Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

Документы

Содержание При использовании данных материалов ссылка на проект и авторов обязательна! Всемирный банк, Институт экономического развития Перечень таблиц Перечень рисунков 1. Обоснование и мотивация 1.2 Предпосылки приоритезации общественных расходов на здравоохранение Рисунок 0.1 В % от общего числа Равный доступ 1.2.3 Причины несоответствия между реальными проблемами и структурой расходов на здравоохранение Методологии бюджетного планирования Политические и административные соображения Рисунок 0.2 Действие политических и социальных сил 2. Определение базового пакета медицинских услуг Ограниченность базового пакета Метод приоритезации при определении состава базового пакета Синергетическая природа медицинских вмешательств, входящих в базовый пакет 2.2 Определение базового пакета в зависимости от контекста Государственное финансирование и предоставление медицинских услуг ... Полное содержание

Подобный материал:

• Размещение в отеле выбранной категории; экскурсии в сопровождении русскоговорящего, 24.92kb.
• Учебное пособие для студентов заочного обучения москва 1997, 905.75kb.
• 115054, г. Москва, ул. Б. Ордынка, д. 19, стр, 250.38kb.
• Университете Джорджа Вашингтона (г. Вашингтон, сша) с доклад, 17.54kb.
• Макарова Т. И, 446.02kb.
• Список литературы: Газета «История» №12 март 1997, А. Головатенко «Аграрный вопрос, 6.34kb.
• Программа тура : 1 день Перелет в Вашингтон. Встреча в аэропорту. Размещение в отеле., 97.09kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Учебное пособие москва «маршрут» 2009 удк 656. 225. 073. 4: 656. 073. 436 Ббк 0284., 7932.2kb.
• Доклад первого заместителя председателя комитета по местному самоуправлению, межнациональным, 128.32kb.

Коротко о проекте “Проект Реформирования

здравоохранения”


Настоящий документ подготовлен в рамках реализации ряда международных программ в области реформирования здравоохранения, начало которым было положено на встрече Президента США Билла Клинтона и Президента России Бориса Ельцина в Ванкувере в апреле 1993 года.

Практическая реализация проекта “Проект реформирования здравоохранения” осуществлялась американской компанией “Кайзер Перманентэ Интернэшнл” на основе контракта с Американским агентством международного развития.

Материалы, подготовленные в рамках настоящего проекта, должны распространяться исключительно на некоммерческой основе! Всякое коммерческое использование материалов запрещено.

При использовании данных материалов ссылка на проект и авторов обязательна!

РАЗРАБОТКА БАЗОВОГО ПАКЕТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Мировой опыт


Всемирный банк, Институт экономического развития


Àâòîðû:

Ðèêàðäî Áèòðàí

Õîëëè Âîíã


Редактор русскоязычной версии:

Т.Н.Макарова

Вашингтон-Москва 1997


От редактора

В каждой стране мира существует так называемый государственный сектор здравоохранения. Этот сектор прежде всего связывают с государственными расходами на охрану здоровья и оказание медицинской помощи населению. Что включается в финансируемые за счет государства программы здравоохранения, а что нет? Насколько гибка практика внесения изменений в государственные программы здравоохранения и почему? Как российское здравоохранение вписывается в международный опыт разработки и реализации государственных программ? В настоящем пособии читатель найдет ответы на эти вопросы, а также познакомится с идеологией и практикой выбора приоритетов для государственного финансирования, способами повышения эффективности государственных ассигнований. Материал пособия ориентирован прежде всего на проблемы стран с так называемой экономикой переходного периода. Наряду с этим пособие содержит примеры из практического опыта экономически развитых стран.

Несмотря на то, что примеры и ситуации взяты из практики других стран и могут не совпадать с российскими реалиями, суть вопросов и варианты поиска решений представляют для российского читателя несомненный интерес. Настоящее пособие предлагает к рассмотрению одну из нескольких концепций по формированию программ государственных обязательств в области предоставления медицинской помощи населению – концепцию приоритетов и целевого финансирования. И хотя эта концепция во многом опирается на отсутствие всеобщности (по категориям и группам населения) и универсальности (по охвату видами помощи и условиями ее предоставления), в странах с экономикой переходного периода ее реализация как раз и ставит задачу движения к всеобщности и универсальности. Важной характеристикой данной концепции является слабость экономической системы и резкая нехватка ресурсов здравоохранения в стране переходного периода. А поскольку именно так можно охарактеризовать положение дел в России, то зарубежный опыт формирования и развития программ здравоохранения, финансируемых государством, представляет большой практический интерес. Поскольку идеология и практика выработки приоритетов и целевого финансирования мало знакомы российским специалистам в области управления, финансирования и организации здравоохранения, российско-американский проект по реформированию здравоохранения Российской Федерации, реализуемый американской компанией Кайзер Перманентэ Интренэшнл (1997-1999) на средства Агентства США по международному развитию, осуществил перевод и предлагает российским специалистам данные материалы для ознакомления.


Редактор русскоязычной версии, доцент Макарова Т.Н.


ОГЛАВЛЕНИЕ



ПЕРЕЧЕНЬ ТАБЛИЦ



ПЕРЕЧЕНЬ РИСУНКОВ



Вступление

За послевоенные десятилетия состояние здоровья населения многих стран в значительной мере изменилось к лучшему. Ключевую роль в этом позитивном процессе сыграли: государственное финансирование здравоохранения и организация бесплатного оказания услуг по профилактике и лечению заболеваний. Тем не менее, в последнее время эксперты все более сходятся во мнении, что органы власти способны сделать гораздо больше для здоровья населения за счет всего лишь нескольких, но крайне важных мер, направленных на реформу общественной системы здравоохранения.

Концепция реформы, вызревшая в первой половине девяностых, во многом под влиянием опубликованного в 1993 году “Доклада о мировом развитии” Всемирного банка¹, подразумевает прежде всего необходимость реструктуризации государственных расходов на здравоохранение. Имеющиеся данные о структуре расходов на здравоохранение, составе и объеме оказываемых медицинских услуг, и состоянии здоровья населения наводят на мысль, что выделяемые на нужды здравоохранения государственные средства расходуются отнюдь не оптимально.

Существующая структура государственных расходов на здравоохранение вызывает, в основном, одни и те же вопросы. Например, стоит ли правительству страны с эономикой переходного периода расходовать скудные средства здравоохранения на оплату дорогостоящих услуг типа операции по аортокоронарному шунтированию, в то время как детская смертность от инфекционных заболеваний остается на недопустимо высоком уровне? Зачем закупать дорогие патентованные лекарственные средства, когда можно обойтись дешевыми, но в равной степени эффективными аналогами местного производства? И так далее.

Для того, чтобы оптимизировать распределение ресурсов общественного здравоохранения, необходимо:

во-первых, признать сам факт существования проблемы,

во-вторых, выделить приоритетные направления использования имеющихся средств.

При этом чем удачнее выбраны приоритеты, тем меньше вероятность того, что общественные средства пойдут на финансирование видов медицинской помощи, слабо способствующих улучшению состояния здоровья населения в целом, в ущерб максимально эффективным видам медицинского вмешательства с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат. Большинство экспертов сходятся во мнении, что правительство должно утверждать некий базовый пакет медицинских услуг (как профилактического характера, так и клинических вмешательств), на обеспечение которого и должны расходоваться общественные средства, выделяемые на оказание медицинской помощи социально незащищенным группам населения. При этом оказание медицинской помощи по базовой программе может в равной мере осуществляться как государственными медицинскими учреждениями, так и частными, или учреждениями смешанного типа.

Предлагаемая концепция реформы была встречена неоднозначно. И если сама по себе необходимость приоритезации общественных расходов на здравоохранение сомнений не вызвала, то способ, порядок определения приоритетных направлений породил массу споров, не утихающих и по сей день. В то время как одни отстаивают критерий экономической эффективности как едва ли не единственно приемлемый, другие подвергают сомнению саму теоретическую обоснованность такого подхода.

Не взирая на нестихающие теоретические дебаты, некоторые правительства уже применили модель целевого государственного финансирования базовой программы медицинской помощи на практике. Так произошло в американском штате Орегон, Колумбии, а затем в Замбии и Боливии. Еще целый ряд стран в настоящее время занимается изучением финансово-экономических аспектов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях в целях выявления приоритетных направлений и формирования базовых пакетов медицинских услуг. В качестве примера можно привести Доминиканскую республику и Гаити.

В конце семидесятых  и начале восьмидесятых годов самой актуальной для здравоохранения являлась модель, предусматривающая ведущую роль первичной медико-санитарной помощи. Затем, до начала девяностых, основное внимание уделялось внедрению различных моделей частичной оплаты медицинской помощи потребителями. В девяностые годы, судя по всему, ведущее место заняла новая парадигма системы здравоохранения, опирающаяся на концепцию базового пакета медицинских услуг.

Такой подход, однако, сопряжен со значительными трудностями не только на стадии его концептуальной разработки и теоретического обоснования. Учитывая необходимость выбора приоритетов, можно предвидеть многочисленные сложности технического, стратегического и практического характера на пути определения, согласования и принятия базового пакета медицинских услуг.

Представленные к обсуждению материалы помогут читателям взвесить достоинства и недостатки предлагаемой концепции реформы и оценить её приемлемость в конкретных условиях.

1. Обоснование и мотивация

1.1 Роль государства в управлении здравоохранением

Необходимость государственного вмешательства в здравоохранение обусловлена, прежде всего заботой об обеспечении его эффективности и справедливости в получении медицинской помощи. В целях повышения эффективности определенный объем государственных ресурсов направляется на преодоление сбоев рыночных механизмов в здравоохранении. Рыночные механизмы, как правило, не работают в отношении услуг в области общественного здравоохранения², медицинских услуг с выраженным внешним эффектом³, а также там, где имеют место информационный голод, неполный рынок (в частности, это касается медицинского страхования) и слабая конкуренция. Государственное вмешательство в этом случае может выражаться в прямом бюджетном финансировании, прямых поставках товаров и услуг, законодательном и нормативном регулировании, включая принятие антимонопольных законов, и в распространении информации. Для обеспечения справедливого распределения медицинской помощи правительство может прибегнуть к целевому субсидированию оказания медицинской помощи наименее защищенным группам населения, с тем чтобы в одних и тех же обстоятельствах все члены общества имели равный доступ к минимально допустимому с социальной точки зрения набору медицинских услуг. Практику адресного направления общественных субсидий на оплату медицинской помощи определенным группам населения (целевым группам) принято называть целевым финансированием.

Правительству, однако, нужно определить не только получателей и размеры субсидий, но и какие блага будут оплачиваться из субсидируемых средств, а это сразу же приводит к возникновению вопроса о выборе приоритетов — основной теме этого пособия. В случаях, когда речь идет об общественных благах для здоровья и медицинских услугах с выраженными результатами, оптимальным методом приоритезации (т.е. выбора приоритетов) обычно признается выбор медицинских вмешательств по принципу их максимальной экономической эффективности, которая подразумевает наибольшую пользу для здоровья группы или всего населения на единицу затраченных доступных средств.

Однако государственное субсидирование может не ограничиваться оплатой общественных благ для здоровья и медицинских услуг с выраженными эффектами. Существует целый ряд экономических аргументов в пользу государственного субсидирования также и медицинских благ индивидуального назначения. Во-первых, даже скомпенсировав неполноту рынка медицинского страхования, например, путем введения обязательного медицинского страхования (экономическая мера повышения эффективности здравоохранения), правительство, скорее всего, столкнется с необходимостью субсидировать ОМС неплатежеспособных групп населения в качестве меры, обеспечивающей равенство. Грамотно составленная программа медицинского страхования обычно предусматривает предоставление достаточно индивидуальных дорогостоящих медицинских услуг застрахованным гражданам. И тут возникает непростой вопрос: какие именно медицинские услуги должны быть включены в программу медицинского страхования? Имеются достаточно веские аргументы в пользу применения анализа эффективности затрат для решения и этой проблемы, однако они не выглядят столь же бесспорными, как в случае применения этого анализа к приоритезации государственных расходов на общественные блага для здоровья и виды медицинской помощи с выраженным эффектом.

Во-вторых, вне зависимости от того, предлагается ли и субсидируется ли из общественных средств медицинское страхование тяжелых заболеваний, правительство может изъявить желание предоставлять субсидии низкодоходным группам населения для оплаты отдельных видов медицинской помощи в случаях не тяжелых болезней, например, планового лечения неинфекционных заболеваний. Кто именно — правительство или сам получатель субсидии — должен определять, на оплату каких частных медицинских услуг будет израсходована субсидия, — вопрос сложный и спорный. Сторонники приоритезации того или иного рода, предлагающие, например, формировать и утверждать перечень эффективных вмешательств, аргументируют свою позицию тем, что общественные субсидии должны приносить наибольшую отдачу, иными словами, максимально способствовать укреплению здоровья населения в пересчете на единицу затрат. Противники приоритезации, в свою очередь, настаивают, что она приведет к нарушению основополагающего экономического принципа, постулирующего, что свобода выбора услуг, получаемых потребителями за счет субсидий, как раз и будет способствовать их максимальному благу.

В условиях развитого рынка и высокого уровня экономического развития страны доводы в пользу свободы потребительского выбора в противовес приоритезации по принципу эффективности затрат звучат весьма убедительно. Но для стран с низким уровнем доходов и несовершенным рынком, характерной особенностью которых является к тому же слабая информированность населения об альтернативных медицинских вмешательствах, приоритезация частных медицинских услуг на основе анализа эффективности затрат представляется куда более обоснованной.

Другим важным вопросом, возникающим в контексте разработки базовых программ здравоохранения, является необходимость определить поставщиков приоритетных медицинских услуг. Тот факт, что правительство решило субсидировать те или иные виды медицинской помощи, отнюдь не означает, что они должны предоставляться непосредственно государственными производителями. Выбор в пользу государственной или частной формы собственности поставщиков медицинских услуг должен быть обусловлен объективными факторами, такими как сравнительная производственная эффективность государственных и частных поставщиков, уровень административных расходов, способность органов власти контролировать соблюдение стандартов качества и другими.

В конечном итоге можно говорить о том, что в условиях слабой экономики государственное целевое финансирование здравоохранения осуществляется посредством двух ярко выраженных типов субсидий:

1. целе­вые субсидии на оплату предоставления медицинской помощи группам населения, нуждающимся в государственной поддержке;
   
2. целевое субсидирование медицинских вмешательств, приносящих максимальную отдачу в плане здоровья на единицу затраченных средств.
   

Назовем их условно “субсидированием выравнивания” и “субсидированием эффективности”. Настоящее пособие посвящено второму типу целевых субсидий, а именно “субсидированию эффективности”.

Необходимо дать одно пояснение для понимания термина “пакет медицинских услуг”. Существует большая разница между “базовым (или минимальным) пакетом медицинских услуг”, который разрабатывается, финансируется и (или) предоставляется государственным сектором здравоохранения, и “пакетами медицинских услуг”, которые разрабатывают, финансируют и (или) предлагают частные страховые компании. Они призваны служить решению совершенно разных задач и существенно отличаются по методологии разработки и содержанию. Программы медицинского страхования, предлагаемые частными компаниями, представляют собой коммерческую продукцию, ориентированную на удовлетворение потребительского спроса. Соответственно, при формировании пакета особое внимание уделяется включению в него услуг, имеющих привлекательный для потенциальных покупателей высокий уровень дополнительных удобств, что никак не соответствует требованиям эффективности затрат. Пакет медицинских услуг, предлагаемый государственным сектором, напротив, составляется таким образом, чтобы обеспечить максимальную экономическую эффективность и отдачу на единицу затрат. В этом случае состав предлагаемого пакета медицинских услуг может и не отражать напрямую потребительского спроса (тем более что на последнем отрицательно сказывается нехватка объективной информации), поскольку он ориентирован, прежде всего, на достижение максимальной эффективности. Настоящее пособие посвящено вопросам формирования пакета медицинских услуг первого типа, то есть разрабатываемого и предоставляемого государственным сектором здравоохранения.

Вторая часть Раздела 1 посвящена приоритезации государственных расходов на здравоохранение. Существующая практика структурирования медицинских расходов будет рассмотрена в контексте типичных проблем в области охраны здоровья, что позволит прийти к заключению о целесообразности приоритезации.

В Разделе 2 “Определение базового пакета медицинских услуг” будут рассмотрены конкретные вопросы концепции базового пакета: в каких случаях он используется, кто имеет право на получение медицинских услуг, какие услуги в него включаются, каков может быть порядок их предоставления.

В Разделе 3 “Методы приоритезации медицинских услуг” обсуждаются критерии приоритезации и рассматриваются некоторые типы исходных данных (потери в связи с заболеванием, предпочтения у тех или иных групп населения, медицинские вмешательства, затраты на услуги), которые могут быть использованы для выбора приоритетов и формирования базового пакета.

Далее предлагается рассмотреть конкретную методику формирования базового пакета. Раздел 4 “Анализ эффективности затрат в здравоохранении: основные принципы” подробно и наглядно описывает конкретные возможности применения анализа эффективности затрат и исследует сильные и слабые стороны этого метода.

В Разделе 5 “Спрос на медицинскую помощь и приоритезация в здравоохранении” обсуждается, почему и как информация о спросе на различные виды медицинской помощи должна учитываться при определении базового пакета.

Раздел 6 “Учет социальных аспектов при определении базового пакета медицинских услуг” посвящен обсуждению политических аспектов планирования и осуществления реформы здравоохранения (включая переход к базовому пакету медицинских услуг).

Теоретический материал пособия сопровождается практическими примерами, позволяющими познакомиться с опытом приоритезации и введения базовых пакетов медицинских услуг, накопленным в других странах.

1.2 Предпосылки приоритезации общественных расходов на здравоохранение

Прежде всего, остановимся на критериях выбора приоритетов в здравоохранении. Интуитивно напрашивается обусловленность такого выбора существующими проблемами со здоровьем населения. Рассмотрим их.

1.2.1 Основные проблемы в области охраны здоровья в странах с экономикой переходного типа.

Ниже представлены статистические данные за 1985 год о предполагаемых причинах смертности среди населения в странах с экономикой переходного периода по регионам (Таблица 0 .1).


Таблица 0.1. Причины смертности в странах переходного периода по регионам в 1985 году (тыс. чел.).

Причина смертности	Латинская Америка и Карибский бассейн	Центральная Африка	Ближний Восток и Северная Африка	Азия	Всего	В процентах от итога
Инфекционные и паразитарные заболевания	900	4500	2400	9200	17000	45%
Новообразования	300	250	200	1750	2500	7%
Сердечно-сосудистые заболевания и дегенеративные изменения	900	650	550	4400	6500	17%
Осложнения беременности	35	125	80	260	500	1%
Перинатальная патология	300	680	420	1800	3200	8%
Хронические обструктивные легочные заболевания	90	60	50	2100	2300	6%
Внешние причины	250	350	200	1600	2400	6%
Прочие и неустановленные причины	425	585	400	2090	3500	9%
Итого:	3200	7200	4300	23200	37900