной артерии

ДЛА – давление в лёгочной артерии (с. – систолическое, ср. – среднее, д. – диастолическое)

ДПП – давление в правом предсердии

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИК – искусственное кровообращение

КДО – конечно-диастолический объем

КСО – конечно-систолический объем

ИОЛСС – индекс общего лёгочного сосудистого сопротивления

ИОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИУО – индекс ударного объёма

ИУРЛЖ – индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ – индекс ударной работы правого желудочка

КПГ – коронарный перфузионный градиент

ЛЖ – левый желудочек

НКЛЖ – насосный коэффициент левого желудочка

НКПЖ – насосный коэффициент правого желудочка

НУП – натрийуретический пептид

ПЖ – правый желудочек

РАЛЖ – резекция аневризмы левого желудочка

СИ – сердечный индекс

СВ – сердечный выброс

ТЗЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ФИЛЖ – фракция изгнания левого желудочка

ФК – функциональный класс

ЦГД – центральная гемодинамика

BNP – brain natriuretic peptide

NT-proBNP – неактивная часть предшественника В-типа натрийуретического пептида

NYHA – New York Heart Association

RPP – rate pressure product

Blog

Содержание