Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

7.5 Результаты Орегонской программы здравоохранения
7.6 Оценка процесса
Определение затрат
Определение результатов
Число пар “состояние/вмешательство”

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7.4.2 Итоговый перечень (1993 г.)

Комиссия согласилась внести в список новые исправления, расположив вмешательства в порядке убывания их способности предотвращать летальный исход, дополнительно учитывая (при равенстве первого показателя) затраты на их осуществление. Классификация состояний на симптоматические, бессимптомные и смерть была признана нецелесообразной, и всё внимание было переключено на вероятность сохранения жизни на пятилетний период при условии лечения и его отсутствия и затратам. Члены Комиссии по-прежнему сохраняли за собой право вносить в перечень поправки и воспользовались им, сгруппировав сходные состояния вместе и отдавая предпочтение профилактическим мерам по предотвращению состояний по сравнению с лечебными вмешательствами (в соответствии с мнением общественности).

Итоговый перечень, включавший 696 пар “состояние/вмешательство”, был утвержден, и с февраля 1994 года вступил в силу. В период до конца 1995 года по программе Medicaid была предусмотрена оплата первых 606 позиций этого перечня.

7.5 Результаты Орегонской программы здравоохранения

Орегонская программа здравоохранения преследовала целый ряд задач, но в первую очередь — добиться всеобщего доступа к медицинской помощи. Основное внимание и прессы, и политических обозревателей было приковано к процессу определения приоритетного перечня медицинских услуг. Однако немалую роль в обеспечении всеобщих гарантий медицинской помощи сыграли и другие законодательные инициативы штата, оставшиеся несколько в тени. (Эти компоненты и их результаты описаны на Вставке 7.3.)

Утверждение приоритетного перечня и реформа программы Medicaid преследовали следующие конкретные цели.

Распространить гарантии на всё население с доходами ниже федерального уровня бедности.

Поддерживать качество медицинской помощи за счет разумных тарифов оплаты медицинских услуг.

Снизить необоснованное потребление услуг неотложной помощи за счет обеспечения доступности первичной помощи.

Снизить долю частного сектора в структуре затрат за счет расширения круга лиц, имеющих право на получение медицинской помощи по общественным каналам.

Иными словами, Орегонская программа здравоохранения была направлена на достижение большей справедливости, эффективности, качества и устойчивости системы оказания медицинской помощи. Давайте посмотрим, как сказалась на этих показателях его реализация.

Справедливость. В результате распространения гарантий на группы населения, не охваченные традиционной федеральной программой, и установление единого универсального критерия определения прав населения на льготы, а именно — по уровню доходов, число получателей Medicaid в Орегоне увеличилось примерно на 130 000 человек и составило около 350 000 человек, что составляет почти 12% населения штата.

Эффективность. Усилия, направленные на улучшение доступа к врачам первичного звена и, соответственно, снижение числа неоправданных обращений за неотложной помощью в стационары, судя по всему, дали желаемые результаты. В 1994 году число обращений за неотложной помощью сократилось более чем на 5%. При этом население штата за этот год возросло на 3%.

Качество. Несмотря на то, что непосредственное измерение каких бы то ни было показателей качества клинической помощи не проводится, результаты опросов пациентов свидетельствуют о неуклонном повышении степени их удовлетворенности доступностью и качеством первичной медицинской помощи.

Устойчивость. Помимо снижения затрат и повышения эффективности за счет сокращения потребления неотложной помощи, реформы привели к сокращению объемов неоплаченной медицинской помощи. К ней относится, прежде всего, так называемая “благотворительная” медицинская помощь, оказываемая больницами бесплатно представителям бедноты, которые не имеют медицинскую страховку. Хотя больницы и медицинские работники не получали за такую помощь прямой компенсации, существовала тенденция перекладывать затраты, связанные с оказанием такой помощи, на других пациентов, способных расплатиться из собственного кармана или имеющих полис медицинского страхования. За первые два года действия программы, объемы неоплаченной помощи сократились на 36% по штату Орегон в целом, что, бесспорно, было вызвано, прежде всего, увеличением процента малоимущих, имеющих право на получение медицинской помощи по Medicaid. Особенно заметно эта тенденция проявилась в городской местности, где сокращение составило свыше 40%. В 1996 году объемы предоставленной и неоплаченной медицинской помощи в целом по штату сократились на 22 миллиона долларов^⁶⁸.

Кроме того, заметно сократилась непогашенная задолженность медицинским учреждениям со стороны пациентов и страховых программ, возрос объем поступлений по линии Medicaid. За первые два года действия Орегонской программы здравоохранения объем непогашенной задолженности снизился на 14%. Общий объем чистых поступлений за лечение пациентов за 1994 — 1995 годы вырос на 10%, в то время как по программе Medicaid показатель прироста за этот же период составил 27%. По штату в целом чистые поступления за лечение пациентов^⁶⁹ в 1996 году возросли на 50 миллионов долларов по сравнению с уровнем 1994 года^⁷⁰.

Вставка 7.3 Другие компоненты Орегонской программы здравоохранения.

- Учрежден Объединенный фонд (пул) страхования высоких рисков для оплаты медицинской помощи гражданам, которым отказано в медицинском страховании по причине присутствия серьезных состояний на момент обращения в страховую организацию.

- Малому бизнесу предоставлен более широкий спектр вариантов медицинского страхования сотрудников; сотрудникам малых предприятий предоставлена возможность сохранять медицинскую страховку при переходе с одного места работы на другое.

- Работодатели обязаны либо приобретать медицинское страхование для своих работников, либо делать установленные выплаты в страховой фонд штата.

Система финансового регулирования, элементы которой были утверждены в 1993 и 1997 годах, пока что работает не очень эффективно. Все страховые медицинские организации штата обязаны предлагать одинаковые программы страхования как крупным, так и мелким работодателям, при этом размеры взносов за одного застрахованного могут отличаться не более чем на установленный процент. Работникам может быть отказано в медицинском страховании на общих основаниях по причине присутствия у них серьезных заболеваний на момент страхования сроком не более чем на шесть месяцев. При смене места работы люди имеют право либо сохранить свою страховку, либо застраховаться по среднерыночным расценкам через Пул страхования высоких рисков.

К сожалению, обязательное медицинское страхование за счет работодателей так и не было утверждено, и тем самым говорить о всеобщем медицинском страховании в Орегоне не приходится.

Источник: A Brief History of the Oregon Health Plan and its Features, Richard Conviser.
Что означает и что дает сокращение объемов неоплаченной медицинской помощи, непогашенных задолженностей перед медицинскими учреждениями, повышение чистых поступлений по Medicaid? Все эти факторы способствовали сдерживанию расценок на стационарную и амбулаторную помощь и стабилизации стоимости медицинского страхования для населения в целом. Во многом усилия по сдерживанию затрат в рамках программы Medicaid благоприятно сказались и на рынке частного медицинского страхования, избавив его от потенциального бремени 72 миллионов долларов медицинских расходов.

Несмотря на эти успехи, реализация Орегонской программы здравоохранения не обошлась без проблем. Однако трудности были связаны, прежде всего, с организацией записи населения и процесса оказания медицинской помощи, а не с приоритетным перечнем медицинских услуг как таковым. Например, участники Medicaid должны каждые шесть месяцев заново предоставлять документы, подтверждающие их право на участие в программе. Поскольку свыше 80% бенефициариев Medicaid состоят в организациях поддержания здоровья (ОПЗ), медицинские программы этих ОПЗ испытывают серьезные трудности, вызванные непрерывной сменой контингента, что зачастую препятствует непрерывности оказания медицинской помощи.

Самые серьезные проблемы, однако, вызваны нехваткой финансов. В 1995 году законодательное собрание штата приказало агентству Medicaid пересмотреть программу в сторону сокращения затрат. Изменения вступили в силу с 1996 года и коснулись, прежде всего, процедуры оценки уровня доходов с целью допуска в программу. Из числа получателей льгот были исключены студенты дневных отделений. Размер ежемесячных премий стал определяться по гибкой шкале (от $5 до $26). Наконец, в силу финансовых трудностей, испытываемых штатом, число медицинских услуг в составе пакета было сокращено с 606 до 581 (при том, что общее число медицинских услуг, входящих в приоритетный перечень, возросло до 774 после включения в него в 1995 году психиатрических услуг) в целях сохранения на неизменном уровне ежемесячных затрат на одного человека.

7.6 Оценка процесса

Большая часть дебатов вокруг Орегонской программы здравоохранения шла вокруг двух аспектов определения приоритетного перечня. Один из них касался политической стороны дела и степени учета общественных ценностей и мнения людей при формировании перечня; другой — технических сторон используемой аналитической методологии.

7.6.1 Учет общественного мнения при определении перечня

Помимо того, что составление списка приоритетов было само по себе делом уникальным, отличительной особенностью Орегонской программы здравоохранения явились беспрецедентные усилия, направленные на то, чтобы учесть в ходе выработки политического решения общественное мнение и социальные ценности. С одной стороны, можно утверждать, что Китцхабер и его сподвижники руководствовались убежденностью в необходимости максимально учесть самый широкий спектр мнений граждан штата Орегон. Не меньше оснований и у тех, кто подозревает их в циничном, трезвом расчете на привлечение максимального внимания и создания широкой базы поддержки за счет поднятия вокруг программы пропагандистской шумихи, особенно после скандала, раздутого вокруг смерти мальчика, которому было отказано в трансплантации. Как бы то ни было, законодатели потребовали от КМУ проведения открытых слушаний и городских собраний с целью выяснения общественного мнения.

Намерения, вероятно, были самые благие, однако их воплощение оказалось далеко от совершенства. Комиссию критиковали за то, что она не обеспечила ни репрезентативного участия широких слоев населения штата в процессе обсуждения, ни даже репрезентативного участия тех групп населения, которые, прежде всего, будут затронуты принятыми решениями. Как уже говорилось выше, квалифицированное большинство на городских собраниях составляли работники здравоохранения, которые пришли туда, надо полагать, не из праздного любопытства, а для того чтобы отстаивать свои профессиональные интересы. Никто или почти никто из малоимущих так и не получил возможности высказаться по поводу относительной ценности медицинских услуг, рассматриваемых на предмет их включения в пакет. На этом основании критики утверждали, что ни о каком демократическом процессе не может быть и речи, когда людям, о судьбе которых идет речь, слово практически не предоставляется.

Особенно жесткую критику вызвал тот факт, что приоритезация ограничивает льготы беременным и детям, получавшим медицинскую помощь по Medicaid в дореформенный период. Связано это было с тем, что нормирование не коснулось двух других дореформенных категорий льготников — стариков и инвалидов. Хотя кое-кто утверждал, что произошло это по той простой причине, что у двух этих категорий есть хоть какая-то возможность оказывать влияние на политические круги, в то время как у беспомощных женщин и детей — вовсе никаких. Сторонники плана доказывали, что дело вовсе не в этом, а в том, что старики и инвалиды пользуются услугами в основном не медицинских, а социальных служб, к которым методология, основанная на анализе эффективности затрат, неприменима. Что касается детей и беременных, то многие так и остались при мнении, что в их отношении властями был допущен произвол, поскольку ограничения были введены без выяснения мнения и получения согласия “пострадавших”.

Как бы то ни было, факт отсутствия широкого участия всех слоев населения в политическом процессе очевиден. Не очевидно другое: какой степени участия населения в таком процессе можно реально добиться? Ясно одно: о том, чтобы представители всех слоев населения дружно пожертвовали силами и временем ради того, чтобы высказать свою точку зрения, остается только мечтать, поскольку невозможно добиться обеспечения равного участия всех слоев населения в обсуждении.

В то же время, более чем активное участие в подобных мероприятиях представителей заинтересованных групп, и, прежде всего работников здравоохранения, легко спрогнозировать и практически невозможно предотвратить. Учитывая богатый клинический опыт медицинских работников, их участие в подобных дискуссиях весьма желательно и потенциально более продуктивно, нежели участие “широких слоев”. Как заметил один критик: “Отнюдь не все политические вопросы должны решаться по прямому усмотрению народа. Кому-нибудь взбредет в голову обсуждать передислокацию войск в Ираке… на открытых собраниях?”^⁷¹

Хотя нельзя не признать, что мнение широких масс в целом, и целевой группы в частности, было недостаточно представлено в ходе политического обсуждения, в то время как мнение медицинских кругов было представлено более чем достаточно, не лишним будет сравнить то, что происходило в ходе этого процесса, не только с недостижимым “идеалом”, но и с “рядовой” ситуацией, имеющей место при обсуждении политических решений. Фактически, большая часть важных решений и политических маневров и в США и за их пределами основаны на кулуарном выяснении мнения узкого круга экспертов, закулисного торга между заинтересованными группами и следующих за ними решениях представительной власти. Пусть попытка привлечь к обсуждению широкие слои населения штата Орегон не дала идеальных результатов; зато достигли другого замечательного результата: “ведущие представители медицинских кругов, другие влиятельные в обществе люди, в конце концов, законодатели почувствовали свою подотчетность перед широкой публикой за гласное принятие решений относительно нормирования медицинской помощи, оказываемой малоимущим”^⁷².

7.6.2 Методология

Вторым аспектом Орегонской программы здравоохранения, вызвавшим широкий общественный резонанс, стал собственно подход к определению перечня приоритетов. На начальной стадии основные дебаты развернулись вокруг этической стороны нормированного предоставления медицинской помощи. После того как неизбежность таких ограничений встретила всеобщее понимание, основное давление критики переместилось на методологию, используемую для определения перечня, в частности, на то, каким образом получается, что КМУ от “формального, объективного, “численного” анализа, позволяющего расставить медицинские услуги в порядке возрастания соотношения “затраты/польза” [переходит затем] к субъективным оценкам, при которых затраты и их эффективность практически или вовсе не учитываются?”^⁷³ Разве это допустимо?

С одной стороны, некоторые критики первоначального подхода объявляли результаты анализа эффективности затрат бесперспективными и требовали отказаться от метода как такового. Другие утверждали, что сам по себе этот анализ ни в чем не виноват, а вся проблема в ошибочных исходных данных и некоторых (и возможно, существенных) методологических просчетах. Вторые в дальнейшем не упускали случая посетовать на то, что с каждым новым перечнем принципы анализа эффективности затрат все более предаются забвению, а уж последний список и вовсе строится практически исключительно на субъективных суждениях и далек от того, чтобы приносить максимальную пользу здоровью населения.

Таблица 7.1 содержит основные методологические параметры подходов, использовавшихся при определении перечня приоритетов на каждом новом витке. Изначальный подход был самым детальным; к сожалению, он дал крайне уязвимые для критики результаты, и от него пришлось отказаться. С каждым новым витком в методике оставалось всё меньше ссылок на затраты, всё уже становилась классификация исходов, всё меньше использовались количественные оценки качества жизни при различных состояниях.

Таблица 7.1 Данные и алгоритмы, использовавшиеся для определения перечня приоритетных медицинских вмешательств в штате Орегон.

Параметр	Перечень-1990	Перечень-1991	Перечень-1992	Перечень-1993
Определение затрат	Общие, по счетам	Общие, по счетам	Общие, по счетам	Общие, по счетам
Определение результатов	Продление жизни с поправкой на качество	По категориям; продление жизни с поправкой на качество	Чистая вероятность смерти, симптомного и бессимптомного состояния на 5-летний период	Чистая вероятность смерти в течение пяти лет.
Число пар “состояние/вмешательство”	1692	709	688	696
Алгоритм и порядок приоритезации	Анализ эффективности затрат; по алфавиту	По категориям Чистый эффект Ручная коррек- тировка	1. Повышение вероятности прожить еще 5 лет Улучшение симптомов после спасения жизни Улучшение симптомов Затраты Лексикографический анализ 6. Ручная корректировка	Повышение вероятности прожить еще 5 лет Затраты По алфавиту 4. Ручная корректировка
Источник: Tengs, 1996

Что касается замечаний, то, как минимум два из них небезосновательны и требуют пояснений. Во-первых, целый ряд экономистов отмечал, что хотя первоначальная методология была и небезгрешна, не стоило отказываться от нее столь неожиданно и резко. Да, результаты анализа эффективности затрат на первый взгляд противоречили интуитивному здравому смыслу. Но ведь большинство людей подходило к ним с позиции бытовых представлений об относительной значимости различных видов медицинской помощи, но никак не с позиции результата на единицу затрат.

Во-вторых, хотя ревизия методологии привела к тому, что многие экономисты оскорбились из-за отказа от анализа эффективности затрат, возможно, именно этот отказ сделал-таки процесс принятия решений открытым для учета общественного мнения, благодаря чему стал возможным политический компромисс. Тут следует обратить внимание на два момента. Процесс переговоров как внутри Комиссии, так и с заинтересованными группами явился отражением объективной потребности в выработке консенсуса и завоевании политической поддержки, необходимых для принятия предложения. Аналогичным образом, после того как обнаружилось, что разработанные перечни противоречат федеральному законодательству, — а именно, Акту о нетрудоспособных американцах (ADA) — методологию пришлось пересматривать ради обеспечения её соответствия вновь возникшим требованиям. В этом случае речь, опять же, шла о достижении компромисса в вопросах социальной политики, но уже с федеральными властями, поскольку законодательно закрепленные требования, судя по всему, были призваны отражать общественное мнение о недопустимости какой-либо дискриминации в отношении инвалидов. Иными словами, сколько бы иные критики не проливали слез по поводу “вымывания” методической сути анализа эффективности затрат, конечным результатом стал такой аналитический метод и такой перечень приоритетов, который является приемлемым для населения в целом и согласуется с общепринятыми приоритетами, находящими выражение в законах, в частности.

Blog

Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997