Натрийуретические пептиды в-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургических операций у больных ишемической болезнью сердца 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология

Вид материала

Содержание

Рис. 5. Взаимосвязь между содержанием NT-proBNP и ФИ ЛЖ.
Таблица 2 Коэффициенты парной линейной корреляции (r) между
Этапы Показатели
Рис. 6. Взаимосвязь между исходным уровнем BNP и дозировками
Рис. 9. Взаимосвязь между длительностью пережатия аорты и ΔBNP.
Таблица 3 Коэффициенты парной линейной корреляции (r) между
Этапы Показатели
Рис. 10. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и дозировками
Рис. 15. Взаимосвязь исходного уровнмя NT-proBNP и дозами

Подобный материал:

1 2 3

Рис. 4. Взаимосвязь между содержанием NT-proBNP и функциональным

классом NYHA.

Рис. 5. Взаимосвязь между содержанием NT-proBNP и ФИ ЛЖ.

Содержание NT-proBNP было достоверно связано с ФИ ЛЖ (рис. 5), КСО ЛЖ (r=0,42; р<0,001) и КДО ЛЖ (r=0,39; р=0,002).

Уровень обоих биомаркеров не был связан со степенью гипертрофии миокарда (ТМЖП и ТЗЛЖ).

Таким образом, констатировали, что содержание BNP и NT-proBNP имеет отчетливые взаимосвязи с клиническими проявлениями дисфункции сердца при ИБС. Концентрация обоих пептидов в крови имела обратную корреляцию с интегральным показателем систолической функции сердца ФИ ЛЖ. Вместе с тем, выявили, что содержание NT-proBNP, если его значения не превышали 1000 пг/мл, имело слабую, но достоверную положительную зависимость от возраста обследованных. Уровень BNP коррелировал с ФИ ЛЖ и КСО ЛЖ, а NT-proBNP – с ФИ ЛЖ, КСО ЛЖ и с КДО ЛЖ.

Принципиально важно, что все зависимости между уровнем биомаркеров и клинико-функциональными показателями имели умеренный характер, что указало на самостоятельную диагностическую информативность натрийуретических пептидов В-типа.

Содержание BNP и ЦГД во время операций реваскуляризации миокарда. Установили, что в предперфузионный период (табл. 2, этап 1) ни один из параметров ЦГД не имел корреляционных связей с концентрацией биомаркера.

Таблица 2

Коэффициенты парной линейной корреляции (r) между

исходным уровнем BNP и показателями ЦГД на этапах исследования

Этапы Показатели	1	2	3
АДс	-0,18	-0,2	-0,04
АДср	-0,19	-0,05	0,07
АДд	-0,17	-0,2	0,4
ЧСС	-0,1	0,06	0,11
ДПП	-0,09	-0,2	0,08
ДЛАс	-0,15	0,14	0,2
ДЛАср	-0,14	0,1	0,24
ДЛАд	-0,09	0,11	0,23
ЗДЛА	0,05	0,1	0,09
СИ	0,14	*-0,32 (р=0,04)**	0,02
ИУО	0,16	*-0,33 (р=0,03)**	-0,05
ИОПСС	-0,19	0,29	0,03
ИОЛСС	-0,26	0,27	0,22
ИУРЛЖ	-0,09	*-0,32 (р=0,04)**	-0,007
НКЛЖ	0,06	*-0,31 (р=0,04)**	-0,07
ИУРПЖ	0,11	-0,04	0,22
НКПЖ	0,12	0,09	0,12
КПГ₁	-0,22	-0,07	0,01
КПГ₂	-0,16	0,03	0,03
КПГ₃	-0,16	-0,05	-0,11
RPP	-0,19	0,02	0,06

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные r

Вместе с тем, содержание пептида оказалось достоверным предиктором использования допамина до начала ИК: r=0,29 (p=0,04).

Непосредственно после ИК (этап 2) исходный уровень BNP находился в отрицательных корреляционных связях с основными показателями насосной функции сердца и ЛЖ: СИ, ИУО, ИУРЛЖ и НКЛЖ.

Для стабилизации ЦГД на этом этапе операций допамин и/или добутамин были назначены 46 (88,5%) больных в дозах от 2 до 10 (3,96±0,32) мкг/кг/мин. Значения лабораторного показателя находились в положительной взаимосвязи с дозировками используемых препаратов (рис. 6).

В конце операций (этап 3) корреляций между уровнем BNP и показателями ЦГД не зарегистрировали. Вместе с тем, сохранялась зависимость между лабораторным показателем и используемыми дозировками допамина и/или добутамина: r=0,32 (р=0,02). Адреналин в конце оперативных вмешательств получали 7,5% больных в дозах 20-100 (60,4±16,8) нг/кг/мин. Исходное содержание BNP в этих наблюдениях составляло 51,5-130 (73,6±19,7) пг/мл, причем лабораторный показатель оказался достоверным предиктором потребности в этом препарате: р=0,034 (r=0,29). Величина общего операционного положительного гемогидробаланса имела достоверную отрицательную корреляционную связь с исходным уровнем BNP (r=-0,3; р=0,039).

Рис. 6. Взаимосвязь между исходным уровнем BNP и дозировками

симпатомиметических препаратов непосредственно после ИК.

Таким образом, предоперационное содержание BNP явилось достоверным предиктором интраоперационной терапии, направленной на стабилизацию ЦГД. Чем выше был исходный уровень BNP, тем активней применяли симпатомиметические препараты: более вероятной становилась потребность в назначении допамина в предперфузионный период, были выше дозировки допамина и/или добутамина, назначаемые в постперфузионный период, более вероятным становилось применение адреналина, а величина положительного гемогидробаланса уменьшалась. Содержание NT-proBNP явилось предиктором (р=0,001; r=0,4) назначения адреналина и/или норадреналина.

Уровень BNP, являющийся предиктором интраоперационной дисфункции сердца. Распределение отдельных наблюдений при корреляционном анализе позволило предположить, что ЦГД непосредственно после ИК имела отличия у пациентов с исходным уровнем BNP менее или равно 50 пг/мл и более 50 пг/мл. Основываясь на этом предположении, изучили 2 группы больных. В 1-ю включили 34 пациента с концентрацией пептида 7,9-50 (22,9±1,8) пг/мл, во 2-ю – 18 больных со значениями показателя 51,7-181 (96,9±9,2) пг/мл. Пациенты выделенных групп не отличались (р>0,05) по возрасту (57,1±1,35 и 59,1±1,4 года), длительности ИК (118,1±7,3 и 108,2±7 мин) и пережатия аорты (73±4,7 и 67,1±5 мин).

В предперфузионный период (этап 1) отметили межгрупповые отличия (р<0,05) в значениях ДЛАс (в 1-й группе 25,9±0,6, во 2-й - 23±0,9 мм рт.ст), ДЛАср (19±0,4 и 16,9±0,6 мм рт.ст.), ДЛАд (14,5±0,4 и 12,9±0,6 мм рт.ст.) и ИОЛСС (392±25 и 306±15,5 дин*с*м²/см⁵).

У больных 1-й группы в предперфузионный период корреляций между уровнем BNP и показателями ЦГД и не было. У пациентов 2-й группы на этом этапе установили корреляционные связи между значениями бимаркера и ДЛАср (r=0,51; р=0,04), а также ЗДЛА (r=0,59; р=0,01), т.е. показателем, характеризующим преднагрузку ЛЖ.

Непосредственно после ИК (этап 2) зарегистрировали межгрупповые отличия (р<0,05) в СИ (3,42±0,08 и 2,96±0,12 л/мин/м²) и расходе допамина и/или добутамина (2,7±0,3 и 5,3±0,6 мкг/кг/мин).

Рис. 7. Взаимосвязь между исходным уровнем BNP и СИ

непосредственно после ИК при значениях BNP>50 пг/мл

Рис. 8. Взаимосвязь между исходным уровнем BNP и НКЛЖ

непосредственно после ИК при значениях BNP>50 пг/мл

У больных 1-й группы после ИК выявили только положительную зависимость уровня лабораторного показателя с дозировками допамина и/или добутамина (r=0,35; р=0,046). У больных 2-й группы значения BNP имели отрицательные корреляционные связи с СИ (рис. 7) и НКЛЖ (рис. 8). Связи с ДЛАд (r=0,64; р=0,01), ЗДЛА (r=0,58; р=0,03) и ИОПСС (r=0,6; р=0,02) имели положительный характер.

В конце операций (этап 3) ЦГД не имела межгрупповых отличий, однако расход допамина и/или добутамина у пациентов 2-й группы был в 2 раза выше (4±0,8 и 2,2±0,3 мкг/кг/мин; р<0,05). При этом у этих больных отсутствовали взаимосвязи между BNP и параметрами кровообращения. У больных 1-й группы, напротив, на фоне минимальной инотропной поддержки проявлялись слабые или умеренные корреляции биомаркера с ДПП (r=0,35; р=0,04) и с ЗДЛА (r=0,42; р=0,02), которые можно расценить, как относительно более высокий вклад преднагрузки в поддержание сердечного выброса в этих наблюдениях.

Таким образом, исходный уровень BNP явился достоверным предиктором интраоперационной ЦГД, симпатомиметической и инфузионно-трансфузионной терапии при реваскуляризации миокарда. В зависимости от степени исходного повышения содержания пептида в плазме, можно было предположить отличия в механизмах поддержания адекватной функции оперированного сердца непосредственно после ИК. При исходных значениях BNP более 50 пг/мл возрастала потребность в симпатомиметической терапии на различных этапах оперативного вмешательства. Кроме того, при повышенном уровне BNP оптимальный положительный гемогидробаланс снижался.

Интраоперационная динамика BNP. Изменения уровня BNP (ΔBNP) оказалось связано с длительность пережатия аорты (рис. 9).

Рис. 9. Взаимосвязь между длительностью пережатия аорты и ΔBNP.

Уменьшение содержания BNP в среднем на 5±2 пг/мл было характерно для наблюдений, в которых время ишемии миокарда составило 96,6±10,3 мин. Прирост концентрации пептида происходил при достоверно (р<0,05) более коротком пережатии аорты – 68,9±6,6 мин.

Между одномоментно зарегистрированными значениями показателей ЦГД и содержанием BNP в конце операций корреляционные связи отсутствовали, что можно объяснить разнонаправленной динамикой концентрации биомаркера и ее зависимостью от длительности ишемии миокарда.

Завершая изучение диагностической и прогностической значимости натрийуретическогого пептида В-типа, можно констатировать, что уровень биомаркера можно рассматривать как интегральный показатель функционального состояния сердца у кардиохирургических больных ИБС. Корреляционные связи между предоперационным уровнем BNP и наиболее важными интраоперационными параметрами ЦГД, а также интенсивностью симпатомиметической терапии после реваскуляризации миокарда, по-видимому, отражают отличия в процессах восстановления полноценной функции миокарда ранее ишемизированных зон, подвергающихся реперфузии. Чем выше уровень биомаркера, тем более активные лечебные меры, улучшающие насосную функцию сердца, показаны конкретному пациенту. Содержание BNP более 50 пг/мл является предиктором снижения СИ, требующего интенсивной симпатомиметической терапии после прекращения ИК. Содержание биомаркера, определенное в конце оперативных вмешательств, оказалось не связано с показателями ЦГД. Вероятной причиной снижения его диагностической ценности через 1-1,5 ч после ИК является разнонаправленная интраоперационная динамика при различной длительности ишемии миокарда. Выявленная закономерность лимитирует возможность определения BNP после ИК в качестве экспресс-теста, оценивающего состояние оперированного сердца.

Содержание NT-proBNP и ЦГД во время операций реваскуляризации миокарда. Исходное содержание NT-proBNP в предперфузионный период (табл. 3, этап 1) имело отрицательные корреляции с АДд и положительные с ЧСС, ДПП, всеми показателями ДЛА и ЗДЛА. Концентрация биомаркера также отрицательно коррелировала с ИУРЛЖ, НКЛЖ и всеми КПГ. Это указывало, что при высоком содержании NT-proBNP в предперфузионный период не только снижена эффективность работы ЛЖ, но и пропорционально ухудшены условия для венечной перфузии сердца. Исходное содержание NT-proBNP явилось достоверным предиктором назначения симпатомиметических препаратов (допамин и/или добутамин, норадреналин) в предперфузионный период (р=0,03; r=0,36).

Таблица 3

Коэффициенты парной линейной корреляции (r) между

исходным уровнем NT-proBNP и показателями ЦГД

на этапах исследования

Этапы Показатели	1	2	3
АДс	-0,17	-0,14	-0,17
АДср	-0,2	-0,11	-0,13
АДд	-0,34 (р=0,008)	-0,34 (р=0,009)	-0,28 (р=0,03)
ЧСС	0,25 (р=0,049)	0,39 (р=0,002)	0,34 (р=0,008)
ДПП	0,27 (р=0,04)	-0,02	0,01
ДЛАс	0,43 (р<0,001)	0,3 (р=0,02)	0,18
ДЛАср	0,41 (р<0,001)	0,2	0,27(р=0,04)
ДЛАд	0,51 (р<0,001)	0,2	0,32(р=0,02)
ЗДЛА	0,55 (р<0,001)	0,33 (р=0,009)	0,33(р=0,01)
СИ	0,04	0,13	-0,14
ИУО	-0,08	-0,01	-0,3
ИОПСС	-0,1	-0,14	0,03
ИОЛСС	-0,15	-0,13	0,13
ИУРЛЖ	-0,25 (р=0,048)	-0,12	-0,37 (р=0,004)
НКЛЖ	-0,39 (р=0,002)	-0,14	-0,33 (р=0,01)
ИУРПЖ	0,11	0,08	-0,01
НКПЖ	-0,14	-0,01	-0,04
КПГ₁	-0,35 (р=0,005)	-0,42 (р<0,001)	-0,39 (р=0,002)
КПГ₂	-0,39 (р=0,002)	-0,33 (р=0,009)	-0,29 (р=0,025)
КПГ₃	-0,3 (р=0,002)	-0,24	-0,24
RPP	0,08	0,19	0,17

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные коэффициенты корреляции

Непосредственно после ИК (этап 2) зарегистрировали корреляции содержания пептида с АДд, ЧСС, ДЛАс, ЗДЛА и КПГ. В конце оперативных вмешательств (этап 3) установили взаимосвязи уровня биомаркера с АДд, ЧСС, ДЛАср, ДЛАд, ЗДЛА, КПГ, ИУРЛЖ и НКЛЖ.

На этапе 2 допамин и/или добутамин в дозах 1-12 (4,9±0,3) мкг/кг/мин были назначены 93,5% больных, причем дозировки препаратов зависели от исходных значений NT-proBNP (r=0,31; р=0,02). Кроме того, содержание биомаркера явилось предиктором (р=0,001; r=0,4) назначения адреналина и/или норадреналина. В конце оперативных вмешательств (этап 3) симпатомиметическая терапия также зависела от исходного уровня NT-proBNP. Дозировки допамина и/или добутамина, назначенные 58 (95,1%) больным, прямо коррелировали с исходной концентрацией NT-proBNP. Аналогичная закономерность была характерна для дозировок адреналина и/или норадреналина (r=0,56; р<0,001) (рис. 10).

.

Рис. 10. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и дозировками

симпатомиметических препаратов в конце операций.

Исходный уровень NT-proBNP оказался предиктором (р<0,001; r=0,49) необходимости использования вспомогательного кровообращения после ИК. Регрессионый анализ показал, что при значениях биомаркера 1100 пг/мл и выше корреляция возрастает до 0,72; (р<0,001). Коэффициент аппроксимации R-квадрат при этом составляет 0,52, что указывает на достаточную для клинических целей точность прогноза. Поэтому полагаем, что выявление значений NT-proBNP более 1100 пг/мл являются объективным показанием к использованию вспомогательного кровообращения.

Уровень NT-proBNP, являющийся предиктором интраоперационной дисфункции сердца. Дальнейший анализ выявил отличия ряда показателей у пациентов с исходным содержанием NT-proBNP менее или равно 350 пг/мл и более 350 пг/мл, которое, практически, является границей нормы для пациентов различного возраста. Выделили 1-ю группу из 29 больных с уровнем пептида 13,2-350 (199±17) пг/мл и 2-ю – из 32 со значениями показателя 355-3232 (1076±138) пг/мл. Группы не отличались (р>0,05) по возрасту (54±1,7 и 55±1,65 лет), длительности ИК (133±10,2 и 139,7±8,4 мин) и пережатия аорты (83,4±7,9 и 84,3±5,3 мин).

В предперфузионный период (этап 1) отметили отличия (р<0,05) в значениях ДЛА, которые были ниже при нормальном уровне NT-proBNP: ДЛАср 16,4±0,6 и 18,8±0,7 мм рт.ст.(р<0,05). В этой же группе были ниже ЗДЛА (8,1±0,5 и 10,4±0,7 мм рт.ст.; р < 0,05) и выше НКЛЖ (4,9±0,4 и 3,7±0,3 гм/мм рт.ст./м²; р<0,05).

На этапе 1 у больных с нормальным уровнем биомаркера выявили корреляции между NT-proBNP и ДПП (r=0,38; р=0,04), ЗДЛА (r= 0,4; р=0,03) и ДЛАср (r=0,44; р=0,02). У больных 2-й группы на этом этапе исследования вычислили корреляции исходно повышенного уровня NT-proBNP с АД (для АДср r=-0,36; р=0,04), ДЛА (для ДЛАср r=0,47; р=0,002) и ЗДЛА (r=0,52; р=0,002). Чем выше были значения биомаркера, тем ниже показатели функции ЛЖ: ИУРЛЖ (r=-0,35; р=-,048) и НКЛЖ (r=-0,44; р=0,01). Кроме того, в этой группе были отрицательно взаимосвязаны уровень NT-proBNP и все КПГ.

Непосредственно после ИК (этап 2) межгрупповые отличия были отмечены только в значениях АД (АДср 76,6±1,7 и 68,6±2 мм рт.ст.; р<0,05) и КПГ (КПГ₁ 47,6±1,3 и 37,6±1,8 мм рт.ст.; р<0,05), которые были ниже у пациентов 2-й группы. У больных выделенных групп все показатели насосной функции сердца были одинаковыми. Расход допамина и/или добутамина у пациентов с нормальным уровнем NT-proBNP был в 1,5 раза ниже: 3,6±0,3 и 5,4±0,5 мкг/кг/мин (р<0,05).

На этапе 2 у больных 1-й группы не было корреляций между биомаркером и параметрами ЦГД. Во 2-й группе на этом этапе зарегистрировали положительные зависимости между степенью повышения уровня NT-proBNP и ЧСС (r=0,52; р=0,003), ДЛАс (r=0,41; р=0,02), ЗДЛА (рис. 11), а также показателем потребности миокарда в кислороде RPP (рис. 12).

Рис. 11. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и ЗДЛА

непосредственно после ИК при значениях NT-proBNP>350 пг/мл

Рис. 12. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и RPP

непосредственно после ИК при значениях NT-proBNP>350 пг/мл

Можно полагать, что сразу после реваскуляризации миокарда и завершения ИК у больных с исходным уровнем пептида более 350 пг/мл нормализация насосной функции сердца обеспечивается более интенсивной, чем у остальных пациентов, симпатомиметической терапией. При этом сохраняются взаимосвязи концентрации биомаркера со значениями ЗДЛА и RPP. Возникновение этих зависимостей связано с более активной симпатомиметической терапией, хронотропной стимуляцией миокарда и, соответственно, повышением его потребности в кислороде.

В конце оперативных вмешательств (этап 3) у пациентов с нормальным содержанием NT-proBNP были зарегистрированы более высокие, чем во 2-й группе, значения ИУРЛЖ (32,4±1,6 и 26,6±1,2 гм/м²; р<0,05), НКЛЖ (3,9±0,3 2,9±0,2 гм/мм рт.ст./м²) и всех КПГ (КПГ₁52,2±1,2 и 43,2±2 мм рт.ст.; р<0,05). АД и СИ не имели межгрупповых отличий, однако расход допамина и/или добутамина у больных 1-й группы оставался в 1,4 раза ниже: 3,1±0,3 и 4,3±0,3 мкг/кг/мин). Кроме того, более 50% больных 2-й группы получали адреналин и/или норадреналин.

Рис. 13. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и ЗДЛА

в конце операций при значениях NT-proBNP>350 пг/мл

Рис. 14. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и ИУО

в конце операций при значениях NT-proBNP>350 пг/мл

У пациентов 1-й группы при завершении оперативных вмешательств сохранялись корреляционные связи с ДПП (r=0,37; р=0,046) и с ИУРПЖ (r=-0,53; р=0,003). У больных 2-й группы исходный уровень NT-proBNP коррелировал с ЧСС (r=0,5; р=0,006), ДЛАд (r=0,5; р=0,006), ЗДЛА (рис. 13), ИУО (рис. 14) и RPP (r=0,39; р=0,03). Наиболее важно, что исходный уровень биомаркера коррелиловал с дозировками допамина и/или добутамина (рис. 15).

Рис. 15. Взаимосвязь исходного уровнмя NT-proBNP и дозами

симпатомиметиков в конце операций при значениях NT-proBNP>350 пг/мл

При исходно высоком содержании NT-proBNP, таким образом, интенсивность симпатомиметической терапии зависела от степени повышения биомаркера. Эта закономерность была характерна не только для дозировок допамина и/или добутамина, но и для адреналина и/или норадреналина (r=0,66; р<0,001).

Таким образом, интраоперационные профили ЦГД у больных с нормальным и повышенным уровнем NT-proBNP отличались. При значениях биомаркера более 350 пг/мл уже в предперфузионный период прослеживались признаки менее эффективной работы сердца: повышение ЗДЛА и снижение НКЛЖ, хотя СИ и ИУО сохранялись на приемлемом уровне. У этой категории больных корреляционный анализ показал, что, чем выше концентрация NT-proBNP, тем выше все характеристики давления в малом круге кровообращения, ниже системное АД и КПГ, отчетливо пропорционально снижены ИУРЛЖ и НКЛЖ. У пациентов с нормальным уровнем NT-proBNP от конкретных значений биомаркера зависят только ЗДЛА и, очевидно, как следствие, ДЛАд и ДЛАср. Какого-либо влияния колебания концентрации пептида в диапазоне до 350 пг/мл на насосную функцию сердца и системное АД в предперфузионный период не оказывают.

Сразу после реваскуляризации миокарда и завершения ИК у больных с исходным уровнем пептида более 350 пг/мл нормализация насосной функции сердца обеспечивается более интенсивной, чем у остальных пациентов, симпатомиметической терапией. Проявляется положительная корреляционная связь с RPP. Можно полагать, что возникновение этой зависимости связано с более активной симпатомиметической терапией и хронотропной стимуляцией миокарда. У больных с исходно нормальным уровнем NT-proBNP его концентрация в отдельных наблюдениях не связана с параметрами кровообращения на этом этапе раннего постперфузионного периода.

В конце оперативных вмешательств у пациентов с нормальным содержанием биомаркера умеренная симпатомиметическая терапия обеспечивает стабилизацию ЦГД. Какого-либо влияния колебания исходных значений NT-proBNP в диапазоне до 350 пг/мл на основные параметры кровообращения не оказывают. У пациентов с повышенным уровнем NT-proBNP в конце операций проявляется комплекс признаков, характеризующих напряжение функции сердца, в частности, снижение ИУРЛЖ и НКЛЖ, а также уменьшение КПГ на фоне значимой симпатомиметической терапии.

Интраоперационная динамика содержания NT-рroBNP. Исходное содержание NT-proBNP в крови обследованных пациентов (n=39) составляло 622,2±106,4 пг/мл, к концу операций – 461±72 пг/мл (р>0,05). Каких-либо взаимосвязей величины изменения уровня пептида за время операции с длительностью ИК и пережатия аорты не было. В большинстве наблюдений уровень NT-proBNP в конце операций снижался по отношению к исходному уровню, в остальных – не значимо повышался.

Уровень NT-proBNP, определенный в конце операций (табл. 4), имел корреляционные связи с показателями ЦГД, включая, что принципиально важно, СИ и дозировки назначенных допамина и/или добутамина (табл.4, рис. 16), а также использование адреналина и/или норадреналина (табл. 4).

Blog

Содержание