Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

7. Приложение: подход к приоритезации медицинских услуг в штате орегон
7.2 Законодательный процесс
7.3 Определение списка приоритетов и пакета медицинских услуг
Затраты на медицинскую помощь

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7. ПРИЛОЖЕНИЕ: ПОДХОД К ПРИОРИТЕЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ШТАТЕ ОРЕГОН

Холли Вонг (под редакцией Рикардо Битрана)

7.1 Предпосылки и контекст

В конце восьмидесятых — начале девяностых годов в американском штате Орегон были предприняты усилия по приоритезации медицинских услуг, получившие широкий резонанс на национальном и международном уровне. Это была одна из первых в мире попыток открыто перейти к нормированному предоставлению медицинской помощи, вызвавшая бурю дебатов по поводу применимости, этичности и жизнеспособности такого подхода. В США, несмотря на всеобщее признание кризиса системы здравоохранения, свидетельством которого являлись умопомрачительные расходы и огромное число незастрахованных, предпринятая в Орегоне попытка ограничить доступ к отдельным видам медицинской помощи задела за живое представителей многих политических лагерей. Казалось, что ограничение доступа к медицинской помощи в такой богатой стране как США просто неуместно. Настоящее исследование посвящено событиям и обстоятельствам, повлекшим за собой и сопровождавшим попытки введения перечня медицинских услуг, и последствия узаконивания обязательного перечня. Кроме того, будет дана краткая оценка результатов этого процесса и обсуждены уроки, которые могут оказаться полезными в любых странах.

Штат Орегон расположен на северо-западе США, между штатами Калифорния и Вашингтон. На 1989 год население штата составляло 3,2 миллиона человек, из которых около 6% были застрахованы в государственной программе медицинского страхования малоимущих Medicaid. Эта программа находится в ведении региональных властей, финансируется как из федерального бюджета, так и из средств штата, и оплачивает услуги частных поставщиков по оказанию медицинской помощи малоимущим. Состав медицинских услуг и социальных благ, предоставляемых по Medicaid, определяется федеральным законодательством, причем льготы, определяемые таким образом, превосходят то, что обычно предлагают коммерческие программы медицинского страхования. При том, что все медицинские услуги, определяемые федеральным перечнем, оплачиваются из федерального бюджета, штаты могут предоставлять бедным дополнительные услуги за свой счет. Федеральными законами также определяются категории граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по Medicaid, — это старики, инвалиды, беременные женщины и дети, находящиеся за утвержденной штатом чертой бедности. В Орегоне расходы на Medicaid (230 миллионов долларов в год или $70 на одного жителя по состоянию на 1990 год) занимали вторую строчку в бюджете штата после расходов на образование (11% от общего объема бюджетных расходов в 1991 году)^⁵⁸ и продолжали неуклонно расти. Орегон, как и многие другие штаты, отреагировал на нехватку бюджетных средств ужесточением критериев доступа к льготам, сократив тем самым число их получателей. В 1989 году штат Орегон опустил планку доступа к Medicaid до 58% от утвержденной на федеральном уровне черты бедности^⁵⁹. Таким образом, право на получение бесплатной медицинской помощи по этой программе имело около 200 тысяч орегонцев, в то время как еще 120 тысяч жителей штата с доходами 58 — 100% от официального уровня бедности оказались лишены такой возможности (из-за финансовых трудностей, испытываемых штатом). Кроме того, еще 300 тысяч человек не имели никакой медицинской страховки. В результате, поскольку программа Medicaid адресована исключительно отдельным категориям бедных, вышло, что часть бедных (40%) участвовала в Medicaid и имела доступ практически ко всем медуслугам, в то время как остальные бедные и малоимущие не имели права ни на что.

Помимо сокращения числа льготников, Орегон предпринял попытку сократить и объем льгот. Так, в 1987 году трансплантация органов была переведена с общего бюджетного финансирования на финансирование по приоритетному списку — в общем, ряду с целевыми социальными программами. Объем заявок значительно превысил объем имеющихся ресурсов, и на трансплантацию органов не было выделено ни цента. И тут произошел вопиющий случай. Семилетнему мальчику, страдающему лейкемией, мать которого не имела ни работы, ни медицинской страховки, зато имела право на Medicaid, было отказано в трансплантации костного мозга. Родственники и друзья организовали кампанию по сбору средств, но так и не успели набрать необходимых $100 000 долларов... В декабре мальчик умер. Случай вызвал шумный резонанс в СМИ. Законодатели решили пересмотреть бюджет и выделить недостающие средства на пять трансплантаций пациентам Medicaid, в которых им ранее было отказано. Против этого резко выступил сенатор штата Джон Китцхабер, который заявил, что исходя из принципа справедливости, аморально оплачивать трансплантацию пяти гражданам, в то время как сотни тысяч жителей штата Орегон не могут, и не смогут получить помощь такого рода вне зависимости от того, имеют они право на Medicaid или не имеют. Далее он заявил, что если говорить о приоритетах, то штату придется выбирать: “Всё, что мы можем, не имея достаточно денег, это максимально сократить количество смертей. Спасти столько людей, сколько сможем, потому что всех все равно не спасешь”^⁶⁰. Решение о финансировании трансплантаций не прошло, а из выступления Китцхабера отчетливо следовало, что впредь штат Орегон намерен нормировать объемы медицинской помощи.

Когда штат Орегон принял решение о прекращении финансирования трансплантации органов, он тем самым обрек этого малыша на смерть. Неужели современные медицинские технологии настолько дороги, что государственные чиновники осмеливаются взять на себя роль Господа? (газета Nightline, 28.01.88)

7.2 Законодательный процесс

В 1989 году ряд благоприятных политических обстоятельств позволил штату непосредственно заняться вопросом нормирования медицинской помощи. Демократы контролировали обе палаты законодательного собрания. Губернатором тоже был демократ. Сенатор Китцхабер, в прошлом врач скорой помощи, третий срок председательствовал в Сенате и пользовался безоговорочным авторитетом у законодателей не только по вопросам политики в области здравоохранения. Всё это позволило ему внести три взаимосвязанных законопроекта, касающихся трех категорий населения штата: получающих государственную помощь; незастрахованных рабочих; населения, не имеющего возможность получить медицинскую страховку.

Первым шагом в осуществлении плана стал проект сенатского билля №27 (далее “С.Б. 27”) “О базовых медицинских услугах в штате Орегон”, предусматривавший доступ к медицинской помощи по линии Medicaid для всех граждан штата, находящихся за официальной чертой бедности. Это открывало бы доступ в систему дополнительно 160 тысячам жителей штата. Учитывая ограниченный бюджет, очевидной была необходимость в компромиссе между доступностью и объемом медицинской помощи. С.Б. 27 было предусмотрено формирование Комиссии по медицинским услугам (КМУ) в составе одиннадцати членов для проведения открытых слушаний и привлечения общественного внимания в целях приоритезации медицинских услуг и выбора пакета медицинских слуг, которые будут предоставляться по программе Medicaid. Список приоритетных медицинских услуг, выработанный КМУ, предполагалось подать на утверждение губернатору штата и Объединенной законодательной комиссии по здравоохранению вместе с рапортом независимого актуария, содержащим усредненные расценки по видам медицинской помощи. В случае утверждения доклада законодателями, им затем предстояло определить и утвердить объем финансирования оказания медицинской помощи по Medicaid на следующие два года. Затем, исходя из объема выделенных ресурсов, следовало определить пакет медицинских услуг, на которые смогут рассчитывать получатели Medicaid. Таким образом, планировалась трехэтапная, безо всяких отклонений процедура принятия решений: выработка стратегии, утверждение бюджета, определение перечня услуг.

В билле ясно говорилось, что делать в случае возникновения непредвиденных бюджетных затруднений или роста числа лиц, находящихся за чертой бедности. Открыто запрещались снижение порога доходов в целях сокращения числа получателей льгот и снижение ставок оплаты услуг врачей и больниц в целях экономии средств. Вместо этого предусматривался механизм пересмотра штатом пакета предоставляемых услуг в сторону его сокращения, с тем, чтобы все, кто имеет на это право, могли получать услуги по сокращенной программе, укладывающейся в пределы имеющихся у штата средств.

Билль несколько раз возвращался на доработку, но в целом ни у критиков, ни у сторонников не возникало сомнения в его принципиальной верности: существовавшая система работала неустойчиво, и необходимость нормирования медицинской помощи встречала всеобщее понимание. Слушания в законодательном собрании проходили в первом полугодии 1989 года. Свое мнение высказали представители различных заинтересованных групп, включая поставщиков медицинских услуг, страховщиков, защитников социальных прав, чиновников здравоохранения и социального обеспечения. Основным предметом дебатов стал баланс между доступностью и объемом медицинской помощи. Китцхабер настаивал, что для 400 тысяч орегонцев, не имеющих никакой медицинской страховки, лучше получить хоть что-то, чем иметь то, что они имеют (т. е. ничего). Оппоненты опасались, что урезанный пакет не гарантирует адекватной медицинской помощи. Были и такие, кто критиковал предлагаемую систему, поскольку она создаст двойной стандарт: бедные смогут получать лишь ограниченный набор медицинских услуг, а богатые — неограниченный, через частное страхование.

Таким образом, видно, что основной темой дебатов, так или иначе, являлся именно состав гипотетического пакета, но именно о нем в С.Б. 27 не было сказано ничего, поскольку для его разработки было предусмотрено создание КМУ, которая должна была “приоритезировать услуги в порядке их пользы для обслуживаемого населения в целом” в течение года после принятия законопроекта. В результате законодатели постановили, что на время работы КМУ будет продолжать действовать нынешний пакет Medicaid, а выработанный комиссией урезанный пакет должен быть представлен им на утверждение. Кроме того, в С.Б. 27 были внесены поправки, исключавшие из процесса приоритезации услуги, предоставляемые отдельным категориям: престарелым, слепым и инвалидам; пациентам домов престарелых и психиатрических больниц; детям, находящимся под опекой социальной службы штата. Для этих категорий сохранялся действующий пакет Medicaid.

Многие заинтересованные группы высказали свои опасения по поводу неопределенности гарантируемых биллем благ, в результате чего законодатели вынуждены были внести С.Б. 27 поправку, дававшую общее определение “базовых” медицинских услуг. К таковым были отнесены: (1) обеспечение лекарствами и предметами медицинского назначения; (2) амбулаторно-поликлинические услуги; (3) услуги, оказываемые в условиях стационара; (4) услуги по пропаганде здоровья и предотвращению заболеваний. Различные группы поставщиков медицинских услуг развернули шумную кампанию за включение их специальностей (услуг) в состав пакета. Среди них: фармацевты, массажисты-киропрактики, наркологи, психиатры, — все, кто боялся остаться за бортом базовой программы.

Одновременно прилагались активные усилия “помочь” КМУ выслушать самый широкий спектр мнений по поводу состава базового пакета, поскольку С.Б. 27 было предусмотрено, что комиссия обязана “заслушать и принять к сведению показания” групп, не имеющих прямого представительства в законодательном собрании, включая поборников прав престарелых, инвалидов, лиц с нарушениями психики, граждан с низким уровнем доходов и поставщиков медицинской помощи. Китцхабер прочувствовал, насколько важно всесторонне выяснить мнение потребителей, поскольку не забыл, в частности, истерию, поднятую в СМИ по поводу смерти мальчика по имени Коби Ховард. Во многом по этой причине билль требовал, чтобы Комиссия по медицинским услугам выяснила мнение широких слоев населения в целях “выработки консенсуса относительно системы ценностей, которой надлежит руководствоваться при принятии решений о распределении ресурсов здравоохранения”, ради чего был проведен целый ряд встреч с населением городов штата.

С.Б. 27 был принят в июле 1989 года 19-тью голосами "за" при 3-х голосах "против" в Сенате, и 58-ью голосами "за" при 2-х голосах "против" в Палате представителей. Но самое сложное было впереди.

7.3 Определение списка приоритетов и пакета медицинских услуг

7.3.1 Перечень №1 (1990 г.)

Перед КМУ стояла труднейшая задача — составить список приоритетных видов медицинской помощи. Законодатели потребовали, чтобы члены комиссии работали на добровольных началах и чтобы в её составе были представители как поставщиков, так и потребителей медицинских услуг. В итоге в состав группы вошли: пять врачей разных клинических специальностей, медсестра, работник социальной службы и четыре “потребителя медицинских услуг”. Группа подошла к решению своей нелегкой задачи с точки зрения эффективности затрат, а для сбора информации использовала самые разнообразные методы, два из которых, впрочем, она была обязана использовать согласно закону. Во-первых, от КМУ требовалось провести открытые выездные слушания с целью выяснения мнения населения штата; таковых состоялось одиннадцать. Во-вторых, Oregon Health Decisions — общественная организация по защите прав граждан — была уполномочена провести собрания жителей во всех без исключения округах штата с целью выяснения их мнения по поводу критериев, по которым должно происходить распределение ресурсов. В общей сложности состоялось сорок семь (47) таких собраний, на которых в общей сложности побывало чуть больше тысячи человек. Вопреки расчетам, собрания привлекли внимание не широких слоев населения, а преимущественно представителей узких групповых интересов. Свыше 70% присутствовавших составляли профессиональные психиатры и работники здравоохранения, 2/3 присутствовавших имели высшее образование; свыше 1/3 — годовой уровень доходов от $50 000 и выше^⁶¹.

Третий подход, использованный КМУ, состоял в систематизации мнений граждан относительно шкалы ценностей в здравоохранении. С этой целью был проведен телефонный опрос, в ходе которого на вопросы анкеты ответили 1 000 респондентов по всему штату, номера которых были выбраны случайным образом. В ходе опроса использовался усовершенствованный вариант шкалы качества жизни QWB^⁶². Людей просили оценить 31 ситуацию со здоровьем в баллах от 0 (равносильно смерти) до 100 (идеальное здоровье). При этом среди формулировок ситуаций имелись и такие, как “человек упал, потерял сознание, непонятно, что с ним” и “человек говорит, что страшно расстроен, подавлен, готов расплакаться”. Каждому состоянию был придан вес, отражающий степень его влияния на качество жизни с точки зрения опрошенного населения. Определенные таким образом веса были включены в новую формулу чистого результата медицинского вмешательства, позволяющую оценить ожидаемый исход при использовании конкретного вида медицинской помощи при конкретном состоянии (см. Вставку 1.1).

Для вычисления эффективности затрат по этой формуле требовалась, однако, и другая информация. Для оценки таких параметров, как продолжительность благотворного эффекта и вероятность различного рода исходов в зависимости от возраста пациента, оказавшегося в том или ином состоянии, было запрошено мнение специализированных врачебных советов. Данные врачами оценки были отчасти взяты из медицинской литературы, отчасти основывались на их практическом опыте. Показатели затрат основывались на статистике Medicaid и страховых компаний, а также на субъективных оценках^⁶³.

В целом, алгоритм и информационные требования сводились к следующему: выявить потенциальные исходы лечения; оценить каждый конкретный исход по шкале качества жизни QWB; оценить вероятность каждого из исходов; помножить вероятность каждого состояния на его вес по шкале QWB; просуммировать результат по всем состояниям.

Врезка 1.1 Формулы для определения эффективности затрат, первоначально использовавшихся для определения перечня приоритетных услуг в штате Орегон.
Показатель эффективности затрат	=	Затраты на медицинскую помощь Результат х Продолжительность
Затраты на медицинскую помощь	=	медицинские услуги + лекарства + вспомогательные услуги
Результат	=	Качество жизни (QWB) после лечения - QWB до лечения
QWB (и до, и после лечения)	=	 Вес (QWB_i) х QWB_i x Вероятность симптомов при QWB_i
Источник: Eddy, David, JAMA, October 16, 1991.

Blog

Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997