Geum.ru

Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями 14. 00. 37. Анестезиология и реаниматология

Вид материалаАвтореферат
ВЫБОР МЕТОДА ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Протокол проведения предполагаемой сложной интубации трахеи
Использование ларингеальной маски (ЛМ) у больных с термическими поражениями
Протоколы проведения тотальной внутривенной анестезии при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражени
СРЕДНИЙ РАСХОД АНЕСТЕТИКОВ, ОБЪЕМ ИТ, ЧАСТОТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВРЕМЯ ПРОБУЖДЕНИЯ, НАЛИЧИЕ ЭМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫ
Через 1 час
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

ВЫБОР МЕТОДА ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Протокол проведения предполагаемой сложной интубации трахеи


Тяжесть состояния пострадавших от ожогов, частые анатомические изменения в ротоглотке как результат термической травмы придают этой манипуляции повышенный риск, что подтвердилось высокой частотой трудных интубаций (12,3%), зарегистрированных в ходе базового исследования.

Первоначальным действием является выявление факторов риска сложной интубации, к которым мы относили:
  • приводящая контрактура шеи;
  • ожоги шеи со снижением объема движений;
  • ограничение в раскрытии рта при поражении челюстных суставов;
  • микростомия;
  • наличие имплантированных эспандеров под кожей волосистой части головы.

Вторым этапом являлся обязательный осмотр больного врачом-эндоскопистом.

Третьим — выполнение непосредственно самой интубации трахеи. Были отработаны две схемы этой процедуры, как с использованием ларингоскопа, так и без него, когда применялась специальная укладка больного (в основном при интубации больных с эспандерами под волосистой частью кожи головы).

За 4 года было выполнено 69 интубаций с использованием вышеописанного протокола со 100% успехом.

Использование ларингеальной маски (ЛМ) у больных с термическими поражениями


В Ожоговом центре в период 1998-2001гг. с использованием ЛМ было выполнено 480 общих анестезий во время операций и 24 во время фиброоптических бронхоскопий. Использовались ЛМ типа “Classic” различных фирм-изготовителей — размеры № 3,4,5.

Наиболее ценные качества ЛМ проявились при операциях у обожженных, относящихся к группе риска сложной интубации. В 72 случаях с ожидаемой трудной интубацией вместо этой манипуляции нами первоначально была произведена попытка установки ЛМ. Только в 4 случаях (3 — послеожоговые рубцы вокруг рта; 1 —поражение нижнечелюстного сустава) она оказалась неудачной и больных пришлось интубировать при помощи бронхоскопа по описанному ранее протоколу. Причиной неудачи во всех случаях являлась невозможность проведения ЛМ за передние зубы при расстоянии между ними менее 2 см. В 8 случаях ЛМ устанавливалась для проведения последующей интубации трахеи при помощи фиброоптического бронхоскопа, проводимого через тубус ЛМ с предварительно надетой на него интубационной трубкой.

В ходе эксплуатации ЛМ было отмечено, что она обладает несомненными преимуществами перед интубационной трубкой и лицевой маской. Установка этого типа воздуховода является простой, малотравматичной и быстрой процедурой, с очень высоким процентом успеха даже у больных с ожидаемой трудной интубацией. Использование ЛМ возможно при всех типах операций, проводимых в ожоговом центре, в том числе и при положении больного на животе и во время проведения лечебно-диагностической ларинготрахеобронхоскопии. Абсолютными противопоказаниями к использованию ЛМ являются:
  • экстренные операции у неподготовленных больных;
  • обструктивные поражения бронхов при термоингаляционной травме;
  • расстояние между передними зубами менее чем 2 см;
  • операции на шее с риском сдавления баллона ЛМ;
  • планируемая продленная ИВЛ в п/о периоде;
  • применения ЛМ типа “Classic” при операциях, сопровождающихся частыми изменениями позиции головы.

ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ МНОГОКРАТНЫХ ТРАВМАТИЧНЫХ ПЕРЕВЯЗКАХ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ


Для разработки протоколов были выбраны следующие варианты общей анестезии:
  • группа “A”— тиопентал+фентанил;
  • группа “B”— тиопентал+кетамин+фентанил;
  • группа “C”— пропофол+фентанил.

Всего было проведено 332 общие анестезии у 101 больного без очаговой неврологической симптоматики, ожирения, не имевших гипертонической и ишемической болезни сердца в анамнезе (18 женщин, 83 мужчины, физикальный статус ASA I-III), во время многократных перевязок на различных этапах хирургического лечения. Больные с заведомо нестабильной гемодинамикой в исследование не включались. Среднее количество общих анестезий составило 3,3 на каждого больного (минимум — 2, максимум — 14). Расход анестетиков, объем инфузионной терапии (ИТ), частота дыхательных расстройств, время пробуждения, наличие эмических расстройств у больных по группам отражены в табл. 5

Результаты исследования показали, что для проведения многократных травматичных перевязок можно использовать все три предложенных варианта общей анестезии. На основе результатов этого этапа исследования были разработаны и внедрены протоколы проведения тотальной внутривенной анестезии при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражениями и сделаны следующие заключения:
  • при выборе метода общей анестезии для обеспечения проведения многократных перевязок у больных с термическими поражениями необходимо учитывать продолжительность проведения манипуляции, степень ее травматичности и физикальный статус больного;
  • в качестве метода общей анестезии можно использовать все из рассматриваемых методик анестезиологического обеспечения, но лучшим методом общей анестезии во время многократных травматичных перевязок у обожженных является анестезия в сочетании пропофол+фентанил, позволяющая провести адекватное обезболивание при любой продолжительности и степени травматичности процедуры;
  • с целью профилактики развития гипотонии в ходе пропофол+фентанил общей анестезии у больных с физикальным статусом ASA III-IV и больных старше 60 лет показано увеличение инфузионной нагрузки перед индукцией в анестезию, снижение концентрации и скорости введения пропофола, включение в схему анестезии мезатона;

Таблица 5.

СРЕДНИЙ РАСХОД АНЕСТЕТИКОВ, ОБЪЕМ ИТ, ЧАСТОТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВРЕМЯ ПРОБУЖДЕНИЯ, НАЛИЧИЕ ЭМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ (M±m)

Группы

“A”


(n=117)

“B”


(n=109)

“C”


(n=106)

И
П
И
П
И
П

тиопентал (мг/кг)
5,5±0,19
1,7±0,30*
5,2±0,32
3,1±0,39
—
—

кетамин (мг/кг)
—
—
0,8±0,04
0,9±0,10
—
—

фентанил(мкг/кг)
2,5±0,10
0,5±0,1*‡
2,5±0,09
1,0±0,14‡
2,6±0,29
1,7±0,24

пропофол (мг/кг)
—
—
—
—
1,6±0,14
2,2±0,45

ИТ (мл)
132±15‡
220±17
128±10
218±14
206±21
288±40

Случаев депрессии дыхания (HR<9)
43 (36,8%)
9 (7,7%)
61 (56%)
24 (22%)
62 (58,5%)
31 (29,2%)

Случаев апное
9 (7,7%)
—
7 (6,4%)
—
44 (41,5%)
2 (1,9%)

Продолжительность перевязки (мин)
11±0,2*‡
22±1,7
24±2,8

Начало вербального контакта (мин)
5±0,3*‡
9±0,5‡
3±0,2

Полное пробуждение (мин)
25±5,8*
45±5,2‡
18±3,4

Случаев вторичного сна
43 (36,8%)
89 (81,7%)
10 (9,4%)

Эпизоды возбуждения
—
10 (9,2%)
—

В палате


(FiO2=0,21)









90%<SpO2<92%
22 (18,8%)
41 (37,6%)
9 (8,5%)

SpO2<90%
6 (5,6%)
14 (13,6%)
1 (0,9%)

Через 1 час


(FiO2=0,21)









90%<SpO292%
3 (2,6%)
7 (6,4%)
—

SpO2<90%
—
1 (0,9%)
—

Тошнота или однократная рвота
4 (3,4%)
10 (9,2%)
1 (0,9%)

И — индукция анестезии; П — поддержание анестезии;

* — p0,05 по сравнению с группой “B”

‡— p0,05 по сравнению с группой “C”