Geum.ru

Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями 14. 00. 37. Анестезиология и реаниматология

Вид материалаАвтореферат
Индукция в анестезию
Группа “A”
Протокол проведения общей анестезии на основе мидазолама при операциях у обожженных в условиях ИВЛ через интубационную трубку
Второй тип
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   15

Таблица 7.

РАСХОД ПРЕПАРАТОВ, ОБЪЕМ ИНФУЗИЙ ПО ГРУППАМ M±m)



ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ




Группа “A”
Группа “B”
Группа “A”
Группа “B”

Фентанил

4,1±0,30 (мг/кг)
4,7±0,27 (мг/кг)
2,9±0,17*(мг/кг/ч)
3,4±0,12 (мг/кг/ч)

FiN2O
—
—
до 0,65
до 0,65

Допамин мкг/кг/мин
6,1±0,06
5,9±0,12
—
—

Тракриум (мг/кг/ч)
—
—
0,5±0,08
0,4±0,13

Кровопотеря (мл/кг)
—
—
2,5±0,89
2,8±0,46

Объем инфузии

6,8±1,16 мл/кг
7,6±1,03 мл/кг
9,2±1,30 мл/кг/ч
10,8±1,43 мл/кг/ч

Примечание:* — p0,05 между группами.



рис. 6 Средний расход пропофола (мг/кг) в группах в зависимости от продолжительности операции



В результате проведенного исследования был разработан протокол проведения общей анестезии на основе пропофола, фентанила, закиси азота и тракриума у тяжелообожженных с физикальным статусом ASA III-IV. Основными положениями протокола являются:
  • для профилактики гипотонии перед индукцией в анестезию тяжелообожженным с физикальным статусом ASA III-IV показана инфузионная нагрузка в объеме 7-8 мл/кг, кардиотропная поддержка допамином в дозе 5-7 мкг/кг/мин. На вводном наркозе скорость введения пропофола не должна превышать 15 мг/кг/ч;
  • индукционная доза пропофола для последующей интубации трахеи должна подбираться по данным ЭЭГ мониторинга (BIS45%);
  • темп инфузии пропофола в ходе поддержания анестезии должен подбираться по данным ЭЭГ мониторинга (BIS=50-60%), но не ниже 3 мг/кг/ч. При смене шприцов в дозаторе необходимо иметь заранее заполненный пропофолом шприц;
  • использование мониторинга ЭЭГ (BIS) позволяет снизить расход пропофола при длительных операциях в среднем на 23%.

Протокол проведения общей анестезии на основе мидазолама при операциях у обожженных в условиях ИВЛ через интубационную трубку


С целью разработки протокола проведения общей анестезии на основе мидазолама (Флормидал, Дормикум) была проведена 21 общая анестезия (6 женщин, 15 мужчин), средний возраст 37,6 лет; ASA II-III; средняя площадь глубоких ожогов —10,7% поверхности тела.

В результаты исследования были получены следующие результаты. Средняя доза мидазолама, необходимая для адекватной индукции анестезии, составила 0,46 мг/кг (min-0.25, max-0.76 мг/кг), на фоне предварительного введения фентанила 5 мкг/кг. При этом, у 11 больных для достижения достаточной глубины анестезии потребовалось дополнительное введение тиопентала натрия в дозе 100-150мг (у одного больного после введения 50мг мидазолама сохранялся вербальный контакт – рис. 7).

На этапе поддержания анестезии на фоне стабильной гемодинамики у всех исследуемых больных степень гипнотического эффекта мидазолама по данным ЭЭГ значительно варьировала и в половине случаев слабо коррелировала с конкретной дозой мидазолама, что и послужило обоснованием дополнительного введения тиопентала на отдельных этапах операции. ЭЭГ картину, наблюдаемую во время анестезии, условно можно было разделить на два типа.

Первый — классический тип ЭЭГ, характерный при использовании бензодиазепинов (рис. 8). При этом отмечается ярко выраженный альфа-ритм, дозозависимое снижение уровня как BIS, так и краевых частот (SEF-95).

Второй тип — условно можно было бы назвать «атипичным», но мы его наблюдали более чем в половине случаев. При этом типе ЭЭГ, после введения мидазолама отмечалось нарастание представительства в спектре β1,2 – ритмов, что больше характерно при использовании кетамина. Одновременно отмечались высокие цифры BIS, частот правого края спектра и, что характерно, повторные введения мидазолама практически не изменяли ЭЭГ картины. Только введение в схему анестезии тиопентала или пропофола приводили показатели ЭЭГ в состояние, свидетельствующее о достаточной глубине анестезии (рис. 9).


рис. 7. Больной А-ов, 26 лет. Индукция в анестезию: фентанил 300мкг; мидазолам 50 мг в течении 22 минут. Адекватные условия для интубации трахеи получены только после дополнительного введения тиопентала натрия 150 мг.




рис. 8. Пример классической ЭЭГ картины при анестезии с мидазоламом. В левой части рисунка показано изменение нативной ЭЭГ, в правой CSA (линия соответствует изменению SEF-95).




рис. 9. Пример «атипичной» ЭЭГ картины при анестезии с мидазоламом. Отмечается высокая β1,2–активность. Повторное введение мидазолама (12:22) не приводит к изменению ЭЭГ. В 12:25 сделано дополнительное введение тиопентала (100мг).



В половине случаев в ходе исследования не был достигнут нужный уровень гипнотического эффекта как во время индукции, так и при поддержании анестезии. В тоже время часто отмечалась длительное постнаркозная гиперседация, что в той или иной форме можно назвать так называемой «парадоксальной реакцией».

Таким образом, в результате этого исследования мы пришли к следующим выводам:
  • мидазолам у больных с ожоговой травмой в 50% случаев вызывает реакцию, схожую с так называемой «парадоксальной реакцией» на введение бензодиазепинов;
  • количество мидазолама, необходимое для проведения индукции анестезии с последующей интубацией трахеи у больных с термической травмой, очень сильно зависит от индивидуальных потребностей пациента; это серьезно лимитирует использование мидазолама в качестве компонента вводного наркоза у этой группы больных из-за плохо прогнозируемого гипнотического эффекта препарата;
  • поддержание общей анестезии на основе мидазолама, несмотря на стабильность гемодинамических показателей, должно проводиться в условиях мониторинга ЭЭГ во избежание неоправданно поверхностной анестезии;
  • с целью углубления анестезии на основе мидазолама и фентанила при ее неэффективности оправдано дополнительное введение тиопентала.