Geum.ru

Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями 14. 00. 37. Анестезиология и реаниматология

Вид материалаАвтореферат
Подобный материал:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

при постоянных изменениях положения головы в ходе операций. Отказ от ЛМ типа “Classic” при подобных операциях снизил частоту КИ с умеренной гипоксемией.

Сложной в плане поддержания стандарта оказалась проблема поддержания адекватности анестезии. Так, в 1998г. количество эпизодов неадекватности анестезии по сравнению с базовым исследованием резко возросло с 0,28 до 0,62 на одну анестезию, и этот подъем в первую очередь объяснялся ростом числа эпизодов неоправданно поверхностной анестезии (рис. 15).

Вплоть до 2001г. нам не удавалось снизить общую частоту КИ, связанных с адекватностью анестезии, до исходного базового уровня, и только планомерная работа во всех направлениях привела в 2001г. к приемлемому, с нашей точки зрения, результату.

Характерно, что в период май 1998 — февраль 1999 нами было получено 6 жалоб (4 в ходе аудита) на эпизоды интранаркозного пробуждения. Во всех случаях общая анестезия проводилась на базе пропофола. Детальный анализ проблемы показал, что практически во всех случаях причиной критических инцидентов являлись следующие ошибки в технике введения пропофола:
  • болюсное, вместо постоянной инфузии, введение пропофола в ходе поддержания анестезии во время операции, что приводит к значительному колебанию уровня глубины анестезии;
  • выбор скорости введения пропофола на основе показателей гемодинамики;
  • слишком раннее прекращение инфузии пропофола в конце операции;
  • прекращение введения пропофола в ходе операции при смене шприцов в дозаторе.


К другим причинам, которые могут привести к неоправданно поверхностной анестезии, можно отнести:
  • высокая потребность в наркотических аналгетиках и анестетиках у больных с обширными ожогами;
  • использование мидазолама как гипнотика в ходе индукции в анестезию у ожоговых больных.

Однако самой сложной и требующей решений, уходящих за рамки конкретного отделения и даже института, оказалась проблема критических инцидентов, связанных с оборудованием.

Как видно из таблицы 8, частота этих КИ непрерывно растет в течении 4 лет как в абсолютном, так и в относительном значении, что нельзя объяснить просто изношенностью оборудования, т.к., несмотря на все экономические трудности, руководство ожогового центра и института по мере возможности производило закупку нового оборудования, а инженерно-техническая служба — соответствующий ремонт. Увеличение числа КИ, связанных с техническими проблемами, в 1998-1999гг. можно объяснить более интенсивным использованием оборудования, что в любых условиях увеличивает частоту связанных с ним поломок. Однако продолжающаяся тенденция требовала поиска и других причин. По нашему мнению, без акцента на приоритет, к ним относятся.
  • Неправильная эксплуатация персоналом исправного оборудования.
  • Наличие функционально однотипных аппаратов различных моделей. Конструктивные недостатки оборудования.
  • Комплектация аппаратуры расходными материалами, произведенными другими фирмами.
  • Повторное использование одноразового оборудования или многоразового с исчерпанным ресурсом.

Выводы.

  1. Больные с термическими поражениями нуждаются в проведении многократных анестезиологических пособий, кратность которых прямо пропорциональна тяжести травмы. При этом в 53% случаев их физикальный статус соответствует III-IV классу по шкале ASA.
  2. Разработаны протоколы проведения всех этапов общей анестезии у больных с термическими поражениями в зависимости от вида хирургического вмешательства, выбранного типа внутривенной анестезии и тяжести состояния больного.
  3. Проведение регулярного внутреннего аудита, построенного по принципу регистрации числа критических инцидентов, позволяет оценить эффективность внедряемых протоколов в достижении поставленных целей и при необходимости провести соответствующую их коррекцию.
  4. Наиболее сложной задачей при разработке и внедрении протоколов проведения анестезиологических пособий на основе внутривенных анестетиков является проблема поддержания уровня общей анестезии, адекватного хирургическому вмешательству. Для достижения этой цели необходимо проводить мониторинг электрической активности головного мозга.
  5. Внедрение системы протоколов и регулярного внутреннего аудита как методологического руководства проведения общей анестезии на основе внутривенных анестетиков позволило повысить безопасность больного в ходе оперативного вмешательства, о чем свидетельствует снижение частоты критических инцидентов с 2,83 до 1,2 на одну общую анестезию.
  6. Стандартизация проведения анестезиологических пособий у больных с термическими поражениями снижает различия в частоте критических инцидентов между больными с различным физикальным статусом (ASA I-II и ASA III-IV).
  7. У больных с обширными и глубокими термическими поражениями при операциях продолжительностью более двух часов крайне высок риск развития гипотермии. Соблюдение разработанного протокола ведения больных, находящихся в послеоперационном периоде на флюидизирующих кроватях, позволяет в минимальные сроки корригировать гипотермию и избежать развития выраженного синдрома озноба и мышечной дрожи.
  8. Наиболее оптимальной комбинацией внутривенных препаратов для проведения обезболивания является сочетание пропофола и фентанила, позволяющее создавать протоколы общей анестезии для обеспечения хирургических манипуляций любой степени травматичности и продолжительности для больных с термическими поражениями всех категорий.
  9. Организация анестезиологического обеспечения в работе ожогового отделения (ожогового центра) должна быть построена по принципу технологического процесса, позволяющего обеспечить проведение адекватного и максимально безопасного для больного обезболивания, независимо от вида хирургического вмешательства, выбранной методики анестезии и состояния больного. Протоколы проведения общей анестезии и регулярного внутреннего аудита качества анестезии являются обязательными составными элементами такой технологии.