Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

Тип результата
Чистый результат
4.3.2 Программа выявления злокачественных новообразований кишечника
Количество проб
4.3.3 Дежурные бригады скорой кардиологической помощи
Затраты и результаты
Эффективность затрат = 130/0,066

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

В первом случае мы имеем дело с вариантом, когда за счет увеличения реальных затрат можно добиться положительного результата. Иными словами, здоровье получателей медицинской помощи в рамках анализируемой программы должно улучшиться (по сравнению с тем, что мы имеем без нее), но лишь ценой привлечения дополнительных ресурсов. В таких ситуациях показатель эффективности затрат определяется как дробь с чистыми затратами в числителе и чистым приростом здоровья в знаменателе. Результат выражается в долларах на дополнительный год жизни. Чем меньше соотношение, тем эффективнее программа, поскольку это означает, что при минимальных годовых затратах такая программа способствует максимальному продлению жизни. В условиях ограниченности ресурсов особенно важно, чтобы они расходовались именно на самые эффективные программы, то есть, именно такие, которые позволяют максимально продлить человеку жизнь за счет минимальных затрат.

Во втором случае переход на новую программу не связан с дополнительными затратами (чистые затраты  0) и дает положительный результат. Такого рода программы представляются наиболее целесообразными. В здравоохранении к этой категории относятся недорогие программы, эффективно способствующие предотвращению заболеваний, лечение которых сопряжено с высоким уровнем затрат. В качестве иллюстрации можно привести санитарный контроль качества питьевой воды, прививки от широко распространенных заболеваний, фторирование водопроводной воды в целях предупреждения кариеса и применение антибиотиков для лечения стрептококковой ангины.

Третий случай касается программ, дающих отрицательный чистый результат и положительное значение чистых затрат. Иными словами, негативные побочные эффекты и дополнительные затраты превышают потенциальную пользу от реализации таких программ как с экономической, так и с медицинской точки зрения. С точки зрения эффективности затрат такие программы абсолютно неприемлемы, поскольку их реализация равносильна трате денег на ухудшение здоровья населения.

Наконец, четвертый случай касается программ, не дающих положительного результата, но ведущих к сокращению затрат. Закрытие медицинского учреждения — классический пример такого рода. Для оценки эффективности затрат на программы, направленные на сокращение расходов, мы, как и в первом случае, должны прибегнуть к расчету эффективности затрат. В данной ситуации в числителе будет достигнутая экономия, а в знаменателе — ущерб здоровью в результате этой экономии. Программа, дающая экономию без ущерба для здоровья, является лучшей. В противном случае выбор должен быть остановлен на программе, дающей максимальное соотношение. Таким образом, избранная программа позволит получить максимальную экономию в пересчете на единицу ухудшения здоровья. Особо следует отметить, что не стоит автоматически отказываться от программ, предполагающим сбережение ресурсов за счет отказа от определенных благ, поскольку высвободившиеся средства вполне могут быть направлены на осуществление более эффективных программ, что в конечном итоге приведет к улучшению общего состояния здоровья населения при прежнем уровне расходов на здравоохранение.

Этап 5. Последней этап анализа эффективности затрат состоит в анализе чувствительности. Многие процедуры, необходимые для получения оценок затрат и выгод, основываются на недостаточно достоверных исходных данных и допущениях. Например, невозможно точно определить дисконтную ставку. Самые разные суждения могут иметься относительно ценности года жизни с подорванным здоровьем по сравнению с годом полноценной жизни. Наконец, эксперты-медики могут расходиться во мнениях относительно результатов различных профилактических мероприятий, или новые исследования могут значительно изменить представление об их воздействии.

Анализ чувствительности как раз и направлен на выяснение степени устойчивости полученных результатов к колебаниям исходных данных. Если конечный показатель, используемый в качестве основного критерия принятия решений, стабильно свидетельствует о предпочтительности рассматриваемой программы, какие бы значения исходных параметров (в разумных границах) мы ни принимали в качестве допущения, значит такая программа, безусловно, устойчива, и сомнений в её целесообразности быть не должно.

Если же прогнозируемые результаты существенным образом зависят от значения исходных параметров, это должно настораживать. По крайней мере, прежде чем принимать такую программу, надо постараться уточнить оценки параметров, вызывающих опасение.

4.3 Примеры использования анализа эффективности затрат

Ниже приводится один гипотетический и два практических примера применения анализа эффективности затрат.

4.3.1 Гипотетическая программа прививок против гриппа

Предположим, что региональный департамент здравоохранения рассматривает целесообразность поголовной вакцинации против гриппа пожилых людей.

Этап 1. Определение содержания программы. Вакцинация в будущем году 100 000 человек в возрасте 65 лет и старше силами штатных медсестер поликлиник и медицинских амбулаторных центров.

Этап 2. Чистые затраты. Из общедоступных источников (подобные программы проводятся повсеместно) известно, что вакцинация обойдется примерно в $3 на человека (стоимость вакцины, дополнительные трудозатраты и т. п.). На основании статистических данных ожидается, что вакцинация позволит предотвратить 1 000 случаев заболевания гриппом в течение года, но вызовет 50 случаев возникновения побочных реакций на прививку. Средняя стоимость лечения гриппа составляет $50; средняя стоимость лечения побочной реакции — $300. Дисконтная ставка при подсчете затрат и результата принимается равной 5% годовых. Таким образом, чистая стоимость программы составит:

Прививки (100 000 х $3)	$300 000
Лечение побочных реакций (50 х $300)	+$15 000
Валовые расходы на реализацию программы	$315 000
Экономия за счет предотвращения заболеваемости (1 000 х $50)	-$50 000
Чистая стоимость программы	$265 000

Поскольку и затраты, и результаты планируются в течение одного года, дисконтная ставка не применяется.

Этап 3. Чистый результат. Согласно оценкам, благодаря прививкам не умрут от гриппа 10 человек, которые после этого проживут в среднем восемь лет здоровой жизни каждый. Кроме того, каждый, кто избежит заболевания благодаря прививке, получит прибавку в 0,04 года здоровой жизни за счет улучшения её качества. (Прибавка столь незначительна, поскольку грипп - болезнь хотя и тяжелая, но непродолжительная). 50 человек, у которых прививка вызовет побочную реакцию, пострадают на 0,09 года здоровой жизни каждый. Таким образом, результат рассматриваемой медицинской программы складывается из трех компонентов: сохраняется жизнь 10 человек; улучшается качество жизни 1 000 человек (за счет предотвращения заболевания); ухудшается качество жизни 50 человек (за счет побочных реакций). При этом восемь среднестатистических дополнительных лет жизни, получаемых потенциально избежавшими смерти, дисконтируются и в итоге оцениваются как 6,79 лет. При этом первый год приравнивается к 1 году жизни. Второй год расценивается как 1/1,05 = 0,952. Третий — как 0,952/1,05 = 0,907, и так далее. Остальные результаты не дисконтируются, поскольку проявляются в течение первого года. Чистый совокупный результат составляет, таким образом:

Тип результата	Годы жизни
Прямой результат (10 х 6,79)	67,9
Улучшение качества жизни (1 000 х 0,04)	+40,0
Валовый прирост:	107,9
Отрицательный результат, связанный с побочным эффектом (50 х 0,09)	-4,5
Чистый результат:	103,4

Этап 4. Принятие решения. В данном случае мы имеем дело с ситуацией, относящейся к первой категории: выигрыш в плане здоровья, но за счет дополнительных затрат. Показатель эффективности затрат составляет $265 000/103,4 = $2 563 на дополнительный год жизни.

Именно, исходя из этого показателя те, кто отвечает за принятие решений, должны определить целесообразность программы иммунизации пожилых людей. Если имеется альтернативный выбор, позволяющий достичь аналогичных показателей ценой меньших затрат (нежели 2 653 доллара/год жизни), предпочтение безусловно должно быть отдано одной из таких программ. Если же альтернативные программы сопряжены с большими затратами, следует остановить выбор на программе иммунизации.

Этап 5. Проверка устойчивости результатов. Теперь следует определить устойчивость результатов относительно колебаний всех сомнительных параметров. Предположим, некоторые эксперты полагают, что иммунизация позволит предотвратить не 1 000, а только 800 случаев гриппа. Это означает снижение чистой экономии на $10 000 (200 х $50) и, соответственно, повышение чистых затрат на осуществление программы. Чистый прирост также снизится на 8 лет жизни (200 х 0,04). Таким образом, показатель эффективности затрат составит $275 000/95,4 = $2 883 на один дополнительный год жизни.

Повлияет ли такое изменение на решение относительно программы? Тут весь вопрос сводится лишь к тому, из каких предполагаемых объемов финансирования исходили руководители здравоохранения, принимая первоначальное решение о необходимости программы иммунизации. Если, например, с самого начала предполагалось израсходовать никак не более $2 700 долларов на дополнительный год жизни, от программы в конечном итоге придется отказаться. Хотя первоначальный анализ, казалось бы, указывал на приемлемость программы, весьма незначительное изменение исходных оценок приводит к дефициту ресурсов. Анализ чувствительности как раз и нужен для того, чтобы ответственные руководители могли оценить степень неопределенности, с которой связаны принимаемые ими решения.

4.3.2 Программа выявления злокачественных новообразований кишечника

Нойхаузер и Левицки^³⁹ исследовали эффективность затрат при использовании гваяковой пробы на скрытую кровь в качестве скринингового метода для выявления рака толстой кишки. В данном случае метод анализа эффективности затрат был применен для решения сразу двух вопросов: обоснованности использования рассматриваемого диагностического метода вообще и числа необходимых повторных анализов. Повторные пробы позволяют значительно снизить вероятность ошибки, но в то же время существенно увеличивают затраты (как на подтверждение истинно позитивных, так и на опровержение ложно позитивных результатов). Как следует из Таблицы 4.2, затраты в пересчете на выявленный случай резко увеличиваются по мере роста числа повторных проб. Первичная проба весьма эффективна с затратной точки зрения: прибавленный год жизни обходится всего в $294. Однако с каждой новой пробой продление жизни обходится все дороже. Дополнительный результат от шестой пробы по сравнению с пятой столь ничтожен, что удельная стоимость и выявленного случая, и года продленной жизни исчисляется миллионами долларов. Доводить скрининговую программу такого рода до совершенства ценой неоправданно высоких удельных затрат нецелесообразно. Результаты анализа эффективности затрат говорят о том, что вполне можно ограничиться одной повторной пробой, а высвободившиеся средства направить, например, на расширение численности проверяемого населения и более пристальное внимание представителям групп риска.

Таблица 0.2 Дополнительно выявленные случаи рака и маржинальные затраты (на дополнительный год жизни) в зависимости от количества гваяковых проб на скрытую кровь для группы населения численностью 10 000 человек.

Количество проб	Дополнительно выявленные случаи рака	Маржинальные затраты (на дополнительный год жизни) (в долларах США)
1	65,9469	294
2	5,4856	1 373
3	0,4580	12 288
4	0,0382	117 884
5	0,0032	1 181 174
6	0,0003	11 776 803

4.3.3 Дежурные бригады скорой кардиологической помощи

Бригада скорой кардиологической помощи (БСКП) представляет собой машину скорой помощи, укомплектованную всем необходимым оборудованием и медицинским персоналом, находящуюся на оперативном дежурстве в целях своевременного оказания неотложной помощи при сердечных приступах^⁴⁰. БСКП нужны для снижения смертности от сердечных приступов до госпитализации, поскольку именно на этом этапе случается до половины всех летальных исходов. Зекханзер и Шепард^⁴¹ в первом приближении проанализировалè ýффективность затрат на БСКП, исходя из самых оптимистичных посылок, согласно которым бригады предотвращают один летальный исход из двух, а прогноз для выживших благодаря их усилиям пациентов не отличается от прогноза для пациентов, перенесших острый сердечный приступ в условиях стационара (см. Таблица 0 .3). С учетом пятипроцентной дисконтной ставки, они рассчитали чистые затраты на содержание БСКП в пересчете на одного 30-летнего мужчину, который будет иметь возможность пользоваться услугами дежурной бригады до конца своей жизни. Приведенные затраты на оборудование и зарплату персоналу составят до конца жизни условного получателя 49 долларов (с учетом дисконтной ставки). Затраты на оказание неотложной кардиологической помощи, без которой пациент не выживет, — $52; дополнительные затраты на медицинскую помощь в период после критического случая (как следствие продления жизни пациента) — $29. Итого — $130 на человека.

В качестве исходного показателя влияния дежурных бригад скорой кардиологической помощи на здоровье авторы взяли увеличение ожидаемой продолжительности жизни пациентов после 30 лет. Были использованы данные из медицинской литературы, субъективные оценки отдельных параметров и компьютерное моделирование. В результате указанных процедур была получена оценка, согласно которой ожидаемое увеличение продолжительности жизни составляет четыре месяца (т. е. 1/3 года). Далее была сделана поправка на два следующих фактора: (1) логично ожидать, что продление жизни наступит весьма нескоро, а именно в возрасте 55 — 80 лет; (2) качество дополнительных лет жизни нельзя считать стопроцентным, поскольку последствия острых сердечных приступов не могут не сказываться.

Таблица 0.3 Расчет эффективности затрат на дежурные бригады скорой кардиологической помощи (на 1 мужчину в возрасте 30 лет и старше).

Затраты и результаты
Затраты (в долларах США)
Оборудование и персонал	45
Помощь при острых сердечных приступах	52
Другая медицинская помощь	33
Всего:	130
Результаты (QALY)*
До сердечного приступа	0
В год сердечного приступа (0,015 х 80%)	0,012
В последующие годы (0,057 х 95%)	0,054
Всего:	0,066
Эффективность затрат
Эффективность затрат = 130/0,066	=1 975/QALY
* годы жизни с поправкой на качество Источник: Zeckhauser and Shepard, 1976

Для адекватного учета прибавки лет жизни в результате организации дежурства БСКП потребовалось сделать некоторые допущения относительно качества жизни. Год жизни, в течение которого произошел острый сердечный приступ, был приравнен к 80% полноценного года. Эта цифра возникла с учетом того, что пациент, как правило, проводит несколько недель в стационаре, затем еще несколько недель дома, а полная трудоспособность возвращается к нему не ранее, чем после нескольких месяцев после инфаркта. Оставшиеся годы жизни (начиная со второго) оцениваются в 95% от нормы. Это значение отражает неспособность определенной части перенесших инфаркт вернуться к полноценной деятельности, — будь то по психологическим причинам или в результате остаточных явлений. С учетом поправки на качество жизни и пятипроцентной годовой скидки авторы оценили чистый прирост в результате организации дежурства кардиологических бригад всего в 24 дня (0,066 года) на человека. Окончательная оценка эффективности затрат на дежурные бригады скорой кардиологической помощи составила $130/0,066 лет. Иными словами, прибавка одного года жизни обходится в пределах двух тысяч долларов в текущих ценах. Если исходить из допущения, что исходные оценки верны, организация дежурства бригад скорой кардиологической помощи выглядит достаточно эффективным способом продления жизни.

Однако анализ полученных оценок на устойчивость не может не настораживать. Несмотря на организацию во многих районах дежурных бригад скорой кардиологической помощи, в некоторых из них это привело к весьма незначительному снижению смертности от острых сердечных приступов, поскольку помимо наличия специализированных бригад скорой помощи необходимым условием их эффективной работы является ознакомление населения с азами оказания первой помощи (массаж сердца, искусственное дыхание и т. п.) до прибытия скорой помощи^⁴². Кроме того, первоначальный анализ строился на допущении, что для пациентов, спасенных усилиями бригад скорой помощи, дальнейший медицинский прогноз идентичен прогнозу для пациентов, получивших первую неотложную помощь по прибытии в стационар. На деле, перспектива может оказаться гораздо менее радужной — соответственно уменьшится и выигрыш.

Что касается оценки чистых затрат, то и они могут оказаться значительно выше, нежели $130 на человека. Первоначальная оценка получена для густонаселенной местности, исходя из предположения, что бригада скорой помощи не будет простаивать, и одновременно будет в состоянии своевременно прибывать к месту вызова. Таким образом, приведенная выше исходная оценка эффективности затрат (в пределах $2 000) может рассматриваться как предельно оптимистичная. Реальная эффективность затрат дежурной бригады кардиологов вполне может оказаться в десять раз хуже ($20 000 на дополнительный год жизни). В таком случае этот метод организации борьбы с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями ничуть не эффективнее медикаментозного лечения гипертонии средней степени тяжести^⁴³.

Blog

Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997