Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

1. Формула DALY включает непроверенные социальные параметры.
2. Возрастные коэффициенты не отражают общего мнения медиков, экономистов и населения в целом.
3. Неоправданно исключена из рассмотрения статистика поздней внутриутробной смерти.
4. Применение DALY на национальном уровне дает завышенные оценки потерь.
5. DALY противоречит равному праву на спасение.
6. Весовые коэффициенты нетрудоспособности не учитывают дополнительных трудностей, с которыми сталкиваются отдельные категории б
7. Недостаточно учитывается нетрудоспособность в результате умственной отсталости.
8. DALY не годится для стран, где отсутствует необходимая медицинская статистика. “
Сохранение имеющейся структуры потребления медицинских услуг
Проблемы, присущие такому подходу
Возможные последствия игнорирования поведения населения
3.5 Медицинские вмешательства и их результаты
Клиническая эффективность
Соблюдение режима
Анализ комплексного эффекта от вмешательства
3.6. Информация о стоимости медицинских вмешательств
Метод оценки “готовность платить” (ГП)
Метод “индексации по заработной плате”
Метод “полагаемых ценностей”
3.7 Объединение различных источников информации при формировании базового пакета
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Вставка 3.2 Критика показателя DALY

Критические замечания в адрес показателя DALY делятся, в целом, на две категории: субъективного и технического характера. На первые трудно что-либо ответить, пока не будут проведены дополнительные социологические исследования. Что касается вторых, то большинство из них может быть учтено путем внесения незначительных модификаций в исходную формулу.

1. Формула DALY включает непроверенные социальные параметры. Значения скидки на отдаленность потерь во времени, возрастных коэффициентов, и шкалы недееспособности отражают мнение небольшой группы исследователей и международных экспертов (Anand and Hanson, 1995). Действительно, они носят спорный характер и необязательно отражают мнение тех, на ком непосредственно скажутся результаты анализа. Однако нынешняя практика определения приоритетов на основе сведений об основных причинах смертности исходит из столь же субъективных предпосылок, которые в еще меньшей степени отражают мнение населения: скидка на давность отсутствует; никак не учитывается ценность не прожитых лет жизни при наступлении смерти в различном возрасте; ущерб от недееспособности вообще не рассматривается. Другое дело, что критика такого рода содержит намек на необходимость формального согласования системы коэффициентов DALY с представителями каждой страны (а возможно, и каждой группы населения). В будущем можно рассмотреть возможность проведения таких консультаций.

2. Возрастные коэффициенты не отражают общего мнения медиков, экономистов и населения в целом. Неудовольствие вызывают, в основном, коэффициенты для двух крайних отрезков человеческой жизни. При расчете DALY один год жизни пятидесятилетнего оценивается приблизительно как четверть года жизни двадцатипятилетнего, что не соответствует общепринятой в большинстве стран системе ценностей (Morrow and Bryant, 1995). Впрочем, с технической точки зрения эта проблема легко устранима, как и та, что касается новорожденных. Первый год жизни по ценности приравнивается к году жизни в 25 лет, в то время как эмпирически большинство людей склонны оценивать год жизни взрослого в 4-7 раз выше, чем год жизни младенца. Однако сколько бы мы ни меняли соотношения возрастных коэффициентов в имеющейся формуле, идеального согласия с общественным мнением добиться не удастся (Jamison, 1996). Может быть, эта проблема говорит о необходимости разработки новой формулы расчета DALY.

3. Неоправданно исключена из рассмотрения статистика поздней внутриутробной смерти. Всемирная организация здравоохранения считает зародыш жизнеспособным по достижении им веса в 1000 г, то есть, начиная примерно с 28 недели внутриутробного развития. Если женщина с серьезными нарушениями проходимости родовых путей вовремя получает необходимую медицинскую помощь, это практически означает спасение её будущего ребенка от верной смерти. Если статистика бремени болезни не учитывает позднюю внутриутробную смерть, получается, что эффективность затрат лечения осложнений беременности практически равняется нулю. Однако в большинстве стран с надежной системой сбора медицинской статистики данные о внутриутробной смертности собираются на регулярной основе, и хотя по достоверности они уступают данным о смертности детей до пяти лет, проблема едва ли стоит серьезнее, чем в случае неонатальной смертности (Bobadilla, 1992).

4. Применение DALY на национальном уровне дает завышенные оценки потерь. Имеется два веских аргумента в пользу использования при подсчете потерь по методике ВОЗ таблиц, рассчитанных исходя из высокой вероятной продолжительности жизни. Во-первых, модель должна исходить из максимальной на сегодняшний день средней продолжительности жизни - в данном случае за основу взята Япония. Во-вторых, во избежание дальнейшего расслоения стран по признаку здоровья нации, страны с высоким уровнем смертности должны измеряться теми же мерками, что и страны с низким уровнем смертности. Однако вышесказанное не относится к медицинской статистике на национальном уровне. Поскольку цикл планирования обычно составляет 5-10 лет, применять таблицы, рассчитанные исходя из средней продолжительности жизни 80 лет, в странах, где в настоящее время она не достигает и 60 лет, неразумно и не реалистично (Shepard, 1996).

5. DALY противоречит равному праву на спасение. Показатели DALY не чувствительны к тому, каким именно образом потерянные годы распределяются между отдельными индивидуумами: сокращение жизни одного человека на 30 лет дает тот же результат, что и сокращение жизни 30 человек на один год. Исправить такое положение просто, но возникнут трудности со статистической обработкой совокупных данных по стране.

6. Весовые коэффициенты нетрудоспособности не учитывают дополнительных трудностей, с которыми сталкиваются отдельные категории больных в некоторых странах. Одно и то же нарушение здоровья в разных странах может повлечь за собой самые разные последствия для индивидуума. Так, в обществе могут существовать крепкие традиции унижать и отвергать людей, страдающих определенными неизлечимыми расстройствами, например, бесплодием, СПИДом или психическими отклонениями. Реально такие люди теряют значительно больше здоровья, нежели это будет отражено в статистике DALY. Аналогично с рядом предыдущих критических замечаний, это создает дополнительные трудности в оценке потерь на национальном уровне.

7. Недостаточно учитывается нетрудоспособность в результате умственной отсталости. Запаздывание когнитивного развития ребенка нередко делает его инвалидом на всю оставшуюся жизнь. Задержка в умственном развитии ребенка может стать следствием как недостатка внимания, так и мягких форм хронического дефицита белкового питания. Статистика DALY не учитывает ни причин, ни следствий умственной отсталости.

8. DALY не годится для стран, где отсутствует необходимая медицинская статистика. “ Информация, необходимая для оценки потерь на национальном уровне на основе расчета DALY, отсутствует. Оценки недостоверны, особенно по нетрудоспособности” (Ugalde and Jackson, 1995; Advisory Committee on Health Research, WHO, 1995).

Источник: Bobadilla, 1996 (World Bank).

Предположим, мы уяснили для себя, в чем основные проблемы в области охраны здоровья населения нашей страны. Однако, как обсуждалось в предыдущем разделе, это отнюдь не значит, что люди хотят именно того, что нужнее всего для их здоровья. Если мы сформируем пакет исключительно из медицинских услуг, направленных на устранение основных причин смертности и заболеваемости, не исследовав вопроса, как люди себя ведут и чего они хотят, наши услуги едва ли будут пользоваться спросом у населения.

Сохранение имеющейся структуры потребления медицинских услуг. А что, если вообще ничего не менять в структуре оказываемой населению медицинской помощи? Ведь раз люди обращаются за какими-то услугами, значит, они видят в них пользу. Этот вариант имеет смысл только в том случае, если мы полностью доверяем пациентам и считаем, что они лучше, чем правительство, разбираются в том, что нужно для их здоровья

Проблемы, присущие такому подходу. Как уже обсуждалось, люди далеко не всегда обращаются за тем видом медицинской помощи, который является для них оптимальным. Иногда это становится следствием недостатка информации, или может быть связано с недостатком предложения нужных им услуг. В качестве примера можно привести крайне низкий спрос на профилактические услуги и упорное стремление людей держаться подальше от амбулаторий, где нет ни нужных лекарств, ни медицинского ухода после рабочего дня, и непременно добиться госпитализации даже в случаях, требующих только амбулаторного лечения.

Другая трудность состоит в том, что, формируя пакет на основе сложившейся структуры потребления, мы тем самым игнорируем проблему неудовлетворенного спроса. Реальный неудовлетворенный спрос на отдельные виды медицинских услуг, не предоставляемых в настоящее время по соображениям экономии, может оказаться крайне высоким. Если же смотреть лишь на имеющуюся структуру потребления, мы рискуем не учесть значительные объемы потребительского спроса. (Отсылаем читателей к Вставке 1.1 из Раздела 1, где обсуждается несоответствие между потребностями, спросом и предложением.)

Если при формировании пакета идти исключительно навстречу пожеланиям населения, результатом может стать полный переход исключительно к стационарному лечению. Ведь если дать выбирать между медпунктом и больницей, большинство граждан предпочтет больницу, здраво полагая, что именно там сосредоточены лучшие ресурсы. Однако то, что разумно с точки зрения отдельно взятого гражданина, отнюдь не разумно в масштабах страны. Оказывать всю медицинскую помощь в стационарах нереально, да и неэффективно. Ясно, что нужно найти разумный баланс между потребностями (для определения которых как раз и нужен какой-то показатель состояния здоровья населения), желаниями населения и техническими возможностями по предоставлению медицинских услуг.

Возможные последствия игнорирования поведения населения. Пакет медицинских услуг может оказаться неприемлемым по политическим соображениям, если он не соответствует общепринятой системе ценностей как в части определения показателей общественного здоровья, так и в части состава предлагаемых населению медицинских услуг. Например, если мы всецело сосредоточимся на санитарно-эпидемиологических мерах, игнорируя при этом желания потребителей, граждане найдут способ обойти официальный пакет и удовлетворить реальный спрос. Они будут обращаться к частнопрактикующим врачам или знахарям, приобретать лекарства на черном рынке^²². С другой стороны, государственное участие в здравоохранении также необходимо, хотя бы для обеспечения граждан информацией о предоставляемых медицинских услугах и пропаганды потребления услуг общественного здравоохранения.

Итак, необходимо найти некое разумное сочетание между тем, что нам известно о состоянии здоровья населения, и тем, что нам известно о привычках и склонностях людей. Ко второй категории относится информация как о типах медицинской помощи, пользующихся наибольшим спросом, так и о том, какие методы её предоставления и оценки они предпочитают. Однако и после этого мы не будем иметь исчерпывающей картины. Итак, допустим, что мы выяснили, какие проблемы стоят перед нами; выяснили, чего хотят люди. Теперь нужно выяснить, что мы можем. Следовательно, необходима информация о методах лечения и их результатах.

3.5 Медицинские вмешательства и их результаты

Выяснить основные проблемы со здоровьем населения только часть дела. Не менее важно знать, что делать с этими проблемами. Проще говоря, какие из них можно преодолеть и как, а какие нет. Например, известна серьезная проблема (заболевание), сильно ухудшающая показатели здоровья нации, однако, в настоящее время отсутствуют известные медицинской науке методы лечения или возможности эффективного вмешательства. Стоит ли включать её в базовый пакет медицинских услуг? Можно признавать важность проблемы (как в случае с болезнью Альцгеймера) и необходимость дальнейшего поиска результативных методов лечения; однако, относить такого рода заболевания к приоритетным вряд ли имеет смысл.

Точно также различные вмешательства могут совершенно по-разному влиять на расходы бюджета здравоохранения. Одни болезни можно вполне результативно лечить с использованием имеющихся медицинских технологий, поскольку по причине их малой распространенности это необременительно с точки зрения расходов. Другие, казалось бы не менее эффективные в плане затрат на лечение, оказываются весьма обременительными для бюджета здравоохранения по причине их эпидемиологической значимости (например, малярия).

3.5.1. Результаты медицинских вмешательств

Исходя из вышеизложенного, возникает закономерный вопрос: каких целей мы достигаем при лечении отдельно взятого пациента? Рассчитываем ли мы на полное исцеление каждого больного имеющимися в нашем распоряжении средствами? Могут ли приоритеты предполагать формирование базовой программы из таких полностью исцеляющих услуг? Скорее всего, это нецелесообразно, особенно с точки зрения многовариантности лечения каждой болезни. Как уже обсуждалось в предыдущем разделе, медицинские вмешательства могут представлять собой работу по искоренению вредных привычек индивидуумов, и мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, или широкомасштабные кампании, например, иммунизацию населения. Очень важно понимать, что различные типы медицинских вмешательств различаются по своим задачам. Одни предназначены для полного излечения, в то время как другие нацелены на профилактику, реабилитацию или облегчение страданий. В этом смысле, рассматривая конкретные вмешательства, следует помнить, для чего именно они предназначены, а также насколько точно они способствуют исполнению поставленной задачи.

Один из часто предлагаемых подходов состоит в том, чтобы уделять особое внимание вмешательствам, которые можно планировать в больших масштабах. То есть, предлагается делать основной упор на крупномасштабные вмешательства, направленные на охрану общественного здоровья: распыление инсектицидов, санитарное просвещение и т.п. Однако массовость не есть синоним результативности с точки зрения предотвращения или решения той или иной медицинской проблемы. Её решение скорее зависит от результативности и точности выбора вмешательства. Например, массовые кампании в СМИ, направленные на предупреждение ВИЧ и ЗППП и адресованные населению в целом, дадут менее выраженный результат, чем целенаправленная работа с группами риска, например, распространение презервативов среди проституток. Очень важно научиться брать не числом, а умением.

Что нужно знать о потенциальных медицинских вмешательствах, которые можно использовать для решения выявленной проблемы? Нужно уметь количественно оценивать положительный результат вмешательства, выражающийся в снижении потерь. Это не так просто сделать по причине нехватки эмпирических данных по этому вопросу не только в странах переходного периода, но и в странах с рыночной экономикой. Фактически, большая часть медицинской помощи сегодня оказывается при отсутствии достоверных доказательств её результативности. Чаще используют некоторые общие или принятые представления о степени результативности того или иного вмешательства. Однако реально оценить, сколько именно случаев ЗППП удалось предотвратить в результате образовательных программ, гораздо сложнее.

Степень результативности отдельно взятого медицинского вмешательства зависит, по крайней мере, от трех факторов:

степени охвата;
клинической эффективности и
степени соблюдения режима (правил).

Степень охвата отражает число людей или случаев, подвергающихся воздействию при вмешательстве. Для конкретных лечебных мероприятий этот показатель, как правило, равен единице, в то время как такие вмешательства, как распыление инсектицидов на малярийных болотах приносят пользу сотням и тысячам людей. Кроме того, степень охвата зависит от доступности и приемлемости услуги для группы людей или всего населения.

Клиническая эффективность отражает, насколько высокий результат дает медицинское вмешательство в идеальных условиях. Клиническая эффективность обычно определяется в ходе клинических испытаний, позволяющих определить, например, как воздействуют на организм различные дозы исследуемого лекарственного средства. В то же время, технологическая эффективность какого-либо конкретного медицинского вмешательства может быть высокой, однако, на неё могут другие факторы (например, доказано, что вакцина надежно предотвращает заболевание, однако, её эффективность будет зависеть от срока годности или условий хранения).

Соблюдение режима отражает, насколько медицинские работники и пациенты выполняют правила того или иного вмешательства, делающие его максимально клинически эффективным. Другими словами, это показатель дисциплины пациентов по приему прописанных медикаментозных средств в строгом соответствии с врачебным предписанием, или соблюдения медицинскими работниками всех требований соответствующих клинических протоколов и т.п.

От этих трех факторов во многом зависит реальное воздействие медицинских вмешательств на группы населения или пациентов, которым они предназначены. (Подробнее эта проблема обсуждается на Вставке 3.3.) Как уже отмечалось, такого рода информацию бывает весьма трудно получить. Тем не менее, ясно одно: не стоит рассчитывать, что реальная эффективность применения того или иного вмешательства будет соответствовать идеальным результатам, полученным в лабораторных условиях. Известно, что людям свойственно забывать вовремя принимать лекарства и пренебрегать некоторыми рекомендациями врачей. Поэтому во все расчеты, касающиеся действенности лечения, необходимо закладывать определенный допуск на подобные отклонения.

3.5.2. Количественная оценка результатов медицинских вмешательств

Экспертные оценки. За неимением исчерпывающей, надежной информации в этой области, мы нередко вынуждены полагаться на экспертные оценки профессиональных медиков и исследователей о результативности и исходах лечения. В своих оценках они базируются отчасти на практическом опыте, отчасти на теоретических представлениях о потенциальных результатах. В тех случаях, когда отсутствует определенная уверенность, имеет смысл задействовать в процессе экспертной оценки результативности вмешательства значительное число специалистов, что даст представление о возможном спектре конечных результатов.

Анализ комплексного эффекта от вмешательства. Как уже указывалось, мы хотим оценить и сравнить результативность различных методов лечения и исходы, к которым приведет их применение, с тем, чтобы установить их ценность применительно к выявленным проблемам со здоровьем населения. Но при этом не следует забывать, что некоторые вмешательства являются, по сути, многоцелевыми. Так, дородовое медицинское наблюдение благотворно сказывается не только на здоровье матери, но и на здоровье её будущего ребенка, позволяя, в частности, контролировать вес и нормальное развитие плода. Вакцина от кори способствует также снижению вероятности острых респираторных заболеваний и, в какой-то степени, менее острому течению потенциальных желудочно-кишечных расстройств^²³. Следовательно, когда мы изучаем действие конкретного медицинского вмешательства, важно оценивать весь спектр положительных эффектов, которые оно дает, а не только его пользу в качестве средства решения отдельно взятой медицинской проблемы. Следует постоянно помнить о том, что одна из важных причин для формирования базового пакета медицинской помощи в том и заключается, чтобы подобрать такой набор вмешательств, которые обеспечивали бы комплексный лечебно-профилактический эффект. Как обсуждалось в предыдущем разделе, такой подход позволяет получить значительный выигрыш за счет синергетического сочетания вкладов отдельных вмешательств, дающего максимальную пользу.

Информация о потенциальном действии различных медицинских вмешательств станет полезным дополнением к уже имеющимся у нас сведениям о проблемах со здоровьем населения и социальных потребностях. Однако одного только знания вероятных результатов различных вмешательств может оказаться недостаточно. В противном случае можно было бы просто приоритезировать услуги по принципу их максимальной результативности с точки зрения снижения потерь. Но хватит ли средств? Ведь заранее понятно, что ресурсы ограничены, и нам предстоит рассмотреть затраты на оказание различных медицинских услуг и установить, какие из них подходят, а какие нет в рамках заданных ресурсных ограничений.

3.6. Информация о стоимости медицинских вмешательств

Совершенно ясно, что нужно знать об относительной стоимости интересующих нас медицинских вмешательств. Ведь помимо целей и результатов вмешательства различаются и по объему затрат, необходимых на их осуществление.

Один из возможных подходов состоит в первоочередном внимании именно к затратам: в результате мы отберем самые дешевые услуги. Однако возникает вопрос, насколько дешевые вмешательства эффективны с медицинской точки зрения? Можно ли с их помощью решить проблемы со здоровьем населения?

Более практичным представляется всё-таки включение информации о стоимости медицинских услуг в процесс принятия решений в качестве одного из звеньев, а не полагаться всецело на соображения экономии. Как объяснялось в предыдущем разделе, нас интересуют три аспекта затрат на медицинскую помощь: стоимость упущенных выгод, социальные затраты и маржинальные затраты. Во-первых, следует изучить стоимость упущенных выгод, определить альтернативные затраты на конкретное вмешательство. Для этого исследуем, от каких других потенциальных вмешательств и результатов мы вынужденно отказываемся, если тратим ресурсы именно на это вмешательство. Во-вторых, нам нужно знать, сколько это вмешательство стоит для общества в целом, вне зависимости от того, кто будет за него платить (это особенно важно, когда, например, лекарства предоставляются внешними донорами; хотя они и являются “бесплатными” для получателей, их производство и распространение все равно стоят денег). Наконец, нужно изучить, какие реальные маржинальные или приростные затраты потребуются на осуществление предполагаемого вмешательства. Если предоставление данного вмешательства сопряжено с какими бы то ни было изменениями существующего порядка вещей (например, требуется дополнительный персонал или лекарства), следует изучить стоимость дополнительно привлекаемых ресурсов.

3.6.1. Оценка стоимости результатов

Располагая информацией о стоимости различных видов лечения, мы должны определить, чем придётся поступиться, и как много мы можем сделать в пределах отпущенного бюджета. На этом этапе нередко предпринимается попытка подойти к оценке предполагаемых результатов различных вмешательств с той или иной “денежной меркой”^²⁴. Идея состоит в том, чтобы остановить свой выбор на тех вмешательствах, которые дают наиболее ценные результаты. Для измерения результатов медицинских вмешательств в денежном выражении используются или предлагаются следующие методы:

оценка “человеческого капитала”;
оценка “готовности платить”;
метод “индексации по заработной плате”;
метод “полагаемых ценностей”.

Метод оценки “человеческого капитала”. При таком подходе мы исходим из предположения, что, улучшая здоровье человека, мы способствуем повышению его производительности и, как следствие, увеличению валового внутреннего продукта страны. То есть, если человек какое-то время болеет и не работает, общество несет потери валового продукта, который этот человек мог бы произвести за период нетрудоспособности, колеблющийся от части рабочего дня до нескольких лет и даже десятилетий (в случае преждевременной смерти). Этот показатель может измеряться в единицах стоимости рабочей силы или оплаты труда. Неудобство этого метода в том, что учитывается лишь ценность жизни работающих, в то время как ценность жизни престарелых, детей и безработных практически не учитывается. Однако с точки зрения общественных ценностей едва ли приемлема ситуация, когда усилия здравоохранения будут направлены исключительно на работающее население. Другие недостатки такого подхода сводятся к рассмотрению ценности здоровья исключительно с точки зрения способности человека производить блага и ценности: чем больше человек зарабатывает, тем большая ценность ему приписывается.

Метод оценки “готовность платить” (ГП). Этот метод часто применяется для оценки снижения риска смерти как показателя ценности результата. Выясняется вопрос, сколько люди готовы заплатить за снижение риска смерти, травмы или болезни. Например, если человек готов заплатить $100 за снижение риска смерти с 3:1,000 до 2:1,000 (то есть, за снижение риска на одну тысячную), его жизнь оценивается в $100,000 (=1,000 х $100). Преимущество этого метода в том, что поскольку вопрос задается “потенциальным жертвам”, ценность жизни индивидуумов определяется их собственными ответами. С другой стороны, гипотетическая постановка вопроса делает его достаточно далеким от реальных жизненных ситуаций, в которых люди оказываются перед таким выбором. Серьезные проблемы возникают также вследствие незнания потребителями реальной результативности вмешательств, а также широко распространенной человеческой склонности недо- и переоценивать степень того или иного риска (а также неверно оценивать относительную опасность различных рисков)^²⁵. Более того, такой подход серьезно нарушает принцип справедливости, поскольку те, у кого больше денег, естественно согласны заплатить больше за снижение риска для их здоровья. В большинстве случаев, опять же, ориентация приоритетов на оказание медицинской помощи тем, кто согласен больше платить, противоречит общепринятой системе ценностей. Кроме того, имеются серьезные опасения по поводу того, насколько можно доверять ответам респондентов, поскольку людей лишь спрашивают об их гипотетических намерениях, а не наблюдают их реальных поступков, которые могли бы продемонстрировать, к чему они действительно склонны.

Метод “индексации по заработной плате”. Этот метод представляет собой разновидность метода оценки результатов лечения по готовности платить. Однако в отличие от классического метода ГП, он ориентирован не на мнение наиболее состоятельных граждан, что может оказаться неприемлемым для общества в целом, а учитывает мнение людей с различным уровнем доходов, поскольку результаты индексируются в зависимости от размеров заработной платы. В качестве нормировочного коэффициента может быть взята, например, средняя оплата труда. Допустим, он составляет $100 в день. Таким образом, для человека со средним заработком включение в пакет медицинских услуг лекарства от сердечных приступов стоимостью $50 обойдется в половину дневного заработка. Соответственно, условная стоимость этого лекарства для граждан с другим уровнем доходов будет определяться исходя из этого соотношения. Таким образом, если человек зарабатывает $10 в день, его спросят, согласен ли он отдать за это лекарство половину дневного заработка, т.е. всего 5 долларов. А у состоятельного человека с ежедневным доходом в 500 долларов поинтересуются, согласен ли он заплатить за это лекарство $250. Этот метод разработан специально для устранения фактора неравномерного распределения доходов при определении готовности платить за то или иное лечение, что отнюдь не подразумевает, что реальная плата за лечение также будет индексированной в зависимости от доходов^²⁶. Однако, даже индексация не до конца устраняет недостаток, свойственный методу ГП в целом, поскольку богатые могут позволить себе пойти на разовые расходы, составляющие любой процент от их доходов (поскольку у них все равно останется внушительная сумма), чего не скажешь о людях с низкими доходами, поскольку лишение их даже незначительного процента доходов может отбросить их за черту физического выживания.

Метод “полагаемых ценностей”. Этот метод аналогичен методу оценки результатов по готовности платить, но с той разницей, что оценивается не готовность граждан платить за вмешательство, приводящее к определенному результату, а полагаемая готовность организаций здравоохранения платить за те или иные результаты лечения или снижение потерь. Например, если принимается решение израсходовать миллион долларов на спасение человека, полагается, что его жизнь стоит как минимум миллион долларов, иначе это решение не было бы принято. Преимущество этого метода состоит в том, что он прост в использовании и основан на существующей системе ценностей. С другой стороны, поскольку он основывается на ранее принятых решениях, возможен весьма широкий разброс оценок результатов в зависимости от обстоятельств. Кроме того, применение этого метода подразумевает наличие работающих рыночных механизмов, что, как известно, далеко не всегда имеет место в здравоохранении.

Следует заметить, что если бы медицинские вмешательства повышали производительность труда настолько, что этого бы хватало для их окупаемости, рыночные механизмы в здравоохранении, безусловно, работали бы, и люди с готовностью покупали медицинские услуги за свой счет. К сожалению, невежество и ограниченность рынков капитала препятствуют возникновению столь благоприятной ситуации. Впрочем, ни один из вышеописанных методов оценки результатов медицинской помощи не идеален. Они уязвимы и с точки зрения этики, и с точки зрения недостатка информации, и с точки зрения практичности, что, в конечном итоге, делает их удобной мишенью для политических нападок. При отсутствии политического консенсуса или подходящих возможностей для реализации, целесообразно отказаться от такого рода подходов и обратиться к иным критериям выбора медицинских услуг для базового пакета. В то время как анализ прибыльности затрат автоматически подразумевает применение одного из вышеописанных методов перевода состояния здоровья в денежный эквивалент, анализ эффективности затрат позволяет избежать этого скользкого момента.

3.7 Объединение различных источников информации при формировании базового пакета

Из всего вышеизложенного должно быть ясно, что при определении базового пакета медицинских услуг нельзя обойтись каким-либо одним типом информации. Полагаясь на одностороннюю информацию, мы получим пакет, который будет не реализуемым либо по политическим, либо по финансовым, либо по техническим соображениям (а то и по всем трем). Так что, необходимость использования информации их всех доступных источников продиктована самыми вескими причинами.

Располагая информацией о состоянии здоровья населения, его предпочтениях, результатах медицинских вмешательств и их стоимости, и опираясь на согласованный набор критериев, можно определить список приоритетных услуг. Имея перед собой список приоритетов с одной стороны и информацию о предполагаемом объеме финансирования с другой, можно приступать к составлению собственно базового пакета. Начиная с верхней строчки списка приоритетов, начинаем включать медицинские услуги в состав пакета, пока не израсходуем предполагаемый бюджет. Этот процесс может носить итерационный характер, если выяснится, что набор услуг, относимых нами к совершенно необходимым, не вписывается в рамки бюджета; в таком случае мы вынуждены возвращаться на стадию определения приоритетов. Аналогичным образом, изменение таких факторов, как предполагаемый объем финансирования, стоимость медицинских услуг или структура потребления, может повлечь за собой необходимость пересмотра очередности видов медицинской помощи, входящих в список приоритетных, и перерасчета пакета.

Оставшиеся разделы этого модуля и практические примеры посвящены детальному изучению типов информации, необходимых для формирования базового пакета, и методов её анализа. Надеемся, что в процессе ознакомления с ними, у читателей выработается достаточное представление о том, как постепенное подключение все новых информационных источников способствует принятию наилучших решений и совершенствованию пакета медицинских услуг. В частности, в следующем разделе мы перейдем от обсуждения вопросов стоимости и результатов медицинской помощи к описанию анализа эффективности затрат — методу, позволяющему сочетать информацию двух этих типов в целях выбора приоритетных видов медицинской помощи.

ССЫЛКИ

Brenzel, Logan. “Selecting an Essential Package of Health Services Using Cost-Effectiveness Analyses: A Manual for Professionals in Developing Countries.” Data for Decision Making Project, Harvard School of Public Health, 1993.

Cowley, Peter, Bobadilla, J.L., Musgrove, P., and H. Saxenian. “The Minimum Package of Health Services: Criteria, Methods and Data.” World Bank Background Paper Number 1, World Bank, October 1994.

Cumming, Jacqueline. “Core Services and Priority-Setting: The New-Zealand Experience.” Health Policy 29 (1994), 41-60.

Eddy, David. “What Care is ‘Essential’? What Services are ‘Basic’?” Journal of the American Medical Association, February 1, 1994, Vol. 265, No. 6, 782-788.

Eddy, David. “Principles for Making Difficult Decisions in Difficult Times” Journal of the American Medical Association, June 8, 1994, Vol. 271, No. 22, 1792-1798.

Mooney, Gavin and Creese, Andrew. “Priority Setting for Health Service Efficiency: The Role of Measurement of Burden of Illness,” in Jamison, Mosley, Measham. Bobadilla, (eds.). Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford University Press: New York, 1993.

Over, Mead. Economics for Health Sector Analysis: Concepts and Cases. Economic Development Institute of the World Bank, 1991.

Prost, Andre and Jancloes, Michael. “Rationales for Choice in Public Health: The Role of Epidemiology,” in Jamison, Mosley, Measham. Bobadilla, (eds.). Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford University Press: New York, 1993.

4.Анализ эффективности затрат в здравоохранении: основные принципы^²⁷

Дональд С. Шепард и Марк С. Томпсон

4.1Введение

Анализ эффективности затрат представляет собой метод выявления возможностей для наиболее эффективного использования ограниченных ресурсов. Изначально анализ эффективности затрат был разработан для военных нужд, но впоследствии стал широко применяться также и в социальной сфере, в частности — в здравоохранении. И хотя в литературе по экономике и медицине этот метод описан неоднократно^²⁸, имеет смысл еще раз в общедоступной форме изложить его основные принципы, поскольку это будет небезынтересно потребителям, медицинским работникам и законодателям, всё активнее участвующим в определении политики в области здравоохранения. Настоящий раздел представляет собой описательное и не строгое в техническом понимании изложение основных принципов анализа эффективности затрат применительно к здравоохранению в целом и профилактическим программам в частности. Каждый принцип проиллюстрирован примерами и сопровождается обсуждением сильных и слабых сторон, присущих рассматриваемому подходу.

4.2 Принципы

Анализ эффективности затрат позволяет в сжатом виде представить объем благ, предлагаемых различными медицинскими программами, и ресурсов, необходимых для оплаты этих благ, что позволяет политикам сделать выбор между этими программами. Метод позволяет представить суммарные затраты на осуществление программы в одной графе, суммарные выгоды (результативность) от её осуществления — в другой, а также содержит алгоритм принятия решений на основании соотношения между этими двумя показателями. Метод особенно полезен для анализа программ, направленных на предупреждение заболеваний, поскольку позволяет сравнивать между собой эффективность мер, направленных на профилактику различных заболеваний и адресованных различным группам населения^²⁹. При этом анализ эффективности затрат не сопряжен с некоторыми неприятными моментами, свойственными его близкому родственнику, анализу прибыльности затрат, поскольку анализ эффективности затрат не предусматривает определения конечных результатов медицинских вмешательств в денежном выражении. Напротив, при анализе эффективности затрат результат исчисляется в более доступных и приемлемых для всех единицах — таких как увеличение продолжительности жизни. Конкретные детали метода, естественно, зависят от того, кто и в каких условиях его применяет. Не все вопросы, связанные с анализом эффективности затрат, разрешены до конца. Описываемый нами вариант анализа представляет собой наиболее общую схему, применимую к самому широкому спектру программ здравоохранения.

Широко распространено и альтернативное определение, согласно которому анализ эффективности затрат представляет собой метод выявления программы, позволяющей добиться заданных результатов ценой минимальных затрат^³⁰. Однако, альтернативная формулировка, на наш взгляд, является производной от более общего определения анализа эффективности затрат как метода поиска оптимального баланса между финансовыми и нефинансовыми показателями (в данном случае — показателями здоровья населения).

Анализ эффективности затрат (в нашем понимании) можно условно разбить на пять основных этапов (см. Рисунок 0 .1).

Рисунок 0.1 Последовательные этапы при проведении анализа эффективности затрат.

Этап 1. Определяем содержание анализируемой программы: какие проблемы она решает, из каких процессов состоит, какие имеются ограничения. Незначительные на первый взгляд различия в определении программы, например, выбор целевой группы с высоким уровнем риска, может привести к значительному изменению как затрат, так и результатов. По этой причине очень важно точно сформулировать содержание программы.

Каждая конкретная проблема может решаться с использованием самых разных подходов. Творческое применение анализа эффективности затрат в сочетании с богатым опытом специалистов в области здравоохранения позволяют формировать новаторские программы. Можно сначала применить анализ эффективности затрат к двум четко разграниченным по содержанию программам — например, программам иммунизации и лечения в качестве средства снижения смертности в результате гриппа. Если выяснится, что иммунизация в целом предпочтительнее, анализ эффективности затрат может быть применен для оттачивания вариантов кампании по иммунизации и подгонки её структуры к конкретной ситуации. Детализация может касаться таких вопросов, как возрастные категории, подлежащие вакцинации, и порядок получения прививки. В конечном итоге, формулировка содержания анализируемой программы должна давать ответ на те же шесть вопросов, что и вводная часть газетной статьи: кто, что, когда, где, почему и как.

Этап 2. Подсчитываем чистые денежные затраты на профилактику и лечение заболеваний в рамках анализируемой программы и сравниваем полученный результат с нынешним уровнем расходов. Обычно, затраты рассчитываются с учетом всех общественных расходов. То есть, любые объёмы общественных ресурсов, необходимых для реализации программы относятся на затраты, вне зависимости от того, кто их оплачивает или предоставляет. Часто бывает удобно калькулировать затраты в пересчете на одного человека.

Второй этап состоит из четырёх шагов. Первым делом нужно рассчитать полную стоимость программы, т. е. совокупные годовые расходы на её осуществление. Например, если речь идёт о программе скрининга, направленной на выявление какого-либо заболевания, то к её полной стоимости следует отнести, помимо собственно затрат на проведение скрининга, затраты на отслеживание положительных результатов и лечение пациентов, у которых иначе заболевание не было бы выявлено. При этом учитываются сроки этих затрат относительно момента начала программы.

Второй шаг, необходимый для определения чистых затрат на реализацию программы — подсчет денежной экономии в результате осуществления программы (иногда её также называют прямой выгодой). Экономия складывается из стоимости медицинских вмешательств, которых удалось избежать благодаря осуществлению программы. Важно отметить, что на этом этапе рассчитывается объем устраненного спроса, а не потребностей. Было бы неправильно относить к сэкономленным денежным средствам затраты на оказание нужной людям медицинской помощи, которую мы отказываемся предоставлять (т. н. неудовлетворенные потребности). Результат медицинских услуг, позволяющих устранить неудовлетворенные потребности, учитывается на третьем этапе при подсчете блага для здоровья населения.

Третий шаг при определении чистой стоимости программы, применить дисконтную ставку к суммам затрат и экономии, отнесенным на будущее. Эта ставка используется экономистами для приведения к общему знаменателю расходов и поступлений, отстоящих друг от друга по времени. Основной принцип состоит в том, что расходы, понесенные в будущем, обходятся дешевле, чем номинально такие же расходы, понесенные сегодня, поскольку: (1) большинство людей согласно получить меньше, но скорее; (2) сегодня можно поместить меньший объем общественных средств под сложные проценты (аналогично срочному сберегательному вкладу) с таким расчётом, чтобы на момент необходимости покрытия будущих затрат их объём, с учетом набежавших процентов, покрывал необходимую сумму. Обычно ставка дисконта рассчитывается исходя из такой схемы. Предположим, что бюджет программы содержит статью расходов в размере $1000, но лишь через пять лет. Допустим, учетная ставка дисконта составляет 5% в год. В таком случае $1000 дисконтируются примерно до $780. То есть, если разместить $780 на пять лет под 5% годовых, то в нужный момент мы как раз и будем иметь искомую тысячу. Аналогичным образом принцип дисконтирования применяется и к будущей экономии, планируемой в рамках медицинской программы.

Дисконтная ставка обычно варьирует в пределах 5 — 15% и зависит от затрат на получение денежных ресурсов учреждением, для которого проводится анализ (при этом “учреждение” понимается в самом широком смысле; это может быть и общество в целом, и работодатель, и медицинское учреждение). Поскольку далеко не всегда существует ясность относительно размеров дисконтной ставки, нередко анализируется поочередно несколько сценариев с альтернативными ставками. Применяемая дисконтная ставка должна, помимо всего прочего, отражать издержки нереализованных возможностей и степень предпочтительности времени или денег. Достаточно большая неопределенность и “несовершенство рынка” (прежде всего возникающий из-за подоходного налога разрыв между приростом общественной производства за счет инвестиций и финансовой отдачей от них) затрудняют правильное определение ставки дисконта. Несмотря на обилие экономической литературы^³¹, эта проблема по-прежнему остается до конца не решенной.

Наконец, четвертый шаг — вычисление чистых затрат на осуществление программы как разности между валовыми затратами и экономией (и то, и другое должно быть приведено к текущим ценам). Полученное таким образом значение чистых затрат может оказаться положительным, отрицательным или нулевым.

Этап 3. Подсчитываем результат или пользу для здоровья целевой группы населения. В то время как для анализа прибыльности затрат результаты должны быть представлены в денежном выражении, анализ эффективности затрат допускает использование любых измеримых показателей пользы для здоровья населения. Примерами таких показателей служат: число спасенных жизней, осложнений, которых удалось избежать, число предотвращенных заболеваний и т. п. Более общим и весьма удобным показателем является продление срока жизни, который часто измеряется в единицах QALY^³², т. е. годах жизни с поправкой на качество. Другими аналогичными показателями являются функциональные годы и благополучные годы^³³. Дополнительный срок жизни вычисляется как математическая разность между ожидаемой продолжительностью жизни получателя услуг, входящих в анализируемую программу, и ожидаемой продолжительностью жизни при отсутствии этой программы. Оценки этих величин должны в большой степени основываться на результатах эпидемиологических исследований, опроса экспертов, контролируемых клинических испытаний, а где возможно – рандомизированных клинических исследований.

Результаты различных медицинских программ должен оцениваться с одной и той же позиции (например, общественной или государственной) и в едином измерении (например, совокупном или в пересчете на одного человека). Изменение продолжительности жизни в результате реализации программы может рассматриваться как сумма четырех слагаемых.

Первый и самый важный результат — собственно прирост лет жизни. Если, например, профилактическая программа позволяет отсрочить смерть в среднем на один год, и в течение этого года у человека не будет проблем со здоровьем, в таком случае результат программы составит один год жизни.

Результат второго типа — жизнь также продлевается, но в выигранный таким образом период здоровье индивидуума уже не идеально. В таком случае говорят, что программа дает “дополнительные годы на фоне болезни”. Предположим, например, что профилактическое вмешательство позволяет продлить жизнь больного на один год, но в течение этого года он не в состоянии выходить из дому. Понятно, что ценность года такой жизни для самого индивидуума ниже ценности года жизни при идеальном здоровье. Проводя анализ эффективности затрат, мы должны учитывать различные нюансы. Можно, например, оценить год жизни без возможности выходить из дома как 80% от года жизни с идеальным здоровьем. Определение подобного рода процентов носит характер субъективного суждения и должно учитывать, прежде всего, мнение тех, кого это непосредственно затрагивает. И хотя выяснить мнения на этот счет достаточно сложно, определенный прогресс в этом деле достигнут благодаря опросам пациентов^³⁴, анкетированию врачей относительно вынужденного выбора^³⁵ и опросам потребителей^³⁶.

Результат третьего типа — улучшение здоровья без продления жизни. Например, в результате лечения наступает облегчение симптомов или снимаются ограничения типа "прикованности" к дому. В этом случае выигрыш достигается за счет улучшения качества остающегося индивидууму срока жизни.

Наконец, к четвертому типу относятся отрицательные результаты, возникающие вследствие того, что медицинские вмешательства могут быть сопряжены с определенными неудобствами, нежелательными побочными эффектами или ограничениями активности. Примерами превентивных мер, сопряженных с определенными негативными последствиями, являются: требование сменить место жительства (например, переехать из крупного города в деревню с подходящим климатом в целях облегчения хронической астмы); необходимость еженедельно наблюдаться у врача; требование отказаться от любимой пищи или работы. Вообще говоря, год жизни в условиях подобных ограничений выглядит предпочтительнее перспективы преждевременной смерти, но с другой стороны его нельзя рассматривать и в качестве года полноценной жизни. Таким образом, отрицательные результаты подобного рода можно принять равными, скажем, 5% в год.

Проще всего поддается оценке результат узко избирательных программ, направленных на достижение одной цели (например, снижения смертности в конкретной возрастной группе по конкретному диагнозу). В этом случае сопоставление затрат и результата не вызывает особых трудностей. Сложнее обстоит дело с программами, дающими комплексный эффект: чья-то жизнь продляется при идеальном здоровье; чья-то жизнь продляется при неполноценном здоровье; чья-то жизнь улучшается по качеству, но не продлевается; качество жизни кого-то еще ухудшается... Привести все эти результаты к общему знаменателю — задача не из лёгких. Хотя применение показателя QALY и выглядит многообещающим с этой точки зрения, не следует недооценивать практические трудности, связанные с переводом столь различных результатов в единую шкалу. Поэтому по мере возможности следует прибегать к сравнению схожих по направленности программ по более простым показателям, например, числу предотвращенных случаев того или иного заболевания.

Результаты медицинских вмешательств также должны учитываться с поправкой на фактор времени (аналогично дисконтной ставке затрат), определяемой в соответствии с общественными представлениями. В целом, люди предпочитают, чтобы улучшение здоровья наступило сейчас, нежели потом^³⁷. Предположим, что одна профилактическая программа предполагает продление срока здоровой жизни на пять лет уже сейчас, а другая — на те же самые пять лет, но спустя двадцать лет. Понятно, что первая программа выглядит предпочтительней. Из этого наблюдения отнюдь не следует, что дисконтные ставки по здоровью и затратам должны равняться между собой. Однако многие аналитики^³⁸ склонны предполагать, что в общественном понимании соотношение ценности денег и здоровья остается величиной постоянной во времени. Если принять эту предпосылку, наша задача заметно облегчается, поскольку можно исходить из равенства дисконтных ставок по затратам и результату.

Таким образом, чистый суммарный результат медицинской программы (с учетом всех четырех типов влияния на здоровье) может быть выражен в дополнительных годах жизни с поправкой на время получения результата.

Этап 4. Принимаем решение относительно анализируемой программы в зависимости от соотношения чистых затрат и чистых результатов. Четыре возможных сочетания и соответствующие критерии принятия решения представлены ниже (Таблица 0 .1).

Таблица 0.1 Правила принятия решений при анализе эффективности затрат.

	Чистые затраты > 0	Чистые затраты  0
Чистый результат > 0	Случай I: Эффективность затрат = чистые затраты/чистый результат. Предпочтение отдается программам с минимумом затрат на единицу прибавки здоровья.	Случай II: Программа, безусловно, эффективна с экономической точки зрения и должна быть реализована.
Чистый результат  0	Случай III: Программа неэффективна ни с экономической, ни с медицинской точки зрения. От её реализации следует отказаться.	Случай IV: Эффективность затрат = чистая экономия/чистый результат. Предпочтение отдается программам с максимальной эффективностью затрат.

Blog

Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997