Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

Документы

Содержание 4.4.1 Возможность сравнения различных программ 4.4.2 Ограничения, связанные со статистическими данными 4.4.3 Учет мнения потребителей 4.4.4 Неисчисляемый характер человеческих ценностей 4.4.5 Определение наилучшего применения ограниченных ресурсов 5.2 Определение базового пакета медицинских услуг и спрос на медицинскую помощь 6. Учет социальных аспектов при определении базового пакета медицинских услуг 2.2 Реформирование здравоохранения как политический процесс 6.3 Проведение курса реформ Рисунок 0.2 Дополнительные элементы процесса разработки реформы. 6.4 Оценка предпочтений в обществе и выяснение мнения населения 6.4.2 Новая Зеландия 6.5 Поиск консенсуса 6.6 Стратегия формирования политической поддержки Этап 1. Политические последствия Этап 2. Карта расстановки сил Этап 3. Анализ заинтересованных сторон Этап 4. Карта политических взаимодействий Этап 5. Оценка текущих изменений Этап 6. Стратегия изменения ... Полное содержание

Подобный материал:

• Размещение в отеле выбранной категории; экскурсии в сопровождении русскоговорящего, 24.92kb.
• Учебное пособие для студентов заочного обучения москва 1997, 905.75kb.
• 115054, г. Москва, ул. Б. Ордынка, д. 19, стр, 250.38kb.
• Университете Джорджа Вашингтона (г. Вашингтон, сша) с доклад, 17.54kb.
• Макарова Т. И, 446.02kb.
• Список литературы: Газета «История» №12 март 1997, А. Головатенко «Аграрный вопрос, 6.34kb.
• Программа тура : 1 день Перелет в Вашингтон. Встреча в аэропорту. Размещение в отеле., 97.09kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Учебное пособие москва «маршрут» 2009 удк 656. 225. 073. 4: 656. 073. 436 Ббк 0284., 7932.2kb.
• Доклад первого заместителя председателя комитета по местному самоуправлению, межнациональным, 128.32kb.

4.4Сильные и слабые стороны анализа эффективности затрат

4.4.1 Возможность сравнения различных программ

В качестве иллюстрации предположим, что рассмотренная выше гипотетическая программа вакцинации существует на самом деле, а разницей в ставках дисконтирования можно пренебречь. Предположим также, что департамент здравоохранения намерен вкладывать средства лишь в те программы, которые обходятся не дороже $5 000 на дополнительный год жизни. В таком случае департамент будет финансировать программу выявления рака с двумя последовательными пробами ($1 373/год жизни), бригаду скорой кардиологической помощи ($1 970) и программу вакцинации ($2 563). Третья повторная проба на скрытую кровь предусмотрена не будет, а от бригады скорой кардиологической помощи придется отказаться в случае преобладания неблагоприятных условий при анализе данных по этой программы на чувствительность.

А теперь предположим, что департамент здравоохранения располагает ограниченными ресурсами и при принятии решений исходит из потолка бюджета, а не предельно допустимых затрат на прибавку года жизни. В такой ситуации мы будем выделять ресурсное обеспечение программам, ориентируясь на соотношения затрат и результативности, пока не исчерпаем бюджет. То есть, первым делом департамент профинансирует программу выявления рака с двумя повторами, поскольку её отличает наибольшая эффективность затрат. Затем, если останутся средства в бюджете, будет профинансирована вторая по эффективности затрат программа:  бригады скорой кардиологической помощи. Следующей по приоритетности будет программа вакцинации. Если позволят ресурсы, может быть добавлена и третья, и четвертая проба в программу выявления рака, но лишь при условии, что все программы, характеризующиеся более высокой эффективностью затрат уже обеспечены ресурсами. Хотя анализ эффективности затрат и не позволяет определить оптимальный общий объем ресурсов, необходимых здравоохранению, он служит хорошим указателем на оптимальную структуру расходов на осуществление медицинских программ.

4.4.2 Ограничения, связанные со статистическими данными

Самой существенной практической проблемой, связанной с применением анализа эффективности затрат, является дефицит адекватных данных. Однозначные данные о вероятном влиянии профилактических программ на здоровье являются редкостью, да и данные о затратах зачастую неполны. Хотя эта проблема затрудняет анализ эффективности затрат и снижает его точность, нередко её присутствие парадоксальным образом делает этот вид анализа еще более привлекательным. Многие важные решения не могут ждать, пока будет получена исчерпывающая информация. По сравнению с альтернативными инструментами принятия решений — в частности, анализа прибыльности затрат или интуитивного подхода — анализ эффективности затрат гораздо более приспособлен к работе в условиях нехватки данных, поскольку данный анализ обходит стороной нелёгкую задачу исчисления результатов в денежном выражении и включает анализ чувствительности, позволяющий исследовать последствия возможных неточностей в исходных данных. Более того, анализ эффективности затрат позволяет одновременно использовать в рамках единой модели доступные объективные данные и субъективные оценки экспертов. Можно опросить репрезентативные выборки экспертов или потребителей и учесть пределы, в которых колеблются значения тех или иных величин. Слабостью анализа эффективности затрат, таким образом, является то, что он редко дает единственное однозначное решение. Однако это отчасти компенсируется тем его преимуществом, что все допущения формулируются в явном виде, а значит и их влияние на результаты легко выясняется.

4.4.3 Учет мнения потребителей

Еще одной слабостью из того же ряда являются практические сложности с учетом мнения потребителей. Теоретически метод позволяет учесть мнение любой выборки потребителей при оценке альтернативных программ. Оценка качества жизни может быть получена путем опроса бывших, нынешних или будущих получателей анализируемого лечения. Поскольку эти величины фигурируют в явном виде, результаты анализа могут быть изучены под углом того, насколько верно была интерпретирована точка зрения как потребителей, так и экспертов. При анализе чувствительности можно учесть мнение самого широкого круга экспертов и потребителей. Несомненно, однако, что аналитикам потребуется масса терпения и разборчивости, чтобы формализовать потребительские предпочтения таким образом, чтобы они годились для использования при анализе. При этом потребители вправе потребовать неформальной расшифровки смысла различных переменных, прежде чем согласиться с полученными численными результатами.

4.4.4 Неисчисляемый характер человеческих ценностей

Некоторые наблюдатели объявляют анализ эффективности затрат антигуманным. Здоровье, утверждают они, принципиально не должно измеряться количественно. В чем-то они правы. Общество, где все решения принимаются исключительно исходя из соображений эффективности затрат, может быть, будет и рациональным, и здоровым, но одновременно — холодным и стерильным. Как бы то ни было, но в 1978 году расходы на здравоохранение в США составили 192 миллиарда долларов, и мы не имеем права и дальше полагаться исключительно на интуицию в выборе альтернативных медицинских программ. Требуется какая-то систематизация. Если действовать достаточно осторожно, вполне можно внедрить определенные методы количественной оценки общественных благ, например анализ эффективности затрат, сопряженные с минимальным риском принятия негуманных решений. Одним из возможных решений является использование анализа эффективности затрат для разработки общих методических рекомендаций по профилактике и лечению заболеваний. При такой постановке вопроса у медицинских работников и администраторов по-прежнему останется свобода выбора решения относительно каждого конкретного пациента, поскольку результаты анализа эффективности затрат будут носить рекомендательный характер.

4.4.5 Определение наилучшего применения ограниченных ресурсов

Следует отметить еще одну важную сильную сторону анализа эффективности затрат. Многим кажется, что в случае перехода к общенациональной системе медицинского страхования доля профилактических и просветительских программ в структуре расходов на здравоохранения должна быть значительно увеличена. Увы, если реализовывать все предлагаемые программы предупреждения заболеваний или даже все те из них, эффективность которых доказана, национальные расходы на поддержание здоровья населения лишь возрастут по сравнению с сегодняшним днем. Поскольку общество не готово выделять на нужды здравоохранения неограниченные средства, необходим какой-то метод определения наиболее стоящих лечебно-профилактических мероприятий в рамках хронических бюджетных ограничений. Нам нужно знать, как распределять ресурсы между первичной профилактикой и ранним выявлением заболеваний, между выявлением новых случаев и более эффективным лечением ранее выявленных. Анализ эффективности затрат также помогает сделать выбор между медицинскими и не медицинскими подходами к охране здоровья населения (например, между совершенствованием службы скорой помощи и более строгими требованиями к технической безопасности строящихся дорог). Поскольку все рассматриваемые альтернативы направлены на достижение общей цели, анализ эффективности затрат позволяет наглядно высветить, что мы будем иметь и какой ценой.

Подытоживая, отметим, что анализ эффективности затрат не дает прямого указания на то, какие медицинские и профилактические программы приемлемы для общества, поскольку, как писал Файн, “решать — дело общества”⁴⁴. Анализ эффективности затрат, однако, служит удобной моделью организации информации, касающейся результативности и эффективности программ в области здравоохранения. Располагая сведениями об эффективности затрат, потребители и руководители здравоохранения могут принимать более взвешенные решения относительно того, какие программы принять.

ССЫЛКИ

Dunlop, D.W. (1975). “Benefit Cost Analysis: A Review of Its Applicability in Policy Analysis for Delivering Health Services.” Soc Sci Med 9: 133-139.

Fein R. (1958). The economics of mental illness. New York: Basic Books.

Guzy, P.M., et al.,: (1979) "Survival of Out-of-Hospital Emergencies Requiring Cardiopulmonary Resuscitation in Metropolitan Los Angeles." (Abstract) Clin Res 27:278A.

.Kaplan, R.M., J.W. Bush, and C.C. Berry (1976). "Health Status: Types of Validity and the Index of Well-Being." Health Serv Res M: 478-507.

Klarman, H.E. (1973). " Application of Cost-Benefit on Health Systems Technology"' In Technology and Health Care Systems in the 1980s, edited by M.F. Collen DHW Publications no. (HSM) 73 3016. Washington. D.C.,: U.S. Government Printing Office.

Payel, J.R., et al. (1976). "Economic Impact of Preventive Medicine." In Preventive medicine USA. New York: Prodist, p. 675-714.

McNeil, B.I., R. Weichselbaum, and S.G. Pauker (1978). "Fallacy of the Five-Year Survival in Lung Cancer." N Engl J Med 299. (December 21): 1397-1401.

Meyer, R.F. (1977) “Preferences Over Time.” In Decisions with Multiple Objectives; Preferences and Value Tradeoffs, by H. Faiffa and R.L. Keeney. New York: John Wiley & Sons, pp. 473-514.

Neuhauser, D., and A.M. Lewicki (1976). "National Health Insurance and the Sixth Stool Guaiac." Policy Analysis 24: 175-90.

Pliskino, J.S., D.S. Shepard, and M.C. Weinstein (1979). Unity Functions for Life Years and Health Status. Operation & Research.

Pliskin, N., and A.K. Taylor (1977). "General Principles; Cost-Benefit and Decision Analysis." In Costs, Risk and Benefit of Surgery, edited by J.P. Bunker, B.A. Barnes and Mosteller. New York: Oxford University Press, pp. S-27.

Sackett D.S., and G.W. Torrance (1978). "The Utility of Different Health States as Perceived by tbe General Public." J Chronic Dis 31 : 697-704.

Stason, W B., and M.C. Weinstein (1977). "Allocation of Resources to Manage Hypertension." N Engl J Med 296 (March 31) 732-39.

Weinstein, M.C., and W.F. Stason (1977). "Foundations of Cost-Effectiveness Analysis of Health and Medical Practices." N Engl J Med 296 (March 31) 716-21.

Zeckhauser, R., and D.S. Shepard (1976). “Where Now for Saving Lives?” Law and Contemporary Problems 40 (Autumn): S-45.

5. Спрос на медицинскую помощь и приоритезация в здравоохранении

Рикардо Битран

5.1 Планирование и спрос в здравоохранении

Исторически государственное планирование здравоохранения сводилось в основном к решению вопроса: “Какие услуги и в каком объеме должны предоставляться населению за счет государства?” И традиционно плановые органы решали этот вопрос исходя из медицинских норм и стандартов, определявших объем общественного спроса на медицинские услуги. Такие нормы содержат такие плановые показатели, как

• число родов на 1 000 женщин фертильного возраста в год,
  
• число посещений лечебно-профилактических учреждений в год на человека,
  
• число больных раком желудка на 100 000 человек,
  
• число госпитализаций на 1 000 человек в год,
  

0. или
   

• число родов на акушерку в день,
  
• число пациентов на врача в час,
  
• число операций по поводу рака на хирурга в неделю,
  
• средний срок пребывания пациента в стационаре.
  

0. Обратите внимание, что первые четыре норматива относятся к одной категории (назовём её условно “Категория 1: предполагаемые показатели заболеваемости и потребности в медицинской помощи”), в то время как оставшиеся четыре норматива можно отнести к условной “Категории 2: предполагаемые показатели производительности медицинских ресурсов”.
   

0. Сопоставляя информацию, относящуюся к категориям 1 и 2, некоторые плановики делают выводы о необходимых объемах медицинской помощи. Иными словами, исходя из данных о том, (1) кто, чем и сколько болеет; сколько людей нуждается в профилактических услугах, и (2) какие медицинские ресурсы, и в каком объеме требуются для оказания различных видов лечебной и профилактической помощи, такие плановики определяют необходимые объемы ресурсов. В результате определяются такие плановые показатели, как
   

• число койко-дней на 1 000 населения,
  
• число врачей и акушерок на 100 коек,
  
• число операционных на больницу.
  

Что здесь не так? По крайней мере, две вещи. Во-первых, при таком подходе игнорируется существование частного сектора здравоохранения, в то время как многие предпочитают получать медицинскую помощь именно там. Таким образом, не исключено избыточное предложение медицинских услуг, вызванное дублированием ресурсов общественного и частного здравоохранения. Во-вторых, игнорируется индивидуальное поведение, порождающее спрос.

Что означает, игнорируется индивидуальное поведение или спрос? Для того чтобы ответить на этот вопрос, давайте сначала определим, что мы понимаем под спросом. Спрос — это объем медицинских услуг (данного вида), которые люди желают получить и который является функцией как личностных свойств (например, представление о своих потребностях в медицинской помощи, уровень доходов, мировоззрение), так и характеристик поставщиков медицинских услуг (таких как расценки, месторасположение, качество услуг).

Поэтому спрос на медицинскую помощь ни в коем случае не является застывшей величиной: напротив, он меняется по мере изменений характеристик индивидуальных потребителей и поставщиков. Частным следствием этого является то, что спрос на один и тот же вид медицинских услуг (например, услуги родильных домов) со стороны одной группы населения (например, мусульманок северного Заира) может резко отличаться от спроса на аналогичные услуги со стороны другой группы (скажем, католичек южного Заира). Другим следствием является, что при низком качестве медицинской помощи и длинных очередях спрос будет гораздо ниже, чем при высоком качестве и коротких очередях.

Поведенческие реакции такого рода (еще их называют откликом спроса) на изменение личностных характеристик и предлагаемых медицинских услуг совершенно не учитываются при традиционном подходе к планированию здравоохранения. Конечно, если бы пренебрежение колебаниями спроса никак не сказывалось на структуре и объемах медицинской помощи, за которой люди обращаются в государственные медицинские учреждения, то можно было бы и впрямь выбросить колебания спроса из головы, дабы не усложнять процесс планирования.

Но дело обстоит совсем по-иному. Вот лишь два примера, дающих пищу для размышления.

Пример 1. Правительство не обращает внимания на реальный спрос и строит несколько современных, полностью оборудованных родильных домов в сельских районах Нигерии, рассчитывая таким образом снизить показатели материнской и детской смертности. После постройки роддома оказались практически не загружены, а значит, и без того скудные государственные средства были пущены практически на ветер. В чем дело? Дело в том, что те, кто планировал постройку роддомов, не учли веками сложившихся и сохранившихся до наших дней культурных традиций, согласно которым женщины рожают дома. Если не сломать эту традицию (а для этого требуется немало усилий на ниве санитарного просвещения, причем результат, как показывает опыт, придет далеко не сразу), структура спроса на услуги родильных домов со стороны женщин фертильного возраста едва ли изменится. Иными словами, плановые органы неправильно поняли суть ситуации. Проблему высокого уровня материнской и детской смертности в результате малого использования услуг современных родовспомогательных технологий следовало решать не посредством введения в эксплуатацию новых мощностей, а посредством активного внедрения в массы осознания необходимости таких услуг, которое способствовало бы росту реального спроса на них.

Пример 2. Первый год кампании по детской вакцинации в Камбодже дал хорошие результаты: прививками было охвачено 38% детей, и это обошлось в 4,5 миллиона долларов. На следующий год правительство решает развить успех и выделяет 9 миллионов, с тем, чтобы охватить вакцинацией 76% детей. Средства израсходованы, кампания проведена, а в результате прививками охвачено лишь 52%. Почему не достигнуты запланированные 76%? Потому что увеличились маржинальные затраты на вакцинацию одного ребенка. В первый год прививки делались детям матерей, либо проживающих неподалеку от медицинских центров, либо сознававших пользу прививок и специально за ними обращавшихся. Спрос на прививки, таким образом, возникал, как бы сам собой; медицинским центрам практически не приходилось тратиться ни на привлечение желающих, ни на выезд на места. Но стоило запланировать повышение процента привитых детей, как выяснилось, что медсестер нужно вывозить на места, что сопряжено с дополнительными расходами на горючее, затратами времени на то, чтобы убедить матерей в необходимости прививать детей и т. п. Таким образом, затраты на повышение процента охвата детей программами иммунизации растут отнюдь не пропорционально проценту привитых детей, а в гораздо большей прогрессии. Именно этот феномен и не учли те, кто решил, что для удвоения числа охваченных прививками детей достаточно удвоить бюджет программы.

Таким образом, при планировании объемов медицинской помощи необходимо учитывать реальный спрос, вне зависимости от того идет ли речь о государственном или частном секторе. Теперь остается лишь связать эту мысль с концепцией базового пакета медицинской помощи. К этому и перейдем.

5.2 Определение базового пакета медицинских услуг и спрос на медицинскую помощь

Задача определения базового пакета медицинских услуг также относится к сфере планирования здравоохранения, а значит, сопряжена с риском упустить из вида спрос, что чревато неприятностями типа вышеописанных.

Фактически, если при формировании пакета мы исходим из эффективности затрат на медицинские услуги, то без знания спроса нам просто не обойтись (по тем же самым причинам, что были изложены выше). В частности, как было объяснено в Разделе 4, при определении соотношения затрат и результата идеальной ситуацией является точное знание маржинальных затрат, а не средних показателей затрат, и предыдущий пример с иммунизацией это наглядно иллюстрирует.

Если мы исходим из усредненных затрат, а маржинальные затраты оказываются выше, то реальная эффективность затрат, как в том примере, оказывается хуже, чем на самом деле. При этом вмешательство котируется нами выше, чем оно того заслуживает, и в результате мы рискуем совершенно необоснованно включить такое вмешательство в базовый пакет.

Для лучшего понимания сути дела давайте рассмотрим еще один пример. Предположим, плановик занимается составлением базового пакета социально значимых видов медицинской помощи и с этой целью анализирует эффективность затрат на лечение больных туберкулёзом. В качестве показателя затрат он берет нынешние расходы на лечение всех пациентов, страдающих туберкулёзом; в качестве показателя результативности он берёт DALY⁴⁵. Получается, что эффективность затрат на лечение туберкулёза крайне высока — $7 на год DALY.

Но нынешние пациенты составляют лишь часть от общего числа жителей города больных туберкулёзом, причем это самая сознательная их часть, поскольку они добровольно обратились за медицинской помощью, и соблюдают указания врачей. А для эффективной борьбы с туберкулёзом необходимо, прежде всего, выявить граждан, страдающих туберкулёзом и не обращающихся за медицинской помощью по этому поводу. Для этого можно воспользоваться активным выявлением заболевания среди населения в целом либо среди целевых групп либо пассивным выявлением путем обследования пациентов, обращающихся в медицинские учреждения по какому-либо поводу и имеющих симптомы, дающие основания подозревать у них туберкулёз⁴⁶. Выявление может оказаться делом дорогостоящим, в результате чего маржинальные затраты на лечение новых пациентов резко пойдут вверх, особенно учитывая, что чем меньше невыявленных больных остается, тем труднее их найти. Кроме того, среди новых пациентов, скорее всего, окажется немало людей малообразованных и несознательных, поскольку они либо не смогли распознать симптомы заболевания, либо не обратились своевременно за медицинской помощью. Как следствие, показатель соблюдения медицинских предписаний, скорее всего, ухудшится. Обеспечение соблюдения лечебного потребует дополнительных усилий со стороны медицинских работников, что опять же выльется в рост маржинальных затрат.

Какое место в этой проблеме занимает спрос? Чтобы выявить и вылечить всех или почти всех граждан, страдающих туберкулёзом, необходимо выполнение всех или большинства из нижеперечисленных условий: (1) страдающие туберкулёзом умеют распознавать его симптомы; (2) обнаружившие у себя симптомы туберкулёза обращаются за медицинской помощью и соблюдают предписания врача; (3) квалифицированный медицинский персонал занимается активным выявлением больных. Обратите внимание, что если не выполнено условие (1), условие (2) практически утрачивает смысл. Для того чтобы добиться выполнения условия (1) необходимо санитарное просвещение населения и кампании в СМИ. Мероприятия по направлениям (1) и (2) по сути, ориентированы на возбуждение спроса. Лишь зная затраты на проведение этих мероприятий и вызванное ими увеличение спроса за счет приобретенных навыков распознавания симптомов и осознания необходимости медицинской помощи, можно точно подсчитать маржинальные затраты на успешное лечение туберкулёза. Лишь после этого можно достаточно точно оценить эффективность затрат на противотуберкулёзную программу в зависимости от степени охвата населения. Таким образом, хотя при малом охвате лечение туберкулёза характеризуется высокой эффективностью затрат, по мере увеличения охвата она неизбежно снижается. Реальная статистика такова, что эффективность затрат резко падает (затраты на год DALY становятся несопоставимы с исходными $7) после снижения заболеваемости туберкулёзом до 1% в год и ниже⁴⁷.

Следует отметить, что рост дополнительных затрат по мере расширения охвата вызывается не только необходимостью мероприятий, направленных на возбуждение спроса. Условие (3), предусматривающее активное выявление носителей туберкулёза, является альтернативным решением по отношению к возбуждению спроса, но в точности также сопряжено с увеличением маржинальных затрат.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть один важный момент, о котором уже говорилось в Разделе 4, а именно, неизбежную ограниченность информации, имеющейся в распоряжении аналитиков здравоохранения при изучении эффективности затрат на альтернативные вмешательства. Не только результат, но и затраты зачастую плохо поддаются эмпирической оценке, особенно если необходимы меры к возбуждению спроса и обеспечению соблюдения лечебного режима, что приводит к росту маржинальных затрат по сравнению со средними затратами.

Из-за ограниченности информации крайне сложно точно оценить маржинальные затраты, и эффект возбуждения спроса на эффективность затрат на медицинские вмешательства. Тем не менее, аналитикам следует помнить, что использование средних затрат может привести к серьёзным просчётам, и следовательно, сбор эмпирической информации о затратах на возбуждение спроса и обеспечение соблюдения режима является приоритетным направлением исследований по экономике здравоохранения.

ССЫЛКИ

Murray. C., K. Styblo, A. Rouillon. 1993. “Tuberculosis”. Chapter 11 in Jamison, D., W.H. Mosley, A. Measham, and J.L. Bobadilla (eds.). 1993. Disease Control Priorities in Developing Countries. Published for World Bank by Oxford University Press.

6. Учет социальных аспектов при определении базового пакета медицинских услуг

Холли Вонг

6.1 Введение

Предыдущие разделы были посвящены вопросам эффективности затрат на базовый пакет медицинских услуг и учета проявлений реального спроса при его формировании. Можно с достаточной уверенностью утверждать, что, применив такой подход, мы получим достаточно эффективное сочетание медицинских услуг с точки зрения использования имеющихся ресурсов. До этого момента речь шла, прежде всего, о технических и методологических аспектах выбора приоритетов. Однако, по понятным причинам, мы живем в мире, где помимо технических соображений действуют и иные. На деле же, если сформировать пакет исключительно технически, вероятность неудачи будет весьма велика.

Без учета общественных ценностей в группе населения, для которой разрабатывается базовый пакет, или политических реалий системы медицинской и социальной помощи вероятны два исхода. Первый вариант состоит в том, что базовый пакет будет утвержден, но ряд услуг, входящих в него, не будет пользоваться спросом. Или пациенты будут требовать предоставления других услуг взамен включенных в пакет, или врачи будут самовольно заменять утверждённые услуги неутверждёнными. Другой вероятный исход состоит в том, что пакет просто не утвердят по причине его социальной и (или) политической неприемлемости. С такой возможностью приходится считаться при проведении любых политических реформ, а не только при попытке внедрить базовый пакет медицинских услуг. В одних случаях политическое противодействие бывает вызвано реальным наполнением реформы (в нашем случае содержанием пакета), ставящим под угрозу чьи-то интересы. В других случаях политическая оппозиция возникает преимущественно по той причине, что процесс принятия решений носил закрытый характер и не учитывал идей, мнений и интересов каких-либо социальных групп или населения в целом. Ярким примером служат дебаты 1993 — 1994 годов по поводу реформы здравоохранения США, результатом которых стал громкий провал плана реформы, предложенного администрацией Клинтона. Все сошлись во мнении, что план является плодом творчества команды технических экспертов, отгородившихся от мнения общественности и медицинских кругов, и является еще одним примером того, как большое правительство навязывает рядовым гражданам что-то непонятное и ненужное⁴⁸.

В этом разделе мы остановимся на некоторых социально-политических аспектах формирования базового пакета медицинских услуг и обеспечения его принятия. Параллельно отметим, что изложенные ниже соображения в равной степени относятся к любым реформам, будь то в здравоохранении или в другой отрасли.

2.2 Реформирование здравоохранения как политический процесс

Любая попытка утвердить и внедрить базовый пакет медицинских услуг (равно как и осуществить любую другую реформу в сфере социальных гарантий) требует поиска политического компромисса. Поскольку любая реформа неизбежно предполагает перераспределение благ между членами общества, у нее обязательно есть политическое измерение⁴⁹.

Реформы как таковые имеют выраженные последствия в сфере распределения как благ, так и издержек между различными социальными группами. Фактически, многие реформаторские усилия, включая введение базового пакета медицинской помощи, специально направлены на перераспределение ресурсов между группами населения. Если же суть усилий сводится к тому, чтобы перенести общественные расходы на здравоохранение с финансирования широкого спектра медицинских услуг, в равной степени доступных по льготной цене представителям всех социальных групп, на целевое финансирование оказания медицинских услуг беднейшим, присутствие политической составляющей очевидно.

Из-за влияния на структуру распределения предложение такой реформы может вызвать острую конкуренцию между различными социальными группами. Её подоплека такова, что в результате реформы кто-то выиграет, а кто-то проиграет; соответственно целью каждой группы будет попасть в число выигравших, а если это не удастся, то хотя бы свести к минимуму потери. Социальное разделение на противоборствующие стороны может произойти, например, по признаку достатка. В случае перехода на целевое направление общественных расходов на здравоохранение в пользу бедных, состоятельные граждане будут стремиться как минимум к сохранению для себя нынешнего уровня субсидируемых льгот. Другую конкурирующую пару могут составить врачи первичного звена и врачи-специалисты. В зависимости от состава базового пакета, вторая группа может начать поиск путей для добавления к нему оказываемых ими услуг. Может сформироваться и группа, представляющая определенные интересы потребителей и требующая соответствующего изменения состава пакета. Примером может служить движение борцов за психическое здоровья, добивающихся включения в пакет категории психиатрического лечения.

Поскольку разработка пакета по определению носит политическую окраску, разработчикам нужно помнить, что заинтересованные группы могут, и будут отстаивать свои интересы. Они постараются сделать так, чтобы их услышали в процессе разработки пакета; если нет, то они все равно заставят к себе прислушаться, — но уже на этапе утверждения и реализации программы. Но помимо продвижения групповых интересов имеется и другая причина, по которой технические эксперты не должны ограничиваться изучением лишь технических сторон проблемы, таких как потери лет жизни и потребность в ресурсах. Дело в том, что многие решения, принимаемые в ходе разработки базового пакета, неизбежно носят субъективный характер; далеко не всё из того, что описано в настоящем пособии, носит характер точной науки. Следовательно, там, где наш выбор или оценки носят субъективный характер, нужно максимально руководствоваться ценностями и представлениями, характерными для общества в целом или для интересующей нас группы населения.

Примерами субъективных решений в ходе технической разработки пакета могут служить: выбор ставки дисконта, отражающей денежный эквивалент времени; веса, применяемые для учета потерь здоровья в разных возрастных группах; процент утраты здоровья, приписываемый различным видам нетрудоспособности. Конструируя базовый пакет, технические аналитики могут свободно присвоить этим величинам какие угодно значения; и здесь особенно важно, чтобы они соответствовали общепринятым представлениям. Их можно выяснить либо в явной форме (например, путем опроса населения относительно приемлемых для них значений), либо в неявной (посредством обсуждения достоинств и недостатков того или иного подхода в общих чертах).

6.3 Проведение курса реформ

К сожалению, слишком часто методическая сторона разработки реформы (или формирования пакета медицинских услуг) оказывается оторванной от политического и организационного процесса её осуществления. Однако на деле процесс смены политического курса требует как тех знаний методологии, необходимых для выработки аналитических рекомендаций, так и политической искушенности, необходимой для создания благоприятной обстановки для проведения курса реформ. Мало просто представить рекомендации по реформированию, преимущества базового пакета могут быть очевидны для аналитиков и экономистов, но куда менее очевидны для властных структур, которые могут первом делом обратить внимание на сдерживающие политические факторы, препятствующие реформе.

Чтобы рекомендации такого рода влекли за собой реальные изменения политики здравоохранения, нужно изначально рассматривать их в политическом и практическом контексте, интегрировав его в методическую работу по выработке рекомендаций. Разработка и осуществление реформ должны идти не друг за другом, а параллельно. Так не бывает, чтобы рекомендации по реформированию попадали на вход чер­ного ящика под названием “выработка консенсуса и политический диалог”, преобразующего их в осуществленные реформы, как это представлено на Рисунке 6.1. Реально выработка курса реформ представляет собой непрерывный политический процесс, в ходе которого решаются отнюдь не только технические задачи⁵⁰.


Рисунок 0.1 Схема процесса разработки реформы.


Какие ключевые элементы необходимы для того, чтобы успешно провести корабль реформ по бурным политическим волнам? Во-первых, нужно привлечь местных экспертов и коллег к работе по всем направлениям, а не ограничиваться, как это иногда бывает, лишь техническими экспертами, к тому же зарубежными. Их участие значительно повышает ставки, что реформа будет одобрена, поскольку при участии местных специалистов гораздо проще выработать варианты, учитывающие специфику ситуации в стране, сделать так, чтобы в органах, отвечающих за принятие решений, политика реформ воспринималась, как выстраданная ими самими, а также развить организационные возможности руководящих органов самостоятельно разрабатывать, отстаивать и воплощать в жизнь новые рекомендации.

Второй ключевой элемент — выработка консенсуса, который часто достигается через программы налаживания связей и социального маркетинга, организацию и проведение семинаров для руководителей. Нередко такие семинары дают возможность открыто и откровенно обсудить варианты реформ, рассказать о практическом опыте реформирования (как удачном, так и неудачном) на примере других стран, привлечь к участию новые организации общественного и частного сектора и нужных людей.

В ряде случаев оказания внешней помощи здравоохранению стран переходного периода играют роль и другие факторы, способствующие осуществлению реформ в здравоохранении. Среди них: работа постоянных советников при министерствах здравоохранения, осуществляющих обучение местных специалистов без отрыва от работы и дающих регулярные методические консультации; сочетание методической помощи с прикладными исследованиями, позволяющими продемонстрировать полезность даваемых рекомендаций или собрать данные, необходимые для оценки результатов реформ; применение промежуточных мер, таких как пробные проекты, дающие возможность путем проб и ошибок в малом масштабе определить оптимальную модель реформы, преодолеть настороженность ответственных руководителей, опасающихся риска, связанного с крупномасштабными переменами, и завоевать общественное признание и поддержку после первых успехов. В Колумбии, например, присутствие постоянных советников и сочетание методической помощи с прикладными исследованиями позволили успешно продвинуться на пути реформы национального здравоохранения в течение первых двух лет после начала её реализации.


Рисунок 0.2 Дополнительные элементы процесса разработки реформы.


Указанные элементы служат инструментом решения целого ряда проблем, возникающих в ходе реформ, включая противодействие заинтересованных групп, дефицит организационных возможностей, инертность ведомств, недостаток времени, финансовых ресурсов и стабильности. Следует особо отметить, что в интересующем нас контексте все эти элементы носят характер неотъемлемых составляющих единого процесса реформирования, но никак не разрозненных мер (см. Рисунок 0 .2). Все они задействованы как в процессе определения курса реформ, так и в процессе его реализации.

6.4 Оценка предпочтений в обществе и выяснение мнения населения

После того, как мы уяснили важность учета социальных интересов и общественного мнения при разработке базового пакета медицинских услуг, встает вопрос: как подойти к сбору необходимой информации? Хорошей иллюстрацией возможных ответов на него может послужить опыт трех стран и одного штата США⁵¹. Во всех четырех случаях предпринимались попытки привлечь представителей различных слоев населения к участию в работе групп по выработке решений или провести репрезентативные опросы общественного мнения. Однако эти усилия не всегда приводили к полному успеху.

6.4.1 Швеция

В конце 80-х - начале 90-х годов в Швеции имели место постоянные политические и общественные дебаты по проводу проблем, с которыми столкнулось здравоохранение из-за нехватки ресурсов⁵². В конце концов, парламент взял инициативу на себя и организовал открытые слушания по теме альтернатив развития здравоохранения. В 1992 году была назначена Парламентская комиссия, в которую вошли семь депутатов парламента от основных партий и девять экспертов-консультантов в таких областях, как медицина, экономика, управление здравоохранением и право. Комиссия работала в течение трех лет и в марте 1995 года произвела доклад озаглавленный “Приоритеты в здравоохранении — этика, экономика, реализация”. В ходе обсуждений Комиссия заслушала показания экспертов-членов Комиссии, ряда сторонних экспертов, провела слушания с участием общественных организаций, борющихся за права пациентов, и других заинтересованных групп. Кроме того, был проведен ряд опросов по изучению общественного мнения по поводу приоритетов в здравоохранении, а также мнения врачей, медицинских сестер, руководителей и администраторов здравоохранения. Подготовка доклада не сопровождалась сколько-нибудь серьёзным ростом политического напряжения, хотя критики заявили, что консенсус был достигнут путем отказа от детального рассмотрения вопросов, ставших предметом противоречий.

После этого доклад был обсужден на региональных совещаниях по всей стране и разослан для ознакомления и внесения замечаний в нескольких сотнях местных и национальных органов управления здравоохранением и другие заинтересованные властные структуры. В состав мандата Комиссии входило активно стимулировать общественное обсуждение вопросов, относящихся к её компетенции. Фактически, правительство придерживалось мнения, что большее осознание и понимание народом сути сложных проблем, стоящих перед здравоохранением, пойдет на пользу делу и, возможно, подскажет верные решения. Во многом эти ожидания оправдались, поскольку консультации и обсуждение носили весьма широкий характер и способствовали росту общественного сознания.

6.4.2 Новая Зеландия

В чем-то похожий подход был применен и в Новой Зеландии, где в 1990 году правительство сформировало рабочую группу по рассмотрению вариантов реформы здравоохранения⁵³. Рабочая группа выпустила доклад Грина — Уайта, очерчивающий новую структуру общественного здравоохранения и призывающий к ограничению перечня услуг, финансируемых из общественных средств, и (или) большему участию пациентов в оплате медицинской помощи посредством взимания установленной платы за лечение. Основной упор в докладе был сделан на то, чтобы гарантировать всем гражданам получение медицинской помощи в минимальном объёме. Соответственно предлагалось определить ядро медицинских услуг. Идея состояла в том, что медицинские услуги, входящие в ядро, — и только они — будут предоставляться Окружными советами здравоохранения, причём объём государственного финансирования таких услуг также определяется заранее. Одновременно с этим, определение состава ядра послужит ясным указанием гражданам, на получение каких медицинских услуг они могут рассчитывать за счёт государства, а о каких им придется позаботиться самостоятельно — путем прямой оплаты или частного медицинского страхования.

В ходе этого процесса Департамент здравоохранения вынес вопрос о составе ядра медицинских услуг на общественное обсуждение, не став брать ответственность за определение этих услуг исключительно на себя. Обсуждение началось с вопроса о том, какова должна быть структура ядра — будет ли это перечень услуг, которые будут предоставляться (позитивный перечень), или перечень услуг которые не будут предоставляться (негативный перечень), или полный перечень всевозможных медицинских услуг, в котором будет проведена черта, означающая, что на этом государственные ресурсы исчерпаны.

Для определения ядра медицинских услуг был создан независимый национальный Комитет по ядру медицинских услуг (CSC)⁵⁴. В его состав вошли девять членов, работающих по совместительству и представляющих интересы клинической и академической медицины, права, здоровья маори (как группы населения), медсестер, инвалидов и потребителей⁵⁵. CSC получил мандат на изучение медицинских стоимости, эффективности и полезности медицинских услуг, а также проведение консультаций с профессиональными работниками здравоохранения и широкой публикой.

Для выбора приоритетов и определения ядра CSC применил несколько подходов. Сначала комитет определил общий круг приоритетов на основании данных, полученных по результатам совещаний с общественностью (включая совещания с представителями полинезийских народов и народа маори), анализа поступающей корреспонденции, опросов и встреч с заинтересованными группами. CSC также организовал ряд конференций по выработке консенсуса, посвященных, прежде всего вопросам эффективности медицинской помощи. В каждой из конференций принимало участие около 15 человек — профессиональные медики, работники социальных служб, экономисты, эксперты по этике, а также представители пациентов. Рекомендации конференций публиковались, после чего изучались отзывы, поступавшие от профессионалов и простых граждан, и лишь затем окончательный вариант передавался в Министерство здравоохранения.

Несмотря на многочисленные усилия по выяснению общественного мнения, остались определенные сомнения насчет того, удалось ли в процессе принятия решений учесть интересы всех социальных групп, особенно с низким уровнем доходов. В Новой Зеландии эта проблема ощущалась особенно остро, учитывая тот факт, что население страны состоит из двух параллельных культур. Однако еще большие опасения вызывает определенное недовольство, возникшее в результате того, что CSC пробудил волну всеобщего понимания неизбежности скорых ограничений на получение медицинской помощи и определения приоритетных областей, ни словом не намекнув, кем и как будет финансироваться новая система здравоохранения.

6.4.3 Норвегия

Еще один пример изучения общественного мнения имел место в Норвегии в конце восьмидесятых. В то время в стране велась обширная работа по определению перечня типов медицинских услуг в целях упорядочения учета потребления ресурсов. Список получился весьма незамысловатым. Виды медицинской помощи шли в таком порядке: неотложная помощь при заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни пациента; первичная медицинская помощь; вторичная медицинская помощь и т. д.; и последней графой — дорогостоящие необязательные услуги (включая искусственное оплодотворение). Пять лет спустя после утверждения перечня была изучена реальная структура потребления и расходов, чтобы проверить, насколько хорошо выполняются инструкции. Выяснилось, что плохо: основной поток ресурсов растворялся в нижней части списка, а первым строчкам доставалось крайне мало. Среди прочих объяснений столь серьезной структурной диспропорции давалось и такое: с точки зрения реформирования крайне трудно противостоять давлению бездетных супружеских пар. Этот факт подсказывает, что даже весьма малочисленная заинтересованная группа способна эффективно влиять на решения по направлениям проведения реформы, если она хорошо организована и громко заявляет о своих интересах⁵⁶.

6.5 Поиск консенсуса

Учитывая присутствие различных заинтересованных групп, часть процесса составления методически и политически приемлемого базового пакета медицинских услуг должна быть посвящена поиску консенсуса. Как видно на примере Швеции и Новой Зеландии (и как будет видно из рассмотренного отдельно опыта штата Орегон), недостатка в группах, отстаивающих свои интересы, не наблюдается. Многие групповые интересы, естественно, противоречат между собой, и удовлетворить всех без исключения невозможно. Таким образом, выработка консенсуса должна носить характер переговорного процесса в целях достижения компромисса между конкурирующими сторонами, каждая из которых должна ради этого пойти на какие-то уступки. Насколько всеобъемлющим должен быть консенсус, зависит от конкретной страны и конкретных обстоятельств. В одних случаях не обойтись без единогласной поддержки всего населения (как в случае с клинтоновским планом реформы), в других - достаточно согласия какой-то части населения (как будет видно на примере штата Орегон, где был достигнут консенсус среди небедных, а бедные были поставлены перед фактом изменения политики в области здравоохранения).

Многих экспертов может покоробить от мысли поступиться методологической чистотой рекомендаций, особенно если они опасаются, что политизация их усилий пойдет им во вред, а не на благо. В отдельных случаях такие опасения небезосновательны, но чаще завоевание широкого круга союзников путем частичной жертвы методологического качества концепции оказывается единственным способом сделать её удобоваримой с политической и социальной точки зрения и добиться её принятия. Итак, мы переходим к обсуждению возможных подходов к выработке консенсуса или созданию коалиции.

6.6 Стратегия формирования политической поддержки

Для того чтобы разобраться с политическим контекстом, в котором предстоит добиваться принятия и реализации концепции, прежде всего, необходимо составить ясное представление о реальной политической картине. Для этих целей имеется специально разработанная методология так называемой политической картографии⁵⁷. Пока что это единственный методологический подход в этой малоисследованной и с теоретической, и с практической точки зрения области. Основными целями политической картографии являются: (1) опи­сать участников, источники и последствия конкретного решения; (2) объяснить, как и почему принимались решения в прошлом; (3) помочь лицам, отвечающим за принятие решений, выбрать стратегию воздействия на политический процесс формулировки и реализации решения. Ниже конспективно описаны шесть этапов методологии политической картографии.

Этап 1. Политические последствия. Выявить суть рассматриваемого политического решения, его вероятные последствия, кто выиграет, и кто проиграет в случае его принятия, и тем самым иметь возможность предугадывать, кто будет за это решение, а кто против.

Этап 2. Карта расстановки сил. Выявить позицию основных действующих лиц в государственном, негосударственном и коммерческом секторе и определить, поддержат они предполагаемое решение или выступят против него.

Этап 3. Анализ заинтересованных сторон. Выявить основные задачи и их значимость для каждой из организаций, от которых зависит принятие решения; оценить, чего они хотят получить в результате принятия решения и каких уступок можно добиться в результате переговоров с ними.

Этап 4. Карта политических взаимодействий. Составить схему связей и союзов между организациями, вовлеченными в процесс принятия решений, с учетом потенциальных конфликтов интересов и возможностей организаций влиять друг на друга.

Этап 5. Оценка текущих изменений. На этом этапе анализируются текущие изменения в организации, ответственной за внедрение реформы, которые могут иметь последствия как в рамках самой организации, так и в более широком политическом контексте. В частности, нужно выявить, не предвидятся ли кадровые перестановки или финансовые трудности у организации, поддерживающей решение, которые могут повлиять на его судьбу (например, отставка министра здравоохранения). На этом этапе следует также проанализировать изменения, затрагивающие другие организации, которые могут косвенно сказаться на судьбе решения через изменение расстановки политических сил, и общее политическое положение (надвигающиеся выборы, экономический кризис и т. п.).

Этап 6. Стратегия изменения. Последний этап состоит в выборе стратегии изменения процесса принятия решений. Изменения могут носить символический (переименование организации), позитивный (создание новой организации) или негативный (нейтрализация противников) характер.

Проработка шести этапов процесса политической картографии позволяет лучше понять политический контекст, в котором предстоит проводить решения относительно реформ и предпринимать практические шаги по их осуществлению. Внедрение базового пакета медицинской помощи — не исключение, и на примере опыта штата Орегон читатели смогут ознакомиться с тем, как благодаря политическому стратегическому планированию удалось создать условия для реализации этой концепции.

6.7 От терминов к практике

Из содержания настоящего раздела должно быть понятно, что в процессе формирования базового пакета медицинских услуг — и, если уж на то пошло, при осуществлении любых реформ в здравоохранении — нельзя ограничивать себя рамками того, что принято называть методической информацией и методологическими подходами. Очень важно с самого начала стремиться заручиться широкой политической и социальной поддержкой, не откладывая это до того момента, когда базовый пакет фактически будет сформирован. Выработка консенсуса и учет общественного мнения должны быть неотъемлемой частью всего процесса работы над пакетом. Естественно, в реальной жизни добиться этого не так-то просто. Фактически отсутствуют модели, позволяющие учесть мнение всех без исключения слоев населения или обеспечить, безусловно, репрезентативную выборку респондентов. Тем не менее, хотя изучение и учет общественного мнения и не гарантируют успеха конкретной реформы, зато их отсутствие практически гарантирует её провал.

Всё вышесказанное в равной мере относится к любой политической ситуации (на национальном, региональном или местном уровне). Однако в отношении стран с экономикой переходного периода, где активно действуют внешние доноры и международные агентства, важно добавить еще и следующие замечания. При всей тяжести обстановки, очень важно сделать так, чтобы культурные и социальные ценности местного населения учитывались в явном виде. Хотя помощь ресурсами и методическая поддержка извне нужны этим государствам и позволяют влиять на их политику в области здравоохранения, одного этого не достаточно.

ССЫЛКИ

Murray. C., K. Styblo, A. Rouillon. 1993. “Tuberculosis”. Chapter 11 in Jamison, D., W.H. Mosley, A. Measham, and J.L. Bobadilla (eds.). 1993. Disease Control Priorities in Developing Countries. Published for World Bank by Oxford University Press.

Calltorp, J. "Sweden: No Easy Choices." British Medical Bulletin 1995, Vol. 51, No. 4, 791-798.

Cooper, M.H. "Core Services and the New Zealand Health Reforms." British Medical Bulletin 1995, Vol.51, No.4, 799-807.

Cumming, Jacqueline. "Core Services and Priority-Setting: the New Zealand Experience." Health Policy 29 (1994), 41-60.

Reich, Michael. "Political Mapping of Health Policy. A Guide for Managing the Political Dimensions of Health Policy." Data for Decision Making Project, Harvard School of Public Health, 1994.

Reich, Michael. "The Politics of Health Sector Reform in Developing Countries: Three Cases of Pharmaceutical Policy." Health Policy 32 (1995), 47-77.

Wong, Holly. "The Policy Process: Achieving Health Sector Reforms." Presentation at Conference of the International Health Economics Associations Vancouver, 1996.