Учебно-методическое пособие В. А. Регузова, С. Е. Хвощёвой, О. В. Борушновой " учебное пособие для больных сахарным диабетом"
| Вид материала | Учебно-методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие Ярославль, 2009 Скопин А. А., Разработка и технологии производства, 2904.37kb.
- В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
- Задачи занятия. Усвоить анатомию фасциально-мышечных пространств и особенности опорной, 553.89kb.
- Городская ведомственная целевая программа «Сахарный диабет» на 2010 год 2010 год, 80.58kb.
- Учебно-методическое пособие по дисциплине Управленческие решения Ярославль, 2011, 991.2kb.
- Учебно-методическое пособие по дисциплине Основы рекламы Ярославль, 2007, 1406.32kb.
- Закон республики таджикистан о медико социальной защите граждан, больных сахарным диабетом, 461.84kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 454.51kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 794.09kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 783.58kb.
РЕЦЕНЗИЯ
учебно-методическое пособие В.А. Регузова, С.Е.Хвощёвой, О.В.Борушновой
“УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ”
Учебник посвящён актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики осложнений при таком заболевании, как сахарный диабет. В связи с недостаточным освещением этих вопросов в имеющейся учебной литературе для студентов медицинских училищ, актуальности данной проблемы и возрастающей роли медицинских сестёр в уходе и наблюдении за больными (семейная медсестра, социальная медсестра, организация стационара на дому и т. п.), а также необходимость в информированности больных сахарным диабетом, их родственников, медицинских работников других специальностей издание данного учебно-методического пособия представляет интерес.
В пособии, состоящем из 7 разделов, представлены сведения об истории заболевания, основных клинических проявлениях, методах лечения, диагностике, контролю и самоконтролю сахарного диабета. Включены данные о международных и отечественных нормативно-правовых актах социальной и медицинской защиты больных сахарным диабетом. Освещены вопросы помощи больным в других странах мира. Лечебные мероприятия даны на современном уровне с учётом литературы последних лет.
Несомненно ценным дополнением учебного пособия является наличие приложений в виде таблиц, рекомендаций по введению инсулина, дневника больного сахарным диабетом, художественное оформление разделов, что существенно повышает возможности усвоения представленного материала.
Работа может быть рекомендована к изданию в качестве учебного пособия для студентов медицинских училищ, для медсестёр, обучающихся на факультете повышения квалификации, что будет полезным и целесообразным для расширения объёма информации по данной актуальной теме.
Доцент кафедры эндокринологии ВГМУ
А.М.Морозова
^ В.А. РЕГУЗОВ
С.Е. ХВОЩЁВА
О.В. БОРУШНОВА
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
РЕГУЗОВ В.А., ХВОЩЁВА С.Е., БОРУШНОВА О.В.
^ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.
В книге, состоящей из 7 разделов, представлены сведения об истории заболевания, основных клинических проявлениях, методах лечения, профилактике осложнений. Включены данные о международных и отечественных нормативно- правовых актах социальной и медицинской защиты больных сахарным диабетом. Освещены вопросы помощи больным в других странах мира. В приложениях представлены таблицы по замене продуктов по основным пищевым веществам, сведения о массе пищевых продуктов, соответствии их одной хлебной единице, представлены таблицы показателей роста и массы тела у детей и взрослых. Даны рекомендации по введению инсулина, ведению дневника больного сахарным диабетом, представлены 10 основных правил поведения больного сахарным диабетом. Пособие ориентировано на широкий круг читателей, в первую очередь на больных сахарным диабетом, их родственников, медицинских работников, студентов медицинских училищ.
^ Рецензент: кандидат медицинских наук, доцент ВГМУ А.М. Морозова.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение...............................................................................6
- Основные клинические проявления......................................11
- Классификация...................................................................11
- Патофизиология.................................................................12
- Факторы риска...................................................................17
- Симптомы заболевания....................................................24
- Классификация...................................................................11
- Осложнения и неотложная помощь......................................29
- Кетоацидотическая кома..................................................29
- Гипогликемическая кома..................................................31
- Гиперосмолярная кома.....................................................33
- Гиперлактацидемическая кома........................................34
- Особенности сахарного диабета у детей..............................35
- Синдром Сомоджи...........................................................36
- Синдром Мориака............................................................37
- Особенности сахарного диабета у лиц среднего возраста и пожилых..................................................................................39
- Принципы лечения................................................................44
- Режим................................................................................46
- Лечебное питание............................................................48
- Лечение препаратами инсулина.....................................62
- Побочные явления инсулинотерапии.................70
- Микродозаторы инсулина....................................72
- Трансплантация поджелудочной железы и
- Побочные явления инсулинотерапии.................70
-клеток.........................................................................74
- Лечение таблетированными сахароснижающими препаратами....................................................................................76
- Лечение производными сульфанилмочевины...76
- Лечение бигуанидами...........................................79
- Лечение производными сульфанилмочевины...76
- Фитотерапия сахарного диабета.....................................82
- Физиотерапевтическое лечение и иглоукалывание......88
- Санаторно-курортное лечение........................................90
- Гигиена больных сахарным диабетом............................93
- Обучение больного, самоконтроль, опыт других стран.102
- Диспансеризация............................................................116
- Медико-социальная защита больных....................................118
- Международные документы по вопросам сахарного диабета..........................................................................................118
- Нормативно-правовые документы в Российской Федерации.......................................................................................123
- Специализированная помощь больным сахарным диабетом в России.....................................................................129
- Приложения
- Таблица №1. Замена хлебных единиц..........................136
- Таблица №2. Содержание пищевых волокон в 100г. продуктов.................................................................................138
- Таблица №3. Масса и мера некоторых продуктов.......141
- Таблица №4. Сведения о массе пищевых продуктов..143
- Таблица №5. Примерный набор и количество продуктов в суточном рационе взрослого больного
сахарным диабетом..........................................................144
- Таблица №6. Нормальная и максимально нормальная масса тела (кг) при нормальном сложении..........................145
- Таблица №7. Показатели роста и массы тела детей различных возрастных групп......................................................147
- Таблица №8. Нормальные (тощаковые) лабораторные показатели..............................................................................148
- Приложение №1. Варианты разгрузочных диет............149
- Приложение №2. Диета с пониженным содержанием жиров...................................................................................151
- Приложение №3. Как вводить инсулин.......................153
- Приложение №4 Дневник больного сахарным
диабетом.............................................................................160
- Приложение №5 Памятка больному
сахарным диабетом............................................................161
- Словарь медицинских терминов...................................164
- Образец дневника...........................................................168
Литература..........................................................................169
^ Список принятых сокращений и обозначений.
АГ - Артериальная гипертензия
АД - Артериальное давление
АПФ - Ангиотензин-превращающий фермент
ГД - Гестационный диабет
ГК - Глюкоза крови
ДВС - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови
ДКА - Диабетический кетоацидоз
ДН - Диабетическая нефропатия
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
ИБС - Ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - Искусственная вентиляция лёгких
ИЗСД - Инсулинзависимый сахарный диабет
ИКД - Инсулин короткого действия
ИМТ - Индекс массы тела
ИНСД - Инсулиннезависимый сахарный диабет
ИСД - Инсулин средней продолжительности действия
КТ - Компьютерная томография
ЛПВП - Липопротеиды высокой плотности
ЛПОНП - Липопротеиды очень низкой плотности
МС - Метаболический синдром
НТГ - Нарушение толерантности к глюкозе
ОГТТ - Оральный глюкозотолерантный тест
СА - Сульфаниламидные препараты
СД - Сахарный диабет
СД-1 - Сахарный диабет первого типа
СД-2 - Сахарный диабет второго типа
СДС - Синдром диабетической стопы
СЖК - Свободные жирные кислоты
ТСП - Таблетированные сахароснижающие препараты
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ХЕ - Хлебная единица
ХПН - Хроническая почечная недостаточность
ЦВД - Центральное венозное давление
ЦНС - Центральная нервная система
HLA - Human leucocyte antigen
“...Такие понятия, как независимость, равенство и самодостаточность должны быть в полной степени доступны для всех людей с диабетом: детей, подростков, работающих, пожилых и престарелых!”
(Из Сент-Винсентской декларации)
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время основными причинами заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности населения стали заболевания неинфекционной природы-сердечно-сосудистые, онкологические, нервно-психические и др. Всё возрастающее значение среди них приобретает проблема сахарного диабета. Так в 1994г. распространённость его в мире составляла 110,4 миллионов человек. В перспективе к 2010году предполагается, что число больных диабетом составит 239.3 миллионов человек. Распространённость заболевания растёт от 2 до 5 % в западных странах и от 10 до 15% в развивающихся странах. Это тяжёлое заболевание приводит к сосудистым осложнениям (остаётся основной причиной слепоты во многих странах, а из 4-х больных с сердечно-сосудистыми осложнениями трое погибают),снижает на 10-15 лет у женщин и на 6-9 лет у мужчин ожидаемую продолжительность жизни. Приблизительно у половины всех больных, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД) или диабетом 2-го типа, заболевание не распознаётся вовремя и, соответственно, нет своевременного лечения.
Хотя дети и подростки, больные сахарным диабетом, составляют незначительную часть от общего числа больных диабетом 1-го типа (около 5%), не вызывает сомнений особая сложность контроля именно для этой возрастной группы.
Большинством исследователей в настоящее время принимается мнение, что диета и лекарственная терапия недостаточны. Учитывая, что болезнь поражает многие органы и имеет хроническое течение, больным необходимо лучше осознать своё новое положение и необходимость в собственном ежедневном контроле. Для того, чтобы помочь им, все средства лечения должны активно внедряться через обучение больных. Обучение представляется краеугольным камнем терапевтического успеха и таким же важным, как и все другие мероприятия.
Новая методика управления сахарным диабетом- интенсивная инсулинотерапия- основана на поддержании уровня сахара в крови в пределах, максимально близких к норме. Главное преимущество этой методики в том, что она позволяет контролировать диабет самостоятельно. Человек сможет самостоятельно провести анализ крови на сахар, самостоятельно интерпретировать результаты анализа и скорректировать свои дальнейшие действия. Все это позволяет получить максимальную свободу в выборе режима дня, включая питание и физические нагрузки. Таким образом, полноценная жизнь при диабете становится возможной.
Успех в лечении сахарного диабета зависит от самого больного настолько же, насколько и от врача. Любой врачебный совет и мероприятия обречены на неудачу, если нет необходимой и полной согласованности между врачом и больным. Между ними должно существовать доверительное и дружеское партнёрство, продолжающееся всю жизнь.
Хочется надеяться, что книга поможет больным сахарным диабетом упорядочить домашнее лечение и предупредить появление сахарного диабета у тех, кому данное заболевание угрожает.
^ ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Сахарный диабет (СД)-эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатиям), нервной системы (нейропатиям), а также других органов и тканей.
^ Абсолютная инсулиновая недостаточность характеризуется недостаточной секрецией инсулина -клетками островков Лангерганса и, следовательно, значительным снижением содержания инсулина в крови. При абсолютной инсулиновой недостаточности больные нуждаются в постоянном лечении инсулином (ИЗСД).
^ Относительная инсулиновая недостаточность характеризуется резистентностью периферических тканей к инсулину и нормальной или повышенной секрецией инсулина, нормальным или повышенным содержанием инсулина в крови. Для лечения относительной инсулиновой недостаточности не требуется применение препаратов инсулина (ИНСД), компенсация нарушенного обмена достигается диетотерапией и пероральными сахароснижающими средствами.
Нормальный уровень глюкозы в крови 3,5-5,5 ммоль/л
Классификация сахарного диабета
(М. И. Балаболкин, 1989)
А. Клинические формы диабета
- Инсулинзависимый диабет (диабет типа)
- Инсулиннезависимый диабет (диабет типа)
- Другие формы диабета (вторичный, или симптоматический.):
а) эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);
б) заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.);
в) другие, более редкие формы диабета (после приема различных лекарственных препаратов, врожденные генетические дефекты и др.)
- Диабет беременных
Б. Степени тяжести диабета
- Легкая ( степень) 2. Средняя ( степень). 3. Тяжелая ( степень).
В. Состояние компенсации
- Компенсация. 2. Субкомпенсация. 3. Декомпенсация.
Г. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии)
- Кетоацидотическая кома. 2. Гиперосмолярная кома. 3. Лактацидотическая кома. 4. Гипогликемическая кома.
Д. Поздние осложнения диабета.
- Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия). 2.Макроангиопатия. 3. Нейропатия.
Е. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.)
Ж. Осложнения терапии
- Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция. Анафилактический шок, липоатрофия).
- Пероральных сахароснижающих средств (аллергические реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).
Патофизиология
У здоровых людей поддержание уровня сахара крови зависит от функции трех органов, работающих согласованно: поджелудочной железы, печени и мышц. На стимуляцию глюкозой -клетки поджелудочной железы реагируют бифазным выбросом инсулина. Секреция инсулина вместе с гипергликемией (повышенным уровнем сахара в крови) стимулирует захват глюкозы печенью и мышцами и подавляет гиперпродукцию глюкозы печенью.
При абсолютной инсулиновой недостаточности содержание инсулина в крови больных резко снижено, больные нуждаются в постоянном введении инсулина. Это ИЗСД. У больных ИНСД наблюдается как сниженная секреция инсулина, так и сниженная чувствительность тканей к инсулину. Во многих исследованиях было показано, что нарушенная функция -клеток играет ведущую роль в патогенезе ИНСД. Нарушение секреции инсулина- это первый и ключевой дефект. -клетки становятся неспособными адекватно отвечать на стимуляцию глюкозой и не секретируют достаточное количество инсулина, чтобы снизить после приёма пищи уровень глюкозы. Этот дефект ведёт к нарушению тканевой чувствительности, влекущей повышение выброса глюкозы печенью и снижению захвата глюкозы мышечной тканью. В результате развивается гипергликемия.
| Диабет типа 20% больных
| Диабет II типа 80% больных
|
^ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА
 ^ МЫШЦЫ утилизация глюкозы ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Снижение нарушение секреции ГИПЕР- чувствительности инсулина ГЛИКЕМИЯ к инсулину ПЕЧЕНЬ Продукция глюкозы |
| |
Нарушения обмена веществ при диабете не ограничиваются повышением содержания глюкозы в крови и выделением ее с мочой. При недостатке инсулина и нарушениях обмена углеводов снижается синтез жира и усиливается его распад, что ведет к увеличению содержания в крови жирных кислот. Жир откладывается в клетках печеночной ткани, приводя к постепенному ее жировому перерождению. В повышенном количестве образуются недоокисленные продукты жирового обмена (кетоновые тела) и может развиться отравление организма этими продуктами. С мочой начинает выделяться ацетон. Ослабляется синтез белков, что отрицательно влияет на рост и восстановление тканей, синтез защитных антител.
В большинстве случаев (особенно у лиц старше 25-30 лет) диабет развивается постепенно и до периода его явных клинических проявлений может пройти длительное время (несколько лет). При скрытом (латентном) диабете больные не жалуются, у них отсутствуют симптомы, присущие явному диабету. Слабые нарушения углеводного обмена можно выявить на основании специальных проб (тесты) на выносливость (толерантность) к углеводам, например с помощью глюкозо-толерантного теста (ГТТ). Диагностическая оценка теста проводится врачом. Сахар в крови в норме натощак не превышает 120 мг% (7,0 ммоль/л), а после приема пищи - 140 мг% (7,8 ммоль/л). Достоверное повышение уровня сахара крови натощак более 120 мг% свидетельствует о развитии у больного сахарного диабета. В норме почечный фильтр задерживает всю глюкозу и сахар в моче не определяется. Но при уровне сахара в крови более 160-180 мг% (8,8-9,9 ммоль/л), почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Поэтому с мочой выводится более или менее значительное количество глюкозы. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется “почечный порог”. Для раннего выявления сахарного диабета II типа проводится скрининговые определения содержания сахара в моче. Диагностика сахарного диабета I типа обычно не вызывает затруднений из-за яркой выраженности симптомов заболевания и тяжести состояния с первых месяцев заболевания.. Окончательно диагноз сахарного диабета можно поставить после определения повышенного уровня сахара в крови.
При отсутствии симптомов сахарного диабета и сахара в моче, однократного определения повышенного содержания сахара в крови недостаточно для постановки такого диагноза. По рекомендациям ВОЗ (1998 г.) диагноз сахарного диабета правомочен в том случае, если содержание сахара в крови натощак, превышает 120 мг% (7,0 ммоль/л), а содержание сахара в крови после приема пищи будет выше 200 мг% (11,0 ммоль/л). Так как эти значения трактуются различными медицинскими центрами и авторами по-разному, то в сомнительных случаях целесообразно проведение теста толерантности к глюкозе.
Сущность теста толерантности к глюкозе.
После первого определения уровня глюкозы крови натощак, обследуемый принимает 75 г глюкозы (виноградного сахара), разведенного в 200 мл воды. Раствор медленно выпивается в течение 10 минут. Следующие определения уровня глюкозы в крови производятся через 120 минут от начала приема раствора.
Если в капиллярной цельной крови, взятой натощак, содержание сахара превышает 120 мг%, а через 2 часа после нагрузки - выше 200 мг% (11,0 ммоль/л), то это подтверждает наличие у больного сахарного диабета. О нарушении толерантности к глюкозе говорят в том случае, если содержание сахара в крови, взятой натощак, находится ниже 120 мг% (7,0ммоль/л), а сахар в крови, взятой через 2 часа - между 140 и 200 мг% (7,8 и 11,0 ммоль/л).
Отрицательным (т.е. не подтверждающим диагноза диабета) глюкозотолерантный тест считается, если сахар в крови, взятой натощак, будет ниже 120 мг% (7,0 ммоль/л), а сахар в крови, взятой через 2 часа, - ниже 140 мг% (7,8 ммоль/л).
Об инсулинсекретирующей способности островкового аппарата поджелудочной железы можно косвенно судить по уровню С-пептида в крови, который перед секрецией инсулина отщепляется от него и попадает в кровь в одинаковых количествах с активным инсулином. Инсулин на 50% связывается в печени, имея время полужизни в периферической крови около 4-х минут. После забора крови для определения уровня инсулина анализ должен быть произведён не позднее, чем через 4-6 часов. С-пептид из кровотока печенью не удаляется и имеет время полужизни около 30 минут. Кроме того, он не связывается
клеточными рецепторами на периферии. Поэтому определение уровня С-пептида является наиболее надёжным тестом для оценки функции инсулярного аппарата. Кроме этого, С-пептид является наиболее точным показателем для дифференциальной диагностики СД-1 у взрослых. Почти в 10% случаев у молодых взрослых неправильно устанавливается тип СД, а именно: СД-2 вместо СД-1. Уровень С-пептида натощак менее 0,4нмоль/л (1,2нг/мл) с высокой вероятностью свидетельствует о поздней манифестации СД-1. Уровень С-пептида может быть определён и на фоне стимулирующих проб. Для стимуляции может быть использован приём пищи, ОГТТ и глюкагон.