Geum.ru

Использование эссенциальных фосфолипидов в лечении больных ишемической болезнью сердца и инсулиннезависимым сахарным диабетом

Вид материалаДокументы

Содержание


Материал и методы
Результаты и обсуждение
Период обследования
Период обследования
Подобный материал:
Использование эссенциальных фосфолипидов в лечении больных ишемической болезнью сердца и инсулиннезависимым сахарным диабетом

В последние годы сформировалось и укрепилось мнение об инсулине как атерогенном гормоне, который, стимулируя липогенез и тормозя липолиз, создает (в случае его избытка) благоприятные условия для развития атеросклероза, что доказано в большом количестве экспериментальных работ [1, 2]. Однако атерогенный эффект инсулина не исчерпывается его влиянием на липидный спектр крови, имеются данные о прямом влиянии инсулина на сосудистую стенку. Показано, что избыток инсулина в плазме крови стимулирует синтез жирных кислот в сосудистой стенке, усиливает синтез холестерина из ацетата в гладкомышечных клетках. Кроме того, в зонах нарушения целости эпителия инсулин, являясь фактором роста, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, транспорт и накопление в них липидов, что также способствует атерогенезу [3—5].

C наибольшим постоянством гиперинсулинемия выявляется у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, при котором в 2 — 6 раз чаще развивается ИБС. Представленные данные свидетельствуют об общности метаболических нарушений, чем, по-видимому, и объясняется столь частое сочетание этих заболеваний.

Однако до сих пор лечение больных ИБС в большинстве случаев сводится к подбору медикаментозной терапии, направленной на урежение и предупреждение приступов стенокардии, а при лечении больных диабетом — к достижению нормогликемии. При этом мало учитываются имеющиеся у большинства больных нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, хотя из сказанного выше становится ясно, что успешное лечение больных ИБС и инсулиннезависимым сахарным диабетом невозможно без комплексной терапии, включающей коррекцию нарушений липидного и углеводного обмена. При этом лечение должно быть либо непрерывным, либо по крайней мере регулярным.

К настоящему времени предложено большое количество препаратов, оказывающих гиполипидемическое действие, однако большинство из них вызывают побочные явления и поэтому их длительное изменение часто бывает затруднено. В связи с этим следует признать перспективными препараты, созданные на основе фосфотидилхолина растительного происхождения, которые практически лишены побочных эффектов и поэтому наиболее подходят для длительного лечения. К этой группе относится препарат эссенциале.

В задачу настоящего исследования входила оценка влияния препарата эссенциале на показатели липидного спектра и уровень инсулина в крови у больных ИБС и инсулиннезависимым сахарным диабетом.

^ Материал и методы

Обследовано 16 мужчин, страдавших ИБС с ангиографически подтвержденным атеросклерозом коронарных артерий, в возрасте от 42 до 60 лет (в среднем 50±2,8 года). Длительность заболевания составила 5,2±1,1 года. Из 76 больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (30 мужчин и 46 женщин) у 47 имелись клинические проявления ИБС. Возраст больных диабетом колебался от 41 года до 72 лет (в среднем 57,2±3,4 года), длительность диабета составила 11,2±2,2 года. Состояние нормогликемии у 54 больных было достигнуто с помощью препаратов группы сульфонилмочевины, у 22 — при использовании комбинированной терапии, включавшей препараты сульфонилмочевины и эссенциале.

Больные ИБС, не страдавшие диабетом, были обследованы 4 раза: до лечения гиполипидемическим препаратом натощак и во время стандартного теста толерантности к глюкозе, на фоне непрерывного приема эссенциале как минимум в течение 1,5 мес натощак и во время теста. Больные диабетом были обследованы дважды: при поступлении в стационар, на фоне гипергликемии (средний уровень глюкозы в крови натощак составил 10,51±0,64 ммоль/л, колебания в течение дня — от 10 до 18,2 ммоль/л) и повторно, спустя 1,5 — 2 мес на фоне стойкой нормогликемии, к тому времени длительность приема эссенциале составляла как минимум 1,5 мес.

В качестве контрольной группы обследованы 74 здоровых человека (40 мужчин и 34 женщины в возрасте от 18 до 36 лет, в среднем 29,7±0,9 года).

Липидный спектр сыворотки крови определяли в отделе биохимии НИИ экспериментальной медицины РАМН (Санкт-Петербург) с помощью стандартных методов. Концентрацию иммунореактивного инсулина оценивали радиоиммунологическим методом, основанным на использовании стандартных наборов реактивов РИО-ИНС-ПГ125I. Полученные данные обрабатывали на ЭВМ методами многомерной статистики.

^ Результаты и обсуждение

В результате курсового лечения препаратом эссенциале больных ИБС с ангиографически доказанным атеросклерозом коронарных артерий отмечено значительное улучшение параметров липидного спектра сыворотки крови при исследовании как натощак, так и на фоне стандартного теста толерантности к глюкозе, однако полной нормализации изученных показателей не произошло. Следует обратить внимание на важный эффект терапии эссенциале — его влияние на уровень инсулина крови. Базальный уровень инсулина у больных ИБС был несколько выше, чем в контрольной группе, но находился в пределах общепринятых границ нормы, однако при проведении теста толерантности к глюкозе наблюдалось резкое повышение уровня инсулина в крови по сравнению с контролем (табл.1). Под влиянием лечения препаратом эссенциальных фосфолипидов отмечены умеренное снижение базального и, что особенно важно, значительное снижение и нормализация стимулированного глюкозой уровня инсулина в крови.

В связи с тем что у большинства больных диабетом, особенно в первое 10-летие болезни, имеет место гиперинсулинемия, представлялось целесообразным провести лечение больных этой группы препаратами эссенциальных фосфолипидов. Лечение эссенциальными фосфолипидами получили 22 больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, препараты этой группы назначались в комбинации с препаратами группы сульфонилмочевины. 54 больных диабетом лечили только препаратами сульфонилмочевины в таких же дозах, что и больных первой группы. При первом исследовании больных, проведенном на фоне гипергликемии, до назначения гиполипидемической терапии выявлено повышенное содержание атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови, сниженное содержание липопротеидов высокой плотности, значительное повышение коэффициента атерогенности. Установлено значительное повышение уровня инсулина в крови у больных диабетом, обследованных на фоне гипергликемии (табл.2).

Таблица 1. Динамика показателей липидного спектра и уровня инсулина в сыворотке крови у больных ИБС в процессе лечения препаратом эссенциале (M±m).

^ Период обследования
Липидный спектр сыворотки крови, ммоль/л
ИРИ, пмоль/л

ХС
ХС ЛПВП
ХС ЛПОНП
ХС ЛПНП
ТГ

До лечения:

Натощак (n=16)
8,97±0,39*
0,96±0,09*
1,62±0,09*
6,39±0,24*
3,54±0,24*
148,46±14,46*

Bо время нагрузки глюкозой (n=16)
8,86±0,24*
0,89±0,10*
1,65±0,11*
6,32±0,44*
3,62±0,22*
862,08±48,86*

На фоне лечения препаратом эссенциале:

Натощак (n=16)
7,41±0,22*
1,04±0,08*
0,96±0,14*
5,44±0,22*
2,10±0,24*
120,76± 13,74

Bо время нагрузки глюкозой (n=10)
7,46±0,35*
0,99±0,07*
1,02±0,11*
5,46±0,24*
2,24±0,16*
400,11±30,74

Примечание. Здесь и в табл.2: ХС — холестерин, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ — триглицериды, ИРИ — иммунореактивный инсулин. * — статистически достоверно по сравнению с показателями контрольной группы.

Таблица 2. Динамика показателей липидного спектра и уровня инсулина в сыворотке крови у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (M±m).

^ Период обследования
Липидный спектр сыворотки крови, ммоль/л
КА
ИРИ,
мкЕд/мл

ХС
ХС ЛПВП
ХС ЛПОНП
ХС ЛПНП
ТГ

На фоне гипергликемии (n=76)
6,76±0,26*
1,18±0,09
1,20±0,24*
4,44±0,32*
2,22±0,24*
5,41±0,41*
30,98±0,58*

На фоне нормогликемии:

при лечении манинилом (1) (n=54)
7,21±0,28*
1,27±0,07
0,98±0,11*
5,19±0,30*
2,13±0,26*
5,05±0,36*
23,69±2,53*

при лечении манинилом и эссенциале (2) (n=22)
5,33±0,17
1,28±0,06
0,84±0,09*
3,20±0,20*
1,76±0,11*
3,37±0,21
14,60±1,20

p1 — 2
<0,001
-
-
<0,001
-
<0,001
<0,001

Примечание: KA — коэффициент атерогенности.

В результате лечения в обеих группах было достигнуто состояние стойкой нормогликемии, на фоне которого было проведено повторное исследование лабораторных показателей. Выявлено, что в случае достижения нормогликемии с помощью монотерапии препаратами сульфонилмочевины уровни холестерина и липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови даже несколько возрастали по сравнению с данными исследования, проведенного на фоне гипергликемии. В то же время в группе больных, получавших комбинированную терапию, включавшую, помимо препаратов сульфонилмочевины, эссенциале, произошла нормализация уровней холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, нормализовался коэффициент атерогенности. При изучении содержания инсулина в сыворотке крови у больных, получавших препараты сульфонилмочевины, несмотря на достижение нормогликемии уровень инсулина в крови оставался существенно повышенным, в то время как у больных, получавших комбинированную терапию, отмечена его нормализация.

Таким образом, в проведенном исследовании выявлены практически идентичные изменения показателей липидного спектра сыворотки крови у больных ИБС без диабета и больных сахарным диабетом. Если у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом уровень инсулина в крови был существенно повышен при исследовании натощак, то у больных ИБС без диабета гиперинсулинемия была стимулированной и выявлялась при проведении теста толерантности к глюкозе. Полученные данные свидетельствуют о снижении у этих больных чувствительности периферических тканей к инсулину. Складывается впечатление, что вначале снижается чувствительность к инсулину периферических тканей, это приводит к развитию гиперинсулинемии (базальной и/или стимулированной), гиперинсулинемия способствует возникновению гиперлипидемии и в свою очередь развитию атеросклероза. Подтверждением связи гиперинсулинемии и гиперлипидемии служат также данные, полученные при использовании гиполипидемического препарата эссенциале.

Установлено, что, помимо улучшения показателей липидного спектра сыворотки крови, этот препарат нормализовал уровень инсулина в крови у больных как ИБС, так и диабетом, в то время как лечение больных препаратами сульфонилмочевины приводило к усугублению нарушений липидного спектра крови и сохранению гиперинсулинемии, несмотря на достижение нормогликемии. Полученные данные объясняются механизмом действия препаратов сульфонилмочевины, которые обладают инсулинотропным эффектом, и согласуются с данными, полученными в эксперименте, относительно способности этих препаратов ускорять развитие атеросклероза [2].

Таким образом, препараты полиненасыщенных фосфатидилхолинов являются весьма перспективными гиполипидемическими средствами, способными устранить не только гиперлипидемию, но и, что не менее важно, гиперинсулинемию. Выявленное влияние этих препаратов на уровень инсулина в крови представляется особенно важным в свете имеющихся данных о роли гиперинсулинемии в атерогенезе [6 — 10]. Этот факт скорее всего связан с улучшением под влиянием эссенциальных фосфолипидов показателей липидного спектра плазмы крови и уменьшением вследствие этого резистентности к инсулину периферических тканей. Следовательно, использование в комплексном лечении больных эссенциальных фосфатидилхолинов позволяет проводить патогенетическую профилактику развития и/или прогрессирования атеросклероза.

Литература

1. Howard B.V. J Lipid Res 1987;28:613 — 628.
2. Stout R.W. Metabolism 1985;12:1:7 — 12.
3. Bevlot M., Khalfallah Y., Laville M. et al. Diabete Metabol 1987;13;450 — 456.
4. Kruszynska Y.T., Homs P.D. Ibid 13:386 — 389.
5. Ross R. Ann Rev Med 1987;38:71 — 80.
6. Colwell J.A., Lopez"Virella M.P., Mayfirld R.K., Sens D. Metabolism 1985;34:1:1 — 6.
7. Haffner S.M., Pong D., Hasuda H.P. et al. Ibid 1988;37:338 — 345.
8. Mooney R.A., Swicegood C.L., Marx R.B. Endocrinology 1986;119;2240 — 2248.
9. Reaven G.M. Metabolism 1980;29:445 — 454.
10. Stepp M.A., Kindy M.S., Franzblau C., Sonenshein C.E. J Biol Chem 1986;261:6542 — 6547.