Учебно-методическое пособие В. А. Регузова, С. Е. Хвощёвой, О. В. Борушновой " учебное пособие для больных сахарным диабетом"

Вид материала

Содержание

Исходный уровень гликемии
Побочные явления инсулинотерапии.
Применение биостатора - искусственной поджелудочной железы.
Биостатор может применяться
Трансплантация поджелудочной железы и  -клеток.
Побочные явления и осложнения при лечении производными сульфанилмочевины.

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Рассчитанная средняя суточная доза инсулина является ориентировочной, в дальнейшем в процессе компенсации болезни подбирается оптимальная адекватная доза с учётом уровней гликемии и глюкозурии. В настоящее время используется методика многократного введения инсулина, что позволяет копировать нормальную реакцию человеческого организма на уровень глюкозы в крови и тем самым предупреждать или даже приостанавливать прогрессирование диабетических нейро- и ангиопатий. Дозу инсулина подбирает только врач, больной в дальнейшем может вносить небольшие коррекции, ориентируясь на показатели уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра.

При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время. Особенно после еды, и относительно низкую потребность в ночные часы.

У некоторых больных ИЗСД резко возрастает уровень гликемии в ранние утренние часы (между 5 и 8 часами) - феномен “утренней зари”. Причины этого феномена следующие:

у большинства больных в 3-4 часа ночи наблюдается наиболее низкий уровень гликемии, в этот период возможны скрытые эпизоды гипогликемии, в ответ на которые затем увеличивается секреция контринсулярных гормонов и развивается гипергликемия рано утром (т.е. постгипогликемическая гипергликемия);
увеличение секреции гормона кортизола;
увеличение печёночной продукции глюкозы;
повышение секреции гормона соматотропина.

Чаще всего больным комбинируют введение продлённого и простого инсулинов. Так при жажде и сухости во рту у больного ночью и утром до завтрака, выраженной гипергликемии и глюкозурии в это время и отсутствии явлений гипогликемии требуется повышение дозы инсулина продлённого действия или перенос вечерней инъекции инсулина продлённого действия на более позднее время.

При наличии у больного признаков гипогликемии в ночное время, низком уровне гликемии и глюкозурии ночью при высоком уровне гликемии и жажде утром (феномен “утренней зари”) необходимо снизить вечернюю дозу продлённого инсулина.

У некоторых больных отмечается высокая гликемия в поздние вечерние часы, перед сном и нередко гипергликемия и глюкозурия сохраняются у них в течение всей ночи и в ранние утренние часы. Увеличение дозы продлённого инсулина не уменьшает вечерней гликемии, но создаёт угрозу возникновения гипогликемии ночью. В такой ситуации хороший результат может дать дополнительная инъекция простого (короткодействующего) инсулина перед сном, что улучшит самочувствие больного и показатели гликемии в первую половину ночи и ранние утренние часы.

Дозы и часы введения инсулина короткого действия корригируются и по самочувствию больного между приёмами пищи (наличие или отсутствие жажды, сухости во рту, полиурии), уровню гликемии через 1 и 2 часа после еды, глюкозурии в порции мочи, взятой между приёмами пищи.

Жажда, высокая гликемия и глюкозурия между завтраком и обедом свидетельствуют о необходимости увеличения дозы инсулина короткого действия перед завтраком.

Жажда, высокая гликемия вскоре после завтрака указывают на необходимость смещения инъекции короткого инсулина на более раннее время (например , за 1 час до завтрака или даже раньше).

При высокой гликемии и жажде ближе к обеду необходимо перенести введение инсулина короткого действия ближе к завтраку. Причиной гипергликемии перед обедом может быть феномен “раннего завтрака”. В клинике пациент исследует утреннюю гликемию, делает себе инъекцию и завтракает примерно в 8.00-9.00 утра. Выписавшись домой и выйдя на работу, он часто вынужден вставать значительно раньше. Если доза инсулина, которую пациент прежде вводил в 8.00 утра, будет введена в 6.00 утра, то в послеполуденное время значительно увеличивается риск развития гипогликемий. Это связано с тем, что с одной стороны, раньше заканчивается гипергликемическое действие принятой пищи, а с другой стороны, чувствительность к инсулину в 12.00-13.00 значительно превышает таковую в 8.00. Таким образом, за время пребывания в клинике пациент должен хотя бы несколько раз попробовать вводить себе инсулин в те часы, в какие он будет это делать в обычной жизни. В этой связи принципиально важно понимать, что условия клиники как в отношении режима и образа жизни, так и в отношении питания - искусственны, подобранную в клинике сахароснижающую терапию (как инсулинотерапию, так и ТСП), часто необходимо корректировать в амбулаторных условиях.

В период подбора доз короткодействующего инсулина целесообразно определить уровень гликемии за 15-20 минут до очередной инъекции инсулина. Уровень гликемии ниже 4,4ммоль/л указывает на необходимость уменьшения очередной дозы инсулина на 2ЕД; при уровне глюкозы около 8,3-8,5ммоль/л надо повысить очередную дозу инсулина на 1ЕД, а при гликемии 11-13ммоль/л - на 2ЕД, при увеличении гликемии до 13-15ммоль/л - на 4ЕД, при гликемии более 16ммоль/л - на 6ЕД.

Всё большее распространение получает дозирование инсулина кратковременного действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина. При таком дозировании инсулина удаётся избежать чрезмерного подъёма уровня сахара в крови после приёма пищи.

Методика расчёта доз заключается в следующем:

рассчитывается общая суточная энергетическая ценность рациона в ккал;
определяется суточное количество углеводов в рационе в хлебных единицах;
углеводы в хлебных единицах распределяются на завтрак, обед и ужин;
назначается инсулин короткого действия перед завтраком в дозе 2ЕД на 1ХЕ; перед обедом - 1,5ЕД инсулина на 1ХЕ; перед ужином - 1,2ЕД на 1ХЕ, с коррекцией дозы по уровню гликемии (болюсная терапия). Снижение гликемии в зависимости от исходного уровня после введения инсулина видно из таблицы:

^ Исходный уровень гликемии	ИКД (подкожно)	Снижение гликемии на:
 11,1 ммоль/л	1ЕД	1,7-2,2ммоль/л
11,1-16,7 ммоль/л	1ЕД	1,4-1,7 ммоль/л
 16,7 ммоль/л	1ЕД	1,1-1,4 ммоль/л

Оставшееся после этого расчёта количество инсулина (общая суточная доза - доза простого инсулина в сутки), вводится в виде инсулина продлённого действия(базисный инсулин). В среднем она соответствует 0,5-1ЕД в час, т.е. 12-24ЕД в сутки (утром и на ночь).

Для упрощения и облегчения инъекций инсулина сейчас широко применяются шприцы-ручки “Новопен”-1, 2 и 3 (фирма “Ново”, Дания), “Пливапен-1”, “Пливапен-2” (фирма “Плива”, Югославия), “Оптипен-1” и “Оптипен-2” (фирма “Хёхст”, Германия), “Хумапен-1,5 и 3,0 (фирма “Эли-Лилли” США). Шприцы-ручки оснащены баллончиками термостабильного инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл (ёмкость баллончиков -1,5 и 3 мл). Шприцы-ручки оснащены стерильной иглой. Инъекции с помощью шприцев-ручек практически безболезненны.

^ Побочные явления инсулинотерапии.

Аллергические реакции. В большинстве случаев они связаны с присутствием в препаратах инсулина белковых примесей со значительной антигенной активностью. Антигенные свойства человеческих инсулинов выражены меньше по сравнению с другими препаратами инсулинов.

Различают местные и общие проявления аллергии.

Местные реакции возникают в месте введения инсулина чаще через 1-2 недели от начала лечения и выражаются в покраснении, кожном зуде, отёчности, жжении. Иногда может быть папуллёзная сыпь, инфильтрат в месте введения инсулина, возможен (редко) асептический некроз ткани.

Общие реакции могут выражаться крапивницей, ангионевротическим отёком Квинке, бронхоспазмом, желудочно-кишечными расстройствами, болями в суставах, увеличением лимфатических узлов, в самых тяжелых случаях - анафилактическим шоком.

В таких случаях надо:

сменить препарат инсулина;
назначить препараты-димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин и т.п.
при тяжелых аллергических реакциях на инсулин проводится лечение у аллерголога.

Инсулиновые отёки. Инсулиновые отёки обычно возникают в начале инсулинотерапии и при увеличении дозы инсулина. Они связаны с задержкой натрия и воды, а также с восстановлением нормального объёма внеклеточной жидкости по мере снижения глюкозурии и осмотического диуреза. Обсуждается аутоимунное происхождение. Отёки обычно проходят самостоятельно и специального лечения не требуют, лишь в редких случаях - при сохранении отёков более 2-3 месяцев требуется назначение диуретиков.

Липодистрофии. Это исчезновение или уменьшение подкожной клетчатки в виде небольшого углубления или ямки, в некоторых случаях диаметр этих участков может достигать 10-12 сантиметров.

Профилактика и лечение липодистрофий:

для введения инсулина использовать острые иглы;
чередовать места инъекций инсулина, не вводить в одно и то же место;
не вводить холодный инсулин (сразу из холодильника);
для лечения в участок липодистрофии вводят вместе с лечебной дозой инсулина равный объём 0,5% раствора новокаина 1 раз в 2-3 дня. Эффект наступает через неделю и достигает максимума в сроки от 2-3 недель до 2-4 месяцев после начала лечения.

Инсулинорезистентность. Под инсулинорезистентностью подразумевается состояние пониженной чувствительности тканей к инсулину и увеличение потребности тканей к инсулину и увеличение потребности в инсулине более 100-200ЕД в сутки при отсутствии кетоацидоза, инфекции и сопутствующих эндокринных заболеваний с избыточной гиперсекрецией контринсулярных гормонов. Основными причинами инсулинорезистентности считают снижение количества и чувствительности рецепторов к инсулину; продукция  -клетками мутантных инсулинов; появление антител к инсулину или инсулиновым рецепторам; разрушение инсулина ферментами; нарушение функции печени; усиление продукции контринсулярных гормонов - соматотропина, глюкагона, пролактина и др.

Основные лечебные мероприятия:

тщательная санация очагов инфекции;
перевод больного на человеческий инсулин ;
замена части суточной дозы инсулина внутривенным его введением;
нормализация функции печени;
тщательная коррекция диеты;
использование плазмофереза, гемосорбции, что уменьшает содержание в крови больного антител к инсулину.

Микродозаторы инсулина.

Микродозаторы инсулина (микронасосы, помпы) представляют собой микронасосы с электронным устройством, обеспечивающим работу насоса в нескольких режимах. Аппараты снабжены небольшой ёмкостью для инсулина. С помощью катетера инсулин можно вводить внутривенно, внутрибрюшинно или подкожно. Наиболее часто используется подкожное введение как наиболее безопасное. Скорость введения инсулина определяется заданной программой. Микродозатор позволяет обеспечить постоянное введение инсулина с заданной скоростью, что имитирует базальную инсулинемию, а также введение необходимого количества инсулина перед каждым приёмом пищи (болюсная инсулинотерапия). В микродозаторах отсутствует автоматический анализатор глюкозы, поэтому необходим контроль гликемии для подбора режима инсулинотерапии.

Дозатор подаёт инсулин в подкожную жировую клетчатку больного в двух режимах - фоновом и в режиме “доза”. Фоновый режим обеспечивает постоянную подачу инсулина с одной из десяти скоростей (от 4 до 40 ЕД в сутки), устанавливаемой больным или врачом. В течение суток фоновую скорость введения инсулина можно изменять. В режиме “доза” инсулин вводится больным за несколько минут до еды в дозе, соответствующей предполагаемой пищевой нагрузке и которая обычно составляет 4-12 ЕД. После введения инсулина в режиме “доза” дозатор автоматически переключается на фоновый режим работы.

В России выпускаются дозаторы инсулина - НДЛ-1, НДЛ-2М и НДЛ-3. В республике Беларусь Гомельским производственным объединением “Коралл” выпускается носимый микродозатор инсулина “Электроника УВИ-0,1Н”, аналогичный микродозатору НДЛ-3.

Показания для применения микродозаторов инсулина:

синдром хронической передозировки инсулина;
ацетонурия и склонность к гипогликемическим реакциям;
впервые выявленный сахарный диабет - для правильного подбора дозы инсулина;
для коррекции дозы на фоне сопутствующих заболеваний;
лабильное течение сахарного диабета;
инсулинорезистентность.

При переводе больного на микродозатор инсулина около 1/3 суточной дозы вводится в фоновом (базисном) режиме и дополнительно (т.е. в болюсном режиме) вводится 2/3 суточной дозы инсулина перед основными приёмами пищи: перед завтраком вводится 25-30% болюсного инсулина, перед вторым завтракрм -10-15%, перед обедом - 25-35%, перед ужином - 15-20%. Болюсные дозы инсулина корригируются уровнем гликемии перед каждым введением инсулина. После стабилизации дозы продолжается аналогичный режим инсулинотерапии в течение курса лечения больного в стационаре, затем больной переводится на базисно-болюсную терапию с помощью шприц-ручек или обычного шприца.

У всех больных при использовании микродозаторов достигается высокая степень компенсации.

За границей создаются и совершенствуются микродозаторы (инфузоры) для инсулинотерапии с закрытой системой, т.е. в конструкции прибора предусмотрено наличие датчика, постоянно определяющего гликемию. Датчик передаёт изменения гликемии в электронное устройство инфузора, которое с помощью специальной программы рассчитывает необходимую в данный момент дозу инсулина. Такая система позволяет полностью оптимизировать инсулинотерапию и её можно назвать “искусственной  -клеткой”.

^ Применение биостатора - искусственной поджелудочной железы.

Биостатор - компьютерная стационарная система, имитирующая работу  -клеток поджелудочной железы. Биостатор состоит из 4 элементов(систем):

блока, постоянно с заданной частотой анализирующего содержание глюкозы в крови;
блока, рассчитывающего скорость введения инсулина или глюкозы для поддержания заданного уровня гликемии;
блока, регистрирующего скорость и суииарную дозу введённого инсулина и глюкозы;
системы насосов для введения инсулина и глюкозы.

С помощью биостатора достигается высокая степень компенсации практически у всех больных и значительно быстрее, чем при традиционной инсулинотерапии. В среднем через 3-4 часа нормализуются гликемия, липидемия, уровень контринсулярных гормонов в крови и, что особенно важно, уровень глюкагона. Под влиянием биостатора клиническая и метеболическая компенсация сахарного диабета обеспечивается меньшими дозами инсулина, чем при обычной инсулинотерапии.

^ Биостатор может применяться:

при впервые выявленном ИЗСД для определения суточной потребности больного в водимом инсулине;
для выведения больного из гиперкетонемической комы и кетоацидоза;
для определения остаточной секреции инсулина;
для оценки правильности распределения дозы инсулина в течение суток, особенно при лабильном течении сахарного диабета;
во время родоразрешения у женщин, больных сахарным диабетом;
при трансплантации поджелудочной железы или культуры  -клеток;
при хирургическом лечении.

Больной подключается к биостатору на срок от нескольких часов до 3-4 суток. Биостатор может использоваться только в стационарных условиях, требует специальной подготовки врача и медицинской сестры, а во время сеанса лечения больной должен находиться под постоянным наблюдением.

^ Трансплантация поджелудочной железы и  -клеток.

В настоящее время разработаны и применяются методы аллотрансплантации поджелудочной железы целиком или только изолированных островков.

При пересадке целого органа возникают две существенные проблемы:

иммунные реакции на пересадку чужой поджелудочной железы;
функционирование экзокринной части поджелудочной железы, развитие панкреатита и самопереваривания.

Для борьбы с реакцией отторжения пересаженной поджелудочной железы применяют иммунодепрессанты (глюкокортикоиды и цитостатики). Но глюкокортикоиды обладают контринсулярным эффектом, а цитостатики могут оказывать нефро- и гепатотоксическое действие.

Имеются описания случаев, когда пересаженная поджелудочная железа функционировала около 2 лет, и в течение всего этого времени больные не нуждались в лечении инсулином и у них наблюдалась регрессия симптоматики ангиопатий. Однако в настоящее время пересадка поджелудочной железы производится редко. Перспективным считается метод пересадки эмбриональной поджелудочной железы (в ней слаборазвита экзокринная часть, слабо выражены антигенные свойства).

В последние годы активно производится трансплантация  -клеток островков Лангерганса. Используются  -клетки свиней, кроликов, человеческих эмбрионов. Трансплантацию осуществляют в прямую мышцу живота или в печень (суспензия  -клеток при этом вводится в воротную вену и далее попадает в печень).

Этот метод позволяет улучшить степень компенсации диабета и тем самым не допустить или замедлить прогрессирование сосудистых осложнений. Однако положительный эффект трансплантации  -клеток кратковременный, он продолжается до 1 года.

Лечение таблетированными сахароснижающими препаратами.

Эти средства применяются для лечения ИНСД и подразделяются на группы:

производные сульфанилмочевины;
бигуаниды;
ингибиторы альфа-глюкозидазы.

Лечение производными сульфанилмочевины.

Производные сульфанилмочевины повышают чувствительность тканей к инсулину, уменьшают поступление глюкагона в кровь, оказывают положительное влияние на  -клетки (повышают концентрацию инсулина), уменьшают образование глюкозы в печени и т.п.

Назначают эти препараты при ИНСД у лиц с нормальной и избыточной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии.

Характеристика некоторых препаратов, применяемых в настоящее время.

Глибенкламид (манинил, даонил, бетаназ, эуглюкон) - это сахароснижающий препарат   генерации. Начало действия препарата через 1 ч после приёма, максимальных эффект развивается через 4-6 ч, длительность действия около 8-12 ч. Принимают препарат утром перед завтраком, вначале 1/2-1 таблетку (0,0025-0,005г). При недостаточном эффекте дозу повышают каждые 5-7 дней на 1/2 таблетки (0,0025г). Максимальная суточная доза составляет 3 таблетки (0,015г). Суточную дозу, если она не больше 0,01г, можно назначать в 1 или 2 приёма (утром и вечером - перед едой). Если суточная доза составляет 0,015г, её рекомендуется принимать дробно (до завтрака, обеда и ужина).
Гликлазид (диамикрон, диабетон, предиан) - препараты   генерации, обладающие ещё влиянием на свёртывающие свойства крови, на микроциркуляцию. Препарат полностью всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация его в крови наблюдается через 2-6ч после приёма препарата, длительность действия около 12ч. Лечение начинают с приёма во время завтрака 1/2 таблетки (40мг), затем дозу постепенно доводят до 2-4 таблеток в сутки. Суточную дозу делят обычно на 2 (реже на 3) приёма (например, 2 таблетки до завтрака, 1 таблетка до ужина). Дальнейшее увеличение дозы не усиливает сахароснижающий эффект. Ангиопротекторный эффект этих препаратов препятствует развитию поздних осложнений сахарного диабета, в частности, ретинопатии.
Глюренорм (гликвидон) - производное сульфанилмочевины   генерации, 95% его выделяется через ЖКТ и 5% через почки. Следовательно, он является препаратом выбора при поражении почек. Однако при выраженной почечной недостаточности необходим тщательный контроль за состоянием больного и показателями функциональной способности почек (содержанием в крови креатинина, мочевины, остаточного азота, калия). Действие глюренорма начинается 1ч после приёма, достигает максимума через 2-3 ч и продолжается 8-12ч. Принимают его внутрь за 30-40 мин до еды 1-3 раза в день. Начинают лечение с 1/2 таблетки (0,015г) до завтрака, при необходимости постепенно увеличивают дозу, прибавляя по 1/2 таблетки в сутки. Наиболее часто суточная доза составляет 1,5-2 таблетки (0,045-0,06г), допустимо повышение суточной дозы до 4 таблеток (0,12г). Установлены следующие показания для назначения глюренорма:

ИНСД больных пожилого возраста, у которых диетотерапия в течение 2 месяцев не даёт нормализации сахара в крови;

ИНСД впервые выявленный при наличии патологии почек;

ИНСД больных, ранее получавших другие средства в дозе не более2 таблеток, при развитии диабетической нефропатии.

Глипизид (Минидиаб) - препарат сульфанилмочевины   поколения. Сахароснижающий эффект слабее, чем у глибенкламида и гликлазида. Применяется по 1-3 таблетки в день до еды.
Глимеперид ( Амарил) - препарат сульфанилмочевины    поколения. Длительность действия 15-24 часа. Принимается 1-2 раза в день в дозе от 1,5-до 8 мг.
Глюкотрол XL - пролонгированный препарат    поколения, принимается 1 раз в день по 1-2 таблетке.
Ново-Норм - препарат бензойной кислоты короткого действия (6-8 часов). Принимается 2-3 раза в день до еды.

^ Побочные явления и осложнения при лечении производными сульфанилмочевины.

Побочные явления наблюдаются в 3-5% случаев. Диспептические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея), как правило, исчезают при распределении суточной дозы на несколько приёмов и при назначении препарата во время еды.

Аллергические реакции (крапивница, зуд кожи, дерматит, отёк Квинке, редко - синдром Лайэлла) могут уменьшаться или исчезать после приёма антигистаминных средств; в случае тяжело протекающих аллергических реакций проводится лечение глюкокортикоидами, при отсутствии эффекта следует отменить препарат.

Могут оказывать токсическое влияние на костный мозг с изменениями в формуле крови; токсическое воздействие на печень с развитием желтухи; определяется и токсическое воздействие на почки.

Гипогликемические состояния, как правило развиваются при бесконтрольном применении препаратов и превышении доз; чаще всего гипогликемии появляются в первые 2 недели от начала лечения. Эти состояния имеют свои особенности: не сопровождаются потливостью, а неврологические симптомы очень сходны с острым нарушением мозгового кровообращения, после отмены препарата и введения глюкозы развивается повторная гипогликемия, в связи с чем необходимо длительное наблюдение за больным и неоднократное определение уровня глюкозы в крови.

Почти у 30% больных наблюдается непереносимость алкоголя. У этих больных через 15-30 минут после употребления алкоголя наблюдается покраснение лица, головная боль, тахикардия, повышение температуры тела на 1-2 градуса.

В некоторых случаях наблюдается задержка жидкости в организме с клиническими проявлениями в виде сонливости, а в тяжелых случаях - сопора или даже комы.

Может развиться и отсутствие чувствительности к препаратам сульфанилмочевины. Различают первичную и вторичную устойчивость (резистентность). Под первичной резистентностью к сульфаниламидам понимают отсутствие сахароснижающего эффекта с самого начала лечения сахарного диабета. Причина этой резистентности неясна. Вторичная резистентность развивается постепенно, после определённого периода (обычно более 5 лет) эффективного их применения. Этот процесс наблюдается у 25-40% больных. Вторичную резистентность связывают со снижением активности  -клеток и нарушением связывания сульфаниламидных препаратов с рецепторами инсулинзависимых тканей. Способствуют этому нарушение диеты, психоэмоциональные стрессы, инфекционно-воспалительные заболевания. В ряде случаев при этом больных необходимо переводить на инсулин, что обозначается как состояние

Blog

Учебно-методическое пособие В. А. Регузова, С. Е. Хвощёвой, О. В. Борушновой " учебное пособие для больных сахарным диабетом"

Содержание