Geum.ru

Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материалаДокументы
Рисунок 0.1
В % от общего числа
Равный доступ
1.2.3 Причины несоответствия между реальными проблемами и структурой расходов на здравоохранение
Методологии бюджетного планирования
Политические и административные соображения
Рисунок 0.2
Действие политических и социальных сил
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Источник: Lopez, 1993
Приведенные данные свидетельствуют, что основной причиной смертности являются инфекционные заболевания, среди которых, в свою очередь, лидируют острые респираторные заболевания, кишечные инфекции и туберкулёз. Особенно тяжелые последствия наблюдаются среди детей до пяти лет, поскольку в этой возрастной группе свыше 70% процентов случаев со смертельным исходом вызваны различными инфекционными заболеваниями.

Однако помимо статистики смертности нельзя сбрасывать со счетов и другие тяжелые последствия заболеваний. Поэтому нас не может не интересовать совокупная статистика смертности и нетрудоспособности с учетом возраста индивидуума. Рисунок 0 .1 графически отражает статистику потерь DALY на 1000 населения. Такой подход позволяет учесть сокращение продолжительности активной жизни в результате наступления смерти и нетрудоспособности в рамках единого показателя. (Более подробно показатель DALY, а также плюсы и минусы его использования обсуждаются в Разделе 3).


Рисунок 0.1 Потери DALY в результате преждевременной смерти и нетрудоспособности, по демографическим регионам за 1990 г.

Источник: World Development Report 1993
Таблица 0 .2 дает представление о потерях (в терминах DALY), с которыми приходится иметь дело в странах с экономикой переходного периода. У взрослых структура серьезных заболеваний значительно неоднороднее, чем у детей. Десяток наиболее распространенных среди взрослого населения классов заболеваний и травм дает менее половины общих потерь, в то время как у детей - свыше 70%. В силу того, что используемые статистические показатели и структура заболеваемости, безусловно, могут заметно варьировать не только по регионам, но и от страны к стране, сводные данные по странам в целом, естественно, в значительной мере сглаживают нюансы. Тем не менее, данные, представленные в этих двух таблицах, позволяют составить достаточно ясное представление о типах и масштабах проблем, с которыми сталкиваются системы здравоохранения в странах переходного периода.

.


Таблица 0.2 Основные причины потерь DALY â ñòðàíàõ ñ ýêîíîìèêîé ïåðåõîäíîãî ïåðèîäà в 1990 году.

БОЛЕЗНИ

(ДЕТИ)
ПОТЕРИ DALY (млн. лет)
В % ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА
БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ (ВЗРОСЛЫЕ)
ПОТЕРИ DALY (млн. лет)
В % ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА

Респираторные инфекции
98
14.8
ЗППП/ВИЧ инфекция
49.2
8.9

Перинатальная заболеваемость и смертность
96
14.6
Туберкулёз
36.6
6.7

Острые кишечные инфекции
92
14.0
Нарушения мозгового кровообращения
31.7
5.8

“Детский набор” болезней (поддающихся прививкам)
65
10.0
Материнская заболеваемость и смертность
28.1
5.1

Врожденные уродства
35
5.4
Ишемическая болезнь сердца
24.9
4.5

Малярия
31
4.7
Хронические обструктивные болезни легких
23.4
4.3

Кишечные гельминты
17
2.5
Дорожно-транспортные происшествия
18.4
3.3

Нехватка белка в рационе питания
12
1.8
Психические расстройства
15.7
2.9

Дефицит витамина А
12
1.8
Пери- эндо- и миокардит и кардиомиопатия
12.4
2.2

Дефицит йода
9
1.4
Убийства и насилие
12.2
2.2

Промежуточный итог:
467
71.0
Промежуточный итог:
252.6
48.6

Всего потеряно DALY:
660
100
Всего потеряно DALY:
550.0
100

Источник: Bobadilla, Cowley et al. 1993
1.2.2 Структура медицинской помощи в странах с экономикой переходного периода

При изучении существующей системы оказания и финансирования медицинской помощи важно в первую очередь определить насколько она обеспечивает эффективность и равный доступ к медицинским услугам, поскольку именно на достижение этих двух целей должны быть направлены усилия по совершенствованию структуры государственных расходов на здравоохранение.

Эффективность. Общепризнано, что максимальная эффективность затрат достигается, как правило, при оказании медицинских услуг на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Связано это, во-первых, с низкими затратами на оказание большинства таких услуг, а во-вторых, с достаточно простой природой собственно медицинских вмешательств. При условии одновременного соблюдения ограниченного набора ключевых требований (доступность первичного приёма, и непрерывный, комплексный и скоординированный характер оказания медицинской помощи) ПМСП оказывается эффективной и с экономической, и с медицинской точки зрения. Особенно привлекательно ПМСП выглядит в сравнении с альтернативными возможностями лечения тех же заболеваний на более высоких уровнях системы оказания медицинской помощи, например, в больницах. По этой причине в большинстве стран политика в области здравоохранения направлена на максимальное использование ПМСП. Однако уровень потребления амбулаторно-поликлинических услуг населением зачастую оказывается гораздо ниже, чем хотелось бы, по причине, во-первых, недостаточной информированности населения, а во-вторых, неэффективной работы служб ПМСП в условиях их недостаточного финансирования.

Структура расходов на здравоохранение в большинстве стран с экономикой переходного периода традиционно такова, что основные средства по-прежнему расходуются на лечение заболеваний в условиях круглосуточного стационара, а меры по укреплению ПСМП так и остаются политическими и стратегическими задачами преимущественно на бумаге. Впрочем, такая ситуация характерна и для развитых стран (Таблица 0 .3). Расходы на медицинскую помощь второго и третьего уровня в общих и специализированных стационарах составляют основную долю в структуре государственных расходов на здравоохранение вплоть до 70 - 75% в таких странах, как Иордания и Венесуэла. Конечно, столь высокая доля расходов на стационарное лечение отчасти объясняется большой стоимостью высоко специализированных медицинских услуг. Однако преобладание стационарной помощи в структуре расходов на здравоохранение говорит, прежде всего, о том, что средств на финансирование более простых видов медицинской помощи просто не остается. Более того, в ряде стран базовые службы здравоохранения год от года все хуже обеспечиваются ресурсами. Если тридцать лет назад в Бразилии почти две трети государственных расходов на здравоохранение шли на финансирование профилактических и санитарно-эпидемиологических мероприятий, то десять лет назад их доля упала до 15 процентов4. Однако, здесь важно учесть два момента: во-первых, большая часть из того, что сегодня делается в бразильских больницах, тридцать лет назад не было еще изобретено; а во-вторых, изменение структуры расходов сопровождалось значительным увеличением их общего объема.


Таблица 0.3 Доля расходов на стационары в структуре общих государственных расходов на здравоохранение.

Страна
Доля расходов на стационары

Бангладеш
61%

Бурунди
66%

Китай
61%

Кот-д’Ивуар
46%

Эфиопия
49%

Ямайка
72%

Мексика
58%

Филиппины
71%

Сомали
70%

Турция
63%

Зимбабве
54%

В среднем по ОЭСР
54%

Источник: World Development Report 1993
Необходимо сделать два важных замечания по поводу расходов на стационарное лечение. Во-первых, в странах переходного периода значительное место в структуре стационарной медицинской помощи занимает лечение болезней, поддающихся профилактике (малярия, респираторные инфекции и т.п.), и за счет некоторого увеличения расходов на профилактические мероприятия можно добиться значительного снижения загруженности больниц такими случаями. Другое важное замечание состоит в том, что практика оказания первичной помощи на базе клинических стационаров представляется крайне расточительной, поскольку, по разным оценкам, обходится в 10 - 25 раз дороже, нежели предоставление аналогичных услуг в амбулаторных условиях5. В ситуации, когда те же самые медицинские услуги можно было бы предоставлять амбулаторно с гораздо меньшими затратами, продолжать делать это в условиях стационара - значит еще больше усугублять диспропорцию в распределении средств между уровнями оказания медицинской помощи. И хотя многие пациенты стремятся получать лечение именно в больницах по причине нехватки в поликлиниках квалифицированного персонала и лекарственных средств, предоставление им такой возможности неизбежно будет означать, что амбулаторно-поликлиническое звено и в дальнейшем не будет обеспечиваться ресурсами в надлежащем объеме.

При изучении вопроса эффективности государственных расходов на здравоохранение, проблема распределения ресурсов между стационарным и амбулаторно-поликлиническим секторами оказания медицинской помощи не единственная, хотя, быть может, и самая показательная. Не менее важно исследовать постатейную структуру затрат на предоставление медицинской помощи. Вообще говоря, бюджет государственного здравоохранения большинства стран планируется исходя из необходимого размера фонда оплаты труда отрасли, который составляет порой 70 - 80% от общей суммы расходов на здравоохранение. Ясно, что без персонала оказание медицинской помощи невозможно. Однако при таком высоком удельном весе расходов на персонал явно недостаточно средств остается на обеспечение других необходимых компонентов: материалов, лекарств, оборудования. В результате не редки ситуации, когда медицинских работников в медучреждении в избытке, но помочь пациентам они не в состоянии по причине отсутствия лекарств и прочих, необходимых для лечения ресурсов, что делает практически бессмысленным собственно их пребывание на рабочем месте. Приведенный пример неэффективности в здравоохранении или прямых потерь ресурсов (в данном случае рабочего времени) весьма распространен.

Равный доступ. Полезно также разобраться с географической структурой расходов на предоставление медицинской помощи. В то время как большинство населения стран с экономикой переходного периода проживает в сельской местности, большая часть ресурсов здравоохранения направляется в города, что влечет за собой крайнее неравенство в отношении доступности медицинской помощи. В экваториальной Африке, по данным ЮНЕСКО, на десять городских жителей, имеющих доступ к медицинской помощи, приходится лишь 2-3 сельских жителя, имеющих доступ к сопоставимому набору услуг. В частности, в столице Кении Найроби один врач приходится в среднем на 500 жителей, а в сельской провинции Туркана на 160 000 жителей6.

Приходится отметить, что во многих странах переходного периода система финансирования и оказания медицинской помощи населению не учитывает реальных потребностей в услугах здравоохранения. Возвращаясь к проблеме недостатка ресурсов в национальных системах здравоохранения большинства таких стран, очень важно, чтобы ресурсы, которые имеются в их распоряжении, расходовались так, чтобы наилучшим образом способствовать разрешению самых неотложных проблем в области охраны здоровья населения. Если этого не происходит, то самое время задать вопрос: “Почему?”

1.2.3 Причины несоответствия между реальными проблемами и структурой расходов на здравоохранение

Существует целый ряд объяснений сложившейся структуры расходов на здравоохранение и её несоответствия реальным проблемам, стоящим перед здравоохранением стран с экономикой переходного периода.

Методологии бюджетного планирования. Планирование здравоохранения в целом и разработка бюджета в частности традиционно строится “от достигнутого”. То есть, исходя из финансовых показателей предыдущего года, планируется определенный прирост по статьям бюджета. При таком подходе даже не ставится задача оценить, насколько эффективна исторически сложившаяся структура расходов. Часто в результате этого год за годом усугубляется неэффективность в распределении ресурсов здравоохранения и денежных средств.

Стимулы. Существует немало стимулов, побуждающих медицинских работников к оказанию именно самых дорогостоящих медицинских услуг из имеющихся в арсенале медицинского учреждения. И престиж, и заработок врача находится, как правило, в прямой зависимости от уровня оказания медицинской помощи или учреждения, использования дорогостоящих технологий и степени специализации. В итоге, медицинским работникам выгодно не только всячески избегать работы в медицинских учреждениях первичного звена, но и максимально прибегать в своей работе к дорогостоящим медицинским услугам.

Политические и административные соображения. Отчасти структурные диспропорции являются следствием причин политического и административного характера. Так, раздутый штат сотрудников в учреждениях здравоохранения зачастую объясняется тем, что работники здравоохранения являются государственными служащими, и их сокращение пошло бы вразрез с государственной политикой в области занятости. Одновременно с этим, по причине низкой оплаты (возможно и квалификации) у большинства медицинских работников отсутствует стимулы (иногда и навыки), необходимые для оказания высококачественной медицинской помощи в трудных условиях. В случаях с лекарственным обеспечением неэффективное использование ресурсов также является следствием целого ряда факторов: при выборе лекарств не принимаются во внимание соображения эффективности затрат, в результате чего вместо дешевых аналогов используются дорогостоящие фармацевтические средства; лекарства закупаются мелкими партиями, минуя систему оптовых скидок; закупки на конкурсной основе практически не практикуются; значительны убытки в результате нарушения правил хранения, учета и списания лекарственных средств, а также хищений; отсутствует разумный порядок выписки рецептов; пациенты не соблюдают врачебных предписаний. Например, в результате действия шести перечисленных факторов из $100, затрачиваемых в Африке на закупку лекарств для населения, $88 пропадают впустую (см. Рисунок 0 .2)7.


Рисунок 0.2 Причины неэффективности и связанные с ней потери при использовании бюджетных средств для лекарственного обеспечения населения.

Источник: Development in Practice: Better Health in Africa and Lessons Learned
Дефицит информации. Структура расходов на здравоохранение в определенной мере отражает и запросы потребителей (пациентов). При этом потребители чаще всего хотят отнюдь не того, чего им следовало бы хотеть. Дело в том, что пациенты не располагают полной информацией ни о своем состоянии или заболевании, ни о возможных методах его лечения. В результате потребители стремятся совсем не к тому, что им нужно: настаивают на госпитализации, когда можно обойтись амбулаторным лечением, или покупают лекарства, которые им не помогут.

Затраты. Недостаточное потребление высокоэффективных медицинских услуг является чаще всего следствием недостаточного спроса на эти услуги. Помимо дефицита информации низкий спрос может быть обусловлен такими факторами, как нежелание или неспособность нести расходы, связанные с лечением, или необходимостью тратить деньги и время на дорогу к месту лечения.

Действие политических и социальных сил. При определении структуры государственных расходов на здравоохранение не может не сказываться давление со стороны влиятельных политических и (или) социальных групп, и это лишь усугубляет существующее неравенство. Города находятся в гораздо более выгодном положении в плане привлечения квалифицированной медицинской помощи, нежели сельские регионы, хотя бы, потому что там имеется больше возможностей для организации медицинских учреждений и обеспечения спроса на их услуги. Во многих странах представители медицинской профессии чаще организованы лучше, нежели простые граждане, и имеют больше рычагов для того, чтобы отстаивать свои цеховые интересы, например, открытие новых стационаров и приобретение дорогостоящего медицинского оборудования. При этом лоббирование интересов медицинских кругов может осуществляться как посредством прямого политического нажима, так и за счет эксплуатации имени признанных специалистов в области медицины. Кроме того, интересы политиков имеют свойство расходиться с нуждами простых пациентов. Политик чаще всего бывает заинтересован в разрезании ленточки при открытии новой больницы (желательно, построенной в его избирательном округе), а не в организации профилактических мероприятий. (Подробнее политические аспекты финансирования здравоохранения рассмотрены в Разделе 6, посвященном политико-экономическим вопросам формирования базового пакета медицинских услуг и реформы здравоохранения).

Помимо вышеперечисленного, имеется еще одна причина несоответствия между проблемами здоровья населения и структурой медицинских расходов, изначально присущая здравоохранению. Как уже говорилось при обсуждении общественных благ для здоровья и эффектов медицинских вмешательств, многие болезни могут быть предупреждены, однако люди не обращаются за профилактическими услугами по причине отсутствия мотивации к ним.

Подытоживая сказанное, важно подчеркнуть, что несоответствие структуры расходов на здравоохранение задачам, которые оно призвано решать, обусловлено целым рядом причин. Очевидно, необходимо понимать различия между тремя взаимосвязанными концепциями:
  • потребность в медицинских услугах,
  • спрос на медицинские услуги,
  • предложение медицинских услуг.



Подробное обсуждение этих концепций представлено на Вставке 1.1.