Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Анализ эффективности затрат с учетом результатов опроса был проведен с использованием компьютера. В результате был получен рейтинг 1 600 пар типа состояние/вмешательство. В мае 1990 года этот рейтинг был опубликован — и сразу же привлек к себе массу внимания и вызвал обильную критику со стороны как противников, так и сторонников орегонской инициативы. Все сошлись во мнении, что по многим позициям полученный рейтинг элементарно противоречит здравому смыслу, поскольку нередко приписывает второстепенным услугам большую значимость, нежели жизненно важным. Примеры: рейтинг лечения привычки сосать большой палец оказался выше рейтинга госпитализации ребенка, умирающего от голода; помощь при острой головной боли стоит выше, чем помощь при СПИДе или кистозном фиброзе; коррекция прикуса ценится выше лечения болезни Ходжкина.

КМУ пыталась объяснить, что метод только апробируется, но тщетно. Метод был немедленно предан анафеме, и Подкомитет по альтернативной методологии постановил, что должна быть разработана другая формула.

7.3.2 Перечень №2 (1991 г.)

КМУ пришла к заключению, что ряд нелепых результатов, полученных в результате использования первоначального подхода, явился следствием определенных методических просчетов при составлении первой модели: слишком расплывчатое определение состояний и вмешательств, неточная оценка продолжительности результата, неполные сведения о затратах. Поэтому Комиссия внесла в модель соответствующие коррективы. Однако помимо этого возникли сомнения по поводу того, достаточно ли хорошо первоначальная модель учитывала социальную значимость различных состояний и медицинских услуг. По этому поводу Комиссия классифицировала медицинские услуги по 17 основным категориям, таким как: охрана материнства, профилактические услуги для детей, лечение обратимых острых состояний (т. е. возможно возвращение к исходному состоянию здоровья) и т. п. Полученные семнадцать групп были расставлены в порядке значимости по трем критериям: социальная значимость; значимость для индивидуума; значимость для здравоохранения.

Рассортировав пары “состояние/вмешательство” по семнадцати категориям, КМУ применила усовершенствованную формулу эффективности затрат и расставила пары по порядку значимости в пределах каждой категории. Последний этап состоял в том, чтобы подкорректировать полученные результаты “вручную”. То есть, члены комиссии просмотрели получившиеся рейтинги и исправили в них то, что противоречило (с их точки зрения) здравому смыслу. Чем они при этом руководствовались? Во внимание принимались: серьезность состояния; эффективность лечения; его относительная стоимость; распространенность состояния; социальная значимость состояния/услуг; наконец, субъективные оценки. Члены комиссии заявили, что новый вариант в гораздо большей степени приемлем для всех, нежели предыдущий. Пусть компромисс интересов и родился в недрах самой Комиссии, но он, тем не менее, учитывает и мнение общественности, и мнение профессиональных медиков. Вот пример: в ходе городских собраний профилактическим мерам было придано крайне высокое значение; в то же время, входящие в состав КМУ врачи отозвались о ценности пищевых добавок и профилактических стоматологических осмотров крайне скептически; в итоге мнение граждан победило^⁶⁴.

Субъективные изменения, внесенные КМУ в рейтинг, носили весомый характер. По некоторым оценкам 53% пар “состояние/вмешательство” были передвинуты на 25 позиций и более по сравнению с местом в рейтинге, полученным ими по результатам анализа “чистой выгоды”, а 24% пар — и вовсе на 100 и более позиций. Итоговый рейтинг был опубликован 1 мая 1991 года и содержал данные о 709 парах, что в два с лишним раза меньше, нежели в исходном рейтинге (1600 пар). В таком виде он и был утвержден в июне Законодательным собранием штата вместе со сметой расходов. В итоге вышло, что на первые 587 медицинских услуг средств хватило, и они оказались “базовыми”, а оставшиеся 122 оказались за бортом базового пакета.

Однако перечень приоритетов следовало еще утвердить на федеральном уровне, и было на то две причины. Во-первых, некоторые из льгот, включенных в федеральный перечень обязательных льгот по Medicaid, оказались за пределами перечня штата Орегон (поскольку не прошли туда по соображениям эффективности затрат). Во-вторых, потому что штат Орегон предполагал расширить список льготных категорий по сравнению с тем, что предусмотрено федеральным законодательством (т. е. включить в него всех без исключения граждан, находящихся за чертой бедности). В результате Орегон был вынужден обратиться в Федеральную администрацию финансирования здравоохранения (HCFA)^⁶⁵ с просьбой о разрешении использовать средства, причитающихся штату на осуществление стандартной программы Medicaid, для осуществления собственной программы, предусматривающей более широкий круг получателей при некотором сокращении перечня предоставляемых им услуг. Прошение было подано на исходе 1991 года. В начале 1992 года федеральное правительство его отвергло как противоречащее Федеральному Закону “О нетрудоспособных гражданах” (ADA)^⁶⁶, поскольку в предлагаемом перечне медицинских услуг ценность/значимость медицинских услуг, предлагаемых нетрудоспособным гражданам, оценивалась на основании мнений, высказанных здоровыми гражданами.

7.4 Пересмотр Орегонской программы здравоохранения в целях её одобрения федеральными властями

7.4.1 Перечень №3 (1992 г.)

Отвергнув перечень 1991 года, федеральные власти ясно дали понять, что использованная в модели система весов, позволяющих учесть качество жизни при подсчете “чистой выгоды”, ведет к недооценке качества жизни нетрудоспособных граждан и инвалидов, что является нарушением закона ADA, запрещающего какую бы то ни было дискриминацию в отношении таких лиц.

Комиссии по медицинским услугам не оставалось ничего другого, как еще раз пересмотреть методологию. В новом подходе пришлось обойтись без рейтинга различных состояний здоровья, поскольку численное отражение качества жизни, как выяснилось, противоречит федеральному законодательству. Вследствие этого все состояния нездоровья были сведены воедино, и в итоге для классификации состояния граждан было оставлено три категории: “симптомное”, “бессимптомное” и “смерть”. Соответственно, предметом анализа становилась вероятность того, что пациент будет пребывать в одном из трех состояний в течение пяти лет после вмешательства (или невмешательства) плюс информация о затратах.

Пересмотренная методология, таким образом, была ориентирована на максимальное выживание в перспективе на ближайшие пять лет, и пары “состояние/вмешательство” оценивались именно по этому критерию. В случае “ничьей” (т. е. когда две пары “состояние/вмешательство” давали одинаковый прирост выживаемости на ближайшие пять лет) предпочтение отдавалось паре, дающей большую вероятность отсутствия симптомов после применения вмешательства. Наконец, последним критерием на случай равенства первых двух показателей служили наименьшие затраты (пример см. на Врезке 7.2). Однако и в рамках этого подхода члены Комиссии оставили за собой право собственноручно корректировать очередность услуг в перечне^⁶⁷.

Итоговый перечень был составлен в 1992 году и представлен федеральным властям, но администрация Буша никакого решения так и не приняла. Администрация Клинтона в начале 1993 года перечень утвердила, но потребовала внести в него ряд изменений. В течение 60 дней штат Орегон должен был переделать перечень, устранив из него всякие соображения относительно того, приводит ли лечение к “симптомному” или “бессимптомному” состоянию здоровья пациента. Опасения опять же были вызваны возможным нарушением закона об инвалидах ADA, поскольку граждане с постоянной инвалидностью реально не могут быть возвращены в бессимптомное состояние. Поэтому использование указанного критерия ведет к ущемлению их права на получение медицинской помощи.

Вставка 7.2 Пример использования методологии 1992 года.
Состояние: Аппендицит Лечение: Аппендэктомия
	Без лечения	С лечением
Вероятность смерти Вероятность симптомного состояния Вероятность бессимптомного состояния	0,90 0,00 0,10	0,01 0,02 0,97
Состояние: Язва, гастрит и дуоденит Лечение: Лекарственная терапия
	Без лечения	С лечением
Вероятность смерти Вероятность симптомного состояния Вероятность бессимптомного состояния	0,10 0,90 0,00	0,01 0,05 0,94
Первый критерий: предпочтение отдается той паре состояние/вмешательство, которая дает больше шансов на выживание пациента (т. е. большую разность между вероятностью смерти без вмешательства и вероятностью смерти после вмешательства). Пара№1:Р=0,9—0,01=0,89 Пара №2: Р = 0,1 — 0,01 = 0,09 В данном случае пара №1 котируется выше.
Второй критерий применяется в случае равенства первого показателя. Оценивается “улучшение симптомов после спасения жизни” (из вероятности выживания вычитается дополнительная вероятность появления симптомов после лечения).
Пара №1: Р = (0,9 — 0,01) — (0,02 — 0,00) = 0,89 — 0,02 = 0,87 Пара №2: Р = (0,1 — 0,01) — (0,05 — 0,90) = 0,90 — 0,00 = 0,09 (отрицательные величины обнуляются)
Третий критерий, применяемый при равенстве первых двух первых показателей, позволяет оценить “улучшение симптомов” (разность вероятностей присутствия симптомов до и после лечения). Пара№1:Р=0,00—0,02=0,00 Пара №2: Р = 0,90 — 0,05 = 0,85 Четвертый критерий использовался в случае необходимости и базировался на стоимости Источник: Tengs, 1996.

Blog

Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997