Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

2. Определение базового пакета медицинских услуг
Ограниченность базового пакета
Метод приоритезации при определении состава базового пакета
Синергетическая природа медицинских вмешательств, входящих в базовый пакет
2.2 Определение базового пакета в зависимости от контекста
Государственное финансирование и предоставление медицинских услуг
Смешанное финансирование и предоставление медицинских услуг частным и государственным сектором
2.3 Кто имеет право на медицинские услуги, входящие в пакет?
Единый универсальный пакет
Целевой пакет для категорий населения
Seguro Nacional de Maternidad y Ninez
Услуги общественного здравоохранения
Виды клинических услуг
2.5 Как оказывать медицинские услуги, входящие в базовый пакет?
2.6 Определение стоимости пакета
Стоимость и финансирование пакета
Оценка альтернативных вмешательств и их стоимости
Определение маржинальных затрат
Персонал: 1 медсестра $50/месяц = $50
Персонал: 1 медсестра $50/месяц = $ 50
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Вставка 1.1 Несоответствие между потребностями, спросом и предложением медицинской помощи

Рисунок. Потребности, спрос и предложение в здравоохранении

На рисунке графически представлено, почему потребности, предложение и спрос не совпадают и указаны основные причины несоответствия между ними.

Потребности в медицинских услугах отражают состояние здоровья населения и являются результатом решения о необходимости обращения за медицинской помощью, обоснованного как с точки зрения пациента, так и с точки зрения медицинской практики. Предложение отражает имеющиеся возможности для оказания медицинской помощи в государственном и частном секторах, с учетом уровня технологического и ресурсного обеспечения. Спрос на медицинские услуги отражает, что конкретно хотят потребители, т. е. за какими именно медицинскими услугами они готовы обращаться и платить за них запрашиваемую цену.

Эти три понятия не совпадают по целому ряду причин. Тот факт, что потребность  предложению, предложение  спросу и спрос  потребности, отчасти является следствием отсутствия или нехватки информации. Люди могут не сознавать всю серьезность состояния своего здоровья, а поставщики медицинских услуг могут быть не в курсе того, что именно нужно населению.

Несоответствие между потребностями, предложением и спросом может быть также обусловлено высокой стоимостью лечения, причем в этом смысле стоимость включает не только затраты на медицинские услуги, но и другие затраты, необходимые для их получения, включая стоимость дороги и времени, требующегося для получения медицинской помощи. Если стоимость лечения оказывается слишком высокой, услуги не будут пользоваться спросом, даже если люди в них нуждаются. Цены на медицинские услуги, в свою очередь, обусловливаются их затратами, и, например, ресурсоёмкие медицинские услуги большинству населения оказываются просто не по карману, и это происходит все чаще, учитывая современный уровень развития медицинских технологий.

Во всех трех случаях свою лепту в несоответствие между тремя понятиями вносят сбои рыночных механизмов. Именно на этих участках правительство может сыграть свою роль по согласованию предложения, потребности и спроса в целях обеспечения эффективности и равного доступа граждан к медицинской помощи.

Источник: Musgrove, 1995

Основной вывод, следующий из этого обсуждения, состоит в том, что в здравоохранении тесно переплетаются интересы поставщиков и потребителей медицинских услуг, а роль правительства, вероятно, должна состоять в регулировании отношений между этими двумя группами в целях налаживания взаимодействия между ними. Для того чтобы привести все эти интересы к некоторой гармонии, нужно, прежде всего, выяснить, какие стимулы имеются у каждой из групп, и грамотно их использовать. В то же время, важно не допустить, чтобы групповые интересы доминировали в процессе принятия решений, если это приводит к конечным результатам, отличным от идеальных, в терминах показателей здоровья населения в целом.

1.3 Почему системам здравоохранения стран с переходной экономикой нужна приоритезация?

Как уже говорилось, ограниченность ресурсов, как общее правило экономики, и нехватка средств, как типичная ситуация стран с экономикой переходного периода, приводят к необходимости осознанного выбора приоритетов - и это несомненно не только для здравоохранения, но и для любой сферы жизни и деятельности. Это означает, что экономически невозможно предоставлять все без исключения медицинские услуги всем желающим и по поводу любых заболеваний. В результате мы оказываемся перед нелегким выбором: что делать? Проще критиковать тех, кто ранее отвечал за финансирование здравоохранения и не обеспечил соответствия структуры расходов реальным проблемам. Гораздо сложнее определить, на что и как расходовать средства сегодня.

Предположим, ясно, что нынешняя структура расходов не соответствует реальным потребностям. Но ведь это отнюдь не означает, что средства должны быть перераспределены в строгом “соответствии” с относительным масштабом проблем со здоровьем населения (иными словами, пропорционально структуре заболеваемости). Основная цель государственных расходов на здравоохранение - обеспечить их эффективность и справедливое распределение медицинской помощи. Приоритезация расходов (или целевое финансирование) позволяет решать сразу обе проблемы: на что именно и кому именно выделять общественные средства. И сразу же встают два фундаментальных вопроса:

Имеет ли смысл в явном виде ограничивать перечень медицинских услуг, предоставление (или финансирование) которых будет обеспечиваться системой здравоохранения?
Если да, то как это сделать?

Явно сформулированный перечень гарантированных медицинских услуг позволяет избежать ситуации, когда система здравоохранения вынуждена заниматься всем сразу, а в результате все делается плохо. Кроме того, появляется возможность уделять больше внимания медицинским вмешательствам, приносящим максимальную отдачу от вложенных средств.

Параллельно с вопросом приоритезации медицинских услуг нередко встает вопрос о нормированном отпуске услуг. Нормирование подразумевает, что некоторые медицинские услуги предоставляться не будут или некоторые люди не получат медицинскую помощь. Естественно, такая постановка вопроса неизбежно вызывает негативную реакцию со стороны множества людей, считающих, что она выходит за рамки нравственности и этики, поскольку вопросы жизни и смерти ставятся в зависимость от административных решений. Можно привести несколько доводов, чтобы поколебать уверенность противников приоритезации и нормирования медицинских услуг в их правоте.

Во-первых, необходимо признать, что ничего нового в нормировании медицинской помощи нет. Сегодня она практикуется повсеместно, с той только разницей, что зачастую отсутствуют какие бы то ни было письменные правила принятия решений. Пациенту просто предлагают такой вид медицинской помощи, на предоставление которого имеются ресурсы, что одновременно означает, что ему отказано в предоставлении более дорогостоящих видов помощи. В точности так же предоставление каких-то благ одним группам населения нередко идет в ущерб другим. Иными словами, нормирование медицинской помощи на сегодняшний день является общепринятой практикой, хотя и неформальной.

Самая распространенная форма нормирования - предоставление платных медицинских услуг тем, кто хочет и может за них платить. Можете заплатить - платите и получайте необходимую медицинскую помощь. Не можете - предоставление услуг оказывается фактически нормированным либо по причине отсутствия соответствующего медицинского учреждения, либо, при его наличии, по причине недоукомплектованности штата, отсутствия необходимого оборудования, лекарств и т.п. Другой неформальный способ нормирования состоит в предоставлении медицинской помощи в порядке общей очереди или по предварительной записи, в том числе “листы ожидания”. Дождётесь своей очереди - получите необходимую помощь в пределах нормирования по времени. Если же состояние настолько тяжелое, что дождаться не представляется возможным — попадаете в нормированный объем по тяжести состояния.

Второй довод в пользу приоритезации состоит в том, что процессы принятия решений, носящие неявный характер, в условиях выбранных приоритетов становятся открытыми и гласными. Сегодня решения о предоставлении медицинской помощи нередко диктуются негласными инструкциями и субъективными интересами. Например, врачи могут назначать пациентам операции, в то время как можно обойтись консервативным лечением, а политики - выбивать средства на открытие новых медицинских учреждений в своих избирательных округах, когда другие районы нуждаются в них гораздо больше. Таким образом, введение гласной процедуры определения приоритетов в здравоохранении сыграет положительную роль хотя бы потому, что критерии принятия решений будут сформулированы в явном виде.

В-третьих, если высшее руководство будет вынуждено принимать взвешенные решения относительно приоритетов в здравоохранении, то неизбежно откроются возможности для широкого обсуждения наиболее эффективных решений тех или иных проблем в области здравоохранения. Это особенно важно, поскольку сегодня большая часть средств расходуется на оплату медицинских услуг сомнительного качества. В частности, в Нидерландах, в ходе определения базового пакета медицинских услуг, Государственный комитет по отбору видов медицинской помощи провел опрос врачей с целью выяснить их мнение о результативности лечения (измеренного в процентах случаев, когда лечение было назначено в соответствии с медицинскими показаниями и дало реальный результат), которое они назначают своим пациентам, получающим помощь по программе социального медицинского страхования. Подавляющее большинство ответов оказалось в пределах от 20 до 40%^⁸.

Наконец, в-четвертых, приоритезация вовсе не означает полного отказа от предоставления того или иного вида медицинской помощи. Она просто является способом озвучить тот очевидный факт, что финансирующая сторона (обычно, правительство, государственные фонды) не в состоянии оплачивать все без исключения медицинские услуги. Все потребности населения в медицинской помощи удовлетворить невозможно. Поэтому, посредством выработки определенных приоритетов правительство должно стремиться к получению максимальных результатов за счет имеющихся средств, что особенно важно, если принимать во внимание недостаточную информированность большинства потребителей медицинской помощи. При этом потребителям никто не мешает получать и другие медицинские услуги, но за собственный счет. Правительство в этом случае не обязано ни предоставлять, ни финансировать медицинскую помощь. Разумно ожидать, что оплачиваться подобные медицинские услуги будут лично пациентами или через механизм частного медицинского страхования. Что касается предоставления необязательных медицинских услуг, то им вполне может заниматься и частный сектор.

Второй из поставленных вопросов: как именно формировать ограниченный набор медицинских услуг, если такое решение принято, и является собственно основным предметом рассмотрения в настоящем пособии. Оставшиеся разделы посвящены обсуждению различных методов определения приоритетов, сильных и слабых сторон пакетов медицинских услуг, разработанных в соответствии с этими методами.

Литература

Barnum, Howard and Kutzin, Joseph. Public Hospitals in Developing Countries: Resource Use, Cost, Financing. Johns Hopkins University Press: Baltimore, Maryland, 1993.

Bobadilla, J.L., Cowley, P., Musgrove, P., and H. Saxenian. “Design, Content and Financing of an Essential Package of Health Services.” Bulletin of the World Health Organization. 72 (4): 653-662. 1994.

Bobadilla, Jose-Luis, “Searching for Essential Health Services in Low- and Middle-Income Countries: A review of Recent Studies on Health Priorities.” World Bank, unpublished preliminary draft, March 1996.

Cowley, Peter, Bobadilla, J.L., Musgrove, P., and H. Saxenian. “The Minimum Package of Health Services: Criteria, Methods and Data.” World Bank Background Paper Number 1, World Bank, October 1994.

Cumming, Jacqueline. “Core Services and Priority-Setting: The New-Zealand Experience.” Health Policy 29 (1994), 41-60.

Jamison, Dean. “Disease Control Priorities in Developing Countries: An Overview,” in Jamison, Mosley, Measham, Bobadilla, (eds.). Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford University Press: New York, 1993.

Lopez, Alan. “Causes of Death in Industrial and Developing Countries,” in Jamison, Mosley, Measham, Bobadilla, (eds.). Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford University Press: New York, 1993.

Musgrove, Philip. “Mismatch of Need, Demand and Supply of Services: Picturing Different Ways Health Systems Can Go Wrong.” World Bank, Human Capital Development and Operations Policy Working Papers, August 1995.

Van de Ven, W.P,M.M. “Choices in Health Care: A Contribution from the Netherlands.” British Medical Bulletin 1995, Vol 51, No. 4, 781-790.

World Bank, Better Health in Africa. Report No. 12577-AFR. World Bank, Human Resources and Poverty Division, Africa Technical Department, Washington, D.C., December 14, 1993.

World Bank, World Development Report 1993, Investing in Health, World Bank, Washington, D.C., 1993.

2. Определение базового пакета медицинских услуг

2.1 Что такое базовый пакет медицинских услуг?

Базовый пакет медицинских услуг характеризуется тремя особенностями:

Обычно в него входит ограниченный набор медицинских вмешательств из общего числа доступных на современном этапе развития медицинских технологий.
Вмешательства отбираются в пакет не случайным образом, а в результате процесса приоритезации, и призваны служить решению определенных медицинских и (или) социальных задач.
Вмешательства, включенные в пакет, не являются независимыми друг от друга; напротив, многие вмешательства специально отбираются так, чтобы взаимно дополнять и усиливать действие друг друга.

Ограниченность базового пакета. Базовый пакет медицинских услуг по самой своей природе носит ограниченный характер. Он по определению не может включать в себя всё и вся. В процессе приоритезации выявляются и отбираются наиболее важные, и, следовательно, базовые медицинские услуги. Вполне вероятно, что в пакет окажется включено меньше медицинских услуг, нежели останется в нём. Тем не менее, использование известных методов приоритезации способно привести к включению в состав пакета всех самых ценных (с выбранной точки зрения) услуг.

Метод приоритезации при определении состава базового пакета. Решение, какие услуги включать в состав пакета, должны основываться на согласованном наборе критериев. Определение критериев должно находиться в компетенции либо органов государственного управления, либо медицинских ассоциаций, либо общественности. Впрочем, идеальным вариантом является согласование критериев отбора медицинских услуг между всеми тремя сторонами. Вопрос согласования критериев будет более глубоко изучен в последующих разделах. Пока же ограничимся констатацией того факта, что для формирования базового пакета медицинских услуг необходимо первоначально выбрать определенные критерии, согласно которым будут распределяться ресурсы. Такими критериями могут являться, среди прочего, стоимость медицинских услуг, их терапевтический эффект, тяжесть заболевания, а также любые комбинации этих факторов.

Синергетическая природа медицинских вмешательств, входящих в базовый пакет. Базовый пакет медицинских услуг - это не просто перечень отдельных вмешательств. В основе своей он должен составляться таким образом, чтобы отдельные его компоненты дополняли друг друга, что давало бы результат нечто больший, чем простая сумма слагаемых. В практическом смысле это означает, что базовый пакет не может являться простым перечнем предлагаемых населению медицинских услуг. Нужно продуманно организовать отдельные услуги, включая вспомогательные таким образом, чтобы в результате лечение осуществлялось комплексно, а не представляло собою просто ряд разрозненных медицинских вмешательств. Кроме того, пакет должен содержать четкие положения о порядке перевода пациентов с одного этапа оказания медицинской помощи на другой, чтобы гарантировать непрерывность, преемственность и адекватность лечения.

2.2 Определение базового пакета в зависимости от контекста

Содержание базового пакета медицинских услуг определяется в конкретном контексте, подразумевающем различные сочетания государственного и частного порядка оказания и финансирования медицинской помощи. Нас будут интересовать следующие две ситуации, наиболее распространенные в здравоохранении стран с экономикой переходного периода.

Предоставление и финансирование медицинских услуг государственным сектором
Предоставление и финансирование медицинских услуг частным сектором в сочетании с государственным регулированием порядка их финансирования и предоставления.

Государственное финансирование и предоставление медицинских услуг. В этом случае роль приоритезации и критерии выбора медицинских услуг понятны. Как уже обсуждалось в предыдущем разделе, государственное здравоохранение само по себе подразумевает нацеленность на повышение эффективности и обеспечение равного доступа к медицинской помощи. Формирование базового пакета медицинских услуг в этом случае может и должно способствовать достижению именно этих целей. В качестве примера можно привести Гвинею, где базовый пакет успешно применяется в рамках государственной системы здравоохранения.

Смешанное финансирование и предоставление медицинских услуг частным и государственным сектором. Этот сценарий подразумевает, что в здравоохранении задействованы как общественные, так и частные средства. Строго говоря, раз задействованы государственные средства, то это само по себе служит основанием для приоритезации расходов и определения базового пакета в целях обеспечения эффективности и равенства. Однако в такой ситуации имеется и другая причина, настоятельно требующая разработки базового пакета.

Дело в том, что в этой ситуации базовый пакет обычно служит своего рода универсальным правилом или условиями, которые, прежде всего, следует применять к работе страховщиков, а не медицинских учреждений (с той только поправкой, что пакет будет определять протоколы или перечень минимальных требований к качеству предоставляемых медицинских услуг, обязательных для всех поставщиков медицинской помощи). В этом случае, поскольку потребителям, вполне вероятно, предстоит выбирать между частными страховщиками, либо между различными поставщиками, наличие базового пакета упрощает выбор, предлагая потребителям сопоставимое. При наличии единого базового пакета относительно меньшие затраты на осуществление программы медицинского страхования указывают на её эффективность, а не на меньший ассортимент предлагаемых медицинских услуг. Опять же, базовый пакет играет важную роль в информационном обеспечении и регулировании.

Кроме того, потребители будут знать, какой минимум медицинских услуг им гарантирован, и обеспечение безусловного предоставления услуг из этого набора всем гражданам как раз и будет означать соблюдение принципа равного доступа к медицинской помощи. Те же, кто захочет за собственный счет получить дополнительные услуги, будут знать, за какие именно услуги они обязаны платить самостоятельно. Примером такого подхода служит Колумбия. Одновременно с внедрением социального медицинского страхования в здравоохранении был определен базовый пакет, который в обязательном порядке должен предлагаться всеми страховщиками. Поскольку Plan Obligatorio de Salud^⁹ (POS), обязательный для всех страховых компаний, имеет силу государственного закона, потребители могут объективно сравнивать предложения страховых компаний, зная при этом, какие услуги им придется оплачивать из собственного кармана.

Таким образом, базовый пакет оказывается весьма полезен при самом разном устройстве национальной системы здравоохранения и разном состоянии дел в здравоохранении. И хотя конкретные цели при различных моделях финансирования и оказания медицинской помощи могут различаться, в целом базовый пакет медицинских услуг играет важную информационную роль и способствует повышению эффективности и обеспечению справедливости в отношении доступности медицинской помощи.

2.3 Кто имеет право на медицинские услуги, входящие в пакет?

Другим важным вопросом при определении пакета медицинских услуг, является: на кого он рассчитан или, напротив, на кого он не рассчитан? Существует целый ряд подходов к решению этого вопроса, и каждый из них может оказаться вполне уместным в условиях конкретной страны на конкретном этапе её развития. Однозначного ответа не может быть уже потому, что оптимальное решение зависит от организации и структуры системы здравоохранения в частности и социальной сферы в целом. Однако можно дать общие рекомендации. Первым делом, нужно определить тип пакета.

Единый всеобщий базовый пакет, предназначенный для всех без исключения граждан страны или региона.
Целевой пакет, предназначенный для адресной помощи конкретной части населения в целях организованного преодоления основных причин аномально высоких показателей смертности и заболеваемости, либо выравнивания доступа к медицинской помощи.
Комплекс целевых пакетов, каждый из которых адресован конкретным группам населения или предназначен для решения конкретных проблем со здоровьем.

Единый универсальный пакет. При таком сценарии пакет служит базовым минимумом, и доступ к входящим в него услугам должен быть гарантирован всем без исключения гражданам. В таком подходе скрыто два момента, заслуживающих пристального внимания. Во-первых, определенным слоям населения, условно говоря, с высокими доходами (богатым), даются те же самые гарантии бесплатного получения медицинской помощи, что и бедным. Этот момент требует особого внимания, когда речь идет о распределении общественных ресурсов, поскольку может противоречить задаче использования государственных субсидий для помощи в первую очередь наименее защищенным слоям населения. Во-вторых, у богатых при этом высвобождаются средства для оплаты дополнительных услуг, не входящих в базовый пакет, в то время как у бедных эта возможность практически отсутствует. В результате, такой подход во многом способствует формированию двух параллельных систем здравоохранения. Однако если не принимать за искомую социальную справедливость всеобщую уравниловку вплоть до размера карманных расходов, то те, у кого больше денег, всегда способны купить больше товаров и услуг (и не только медицинских), а значит двойная система потребления в той или иной форме практически неизбежна^¹⁰.

Целевой пакет для категорий населения. Другой подход - разработка целевого пакета, предназначенного для определенных групп населения. Это могут быть, например, низкодоходные группы населения, беременные женщины и дети или жители определенных географических местностей. В этом случае пакет предназначен для адресной помощи выделенным категориям населения с целью обеспечения социальной справедливости, повышения эффективности здравоохранения и улучшения состояния здоровья групп населения, не имевших ранее возможности получать адекватную медицинскую помощь. В качестве одного примера можно привести американский штат Орегон, разработавший пакет медицинских услуг, предназначенный для всех бедняков, имеющих право на получение медицинской помощи за государственный счет. В этом случае пакет определялся специально для целевой группы малоимущих жителей штата, не имеющих медицинской страховки и проживающих на территории штата. Другим примером такого подхода служит базовый пакет, разработанный в Боливии для государственной программы страхования здоровья матери и ребенка (см. Вставку 2.1). Пользоваться медицинскими услугами по этой программе имеют право все без исключения матери и дети, которые сочтут это необходимым.

Вставка 2.1 Программа страхования здоровья матери и ребенка в Боливии.

В июне 1996 года Правительство Боливии приняло государственную программу Seguro Nacional de Maternidad y Ninez^¹¹ (SNMN), в целях эффективной повсеместной борьбы с высокой материнской и детской смертностью. Услуги по программе SNMN финансируются из целевых муниципальных фондов, формирующихся на основе подушевого норматива. На первом этапе Правительство ограничилось включением в пакет SNMN лишь самых необходимых видов медицинской помощи.

Страхование беременных

Пренатальная медицинская помощь.

Пренатальная медицинская помощь при наличии акушерского риска.

Медицинская помощь в родах (нормальные, осложнённые роды, кесарево сечение).

Медицинская помощь в послеродовом периоде.

Неотложная акушерская помощь (например, при кровотечении в третьем триместре, преэклампсии, преждевременных родах).

Страхование детей

Острые кишечные заболевания.

Острые респираторные инфекции (пневмония).

Уход за новорожденными

Спустя шесть месяцев, в ходе промежуточной оценки финансовых и других показателей, был установлен финансовый остаток. В результате этого правительство приняло решение о расширении базового пакета SNMN за счет дополнительного набора приоритетных услуг по охране здоровья матери и ребенка.

Источник: Escobar, M.L., R. Bitran et al., 1997.

Комплекс целевых пакетов. Иногда имеет смысл определить различные пакеты медицинских услуг, дифференцированные по категориям населения или по каким-то иным критериям. Такой подход целесообразен в случае значительных колебаний стоимости медицинских услуг и структуры заболеваемости от региона к региону, когда оказание некоторых видов медицинской помощи представляется обязательным лишь в отдельных регионах. Другой возможный вариант заключается в дифференциации пакетов по их стоимости и в зависимости от объемов имеющихся ресурсов. Примеры дифференцированных пакетов приведены на Вставке 2.2.

2.4 Какие виды услуг должны входить в пакет?

Базовый пакет должен представлять собой разумное сочетание услуг общественного здравоохранения и клинических вмешательств. Опять же, все услуги, вне зависимости от их типа, должны отбираться согласно единому набору критериев. Если придерживаться методических рекомендаций Всемирного банка, отбор медицинских услуг в базовый пакет должен происходить на основе анализа тяжести последствий заболевания и эффективности затрат конкретных вмешательств. Практика применения такой процедуры показывает, что хотя первичная профилактика заболеваний через иммунизацию относится к числу наиболее эффективных вмешательств, нет никаких оснований говорить о безусловном превосходстве первичной профилактики и санитарно-эпидемиологических мероприятий над клиническими вмешательствами в плане эффективности затрат^¹². Иными словами, имеются веские доводы в пользу включение в состав базового пакета как услуг общественного здравоохранения, так и клинических услуг.

Услуги общественного здравоохранения. К этой категории относятся три типа услуг, и все они могут в том или ином объеме входить в базовый пакет.

Услуги, направленные на изменение стереотипов поведения, например, курсы для желающих бросить курить или информационно-разъяснительная работа о необходимости пользоваться презервативами.
Санитарно-гигиенические мероприятия (например, уничтожение комаров в целях предотвращения малярии) и административные меры, направленные на повышение безопасности (например, обязательное использование ремней безопасности в целях снижения травматизма в результате ДТП).
Массовые профилактические услуги - иммунизация, диспансеризация для детей и взрослых; обеспечение ослабленных детей и (или) беременных женщин продуктами питания^¹³.

На вставке 2.3 приводится пример услуг общественного здравоохранения, включенных в пакет минимальных медицинских услуг в Гвинее.

Клинические услуги. Клинические услуги могут оказываться на базе различных типов медицинских учреждений, включая амбулаторные учреждения, районные и специализированные больницы. На разных этапах медицинской помощи учреждения предлагают различные вмешательства для лечения заболеваний того или иного профиля, что обусловлено степенью оснащенности учреждения средствами диагностики и лечения. В качестве примера можно рассмотреть лечение сердечно-сосудистых заболеваний. На амбулаторно-поликлиническом уровне уместно медикаментозное лечение гипертонических состояний; на уровне районной больницы - оказание медицинской помощи при приступах стенокардии и остром инфаркте миокарда; на уровне специализированного стационара - ангиопластика и шунтирование коронарных сосудов (т.е. осуществление тех видов медицинских вмешательств, которые невозможны на более низких уровнях предоставления медицинской помощи)^¹⁴.

В некоторых случаях клинические услуги, осуществляемые на разных уровнях, могут не столь отличаться по сути, сколь по набору используемых ресурсов и уровню затрат. Поэтому, включая тот или иной вид медицинской помощи в базовый пакет, бывает полезно сопроводить его клиническим протоколом или показаниями для консультации и госпитализации, с тем, чтобы обеспечить необходимое соответствие между предоставлением определенных медицинских услуг и адекватностью уровня их предоставления.

Таблица 2.1. содержит детальное описание клинических услуг, входящих в базовые пакеты для работающего и неработающего населения Колумбии.

Таблица 0.1 Виды клинических услуг, включенные в базовые пакеты медицинской помощи в зависимости от категории населения в Колумбии.

ВИДЫ КЛИНИЧЕСКИХ УСЛУГ	ОМС ЗА СЧЕТ ОТЧИСЛЕНИЙ (работающие)	ОМС ЗА СЧЕТ СУБСИДИЙ (неработающие)
Амбулаторные
Проблемы репродукции	все	все
Педиатрия	все	все
Инфекционные заболевания	все	все
Заболевания, связанные с переносчиками инфекций	все	все
Травмы	все	простые переломы, легкие ожоги и травмы
Хронические заболевания	все	гипертония, диабет, астма, психоневрологические заболевания
Стоматологические
Профилактика и лечение	все	напыление фтора, профилактика, острые состояния, пломбирование
Стационарные
Первый этап	все	неосложнённые роды, осложненная пневмония, пептическая язва
Второй этап	все	осложненные роды, лечение детей до 1 года, кровотечения ЖКТ, заболевания простаты
Третий этап	все	интенсивная терапия
Хирургические
Первый этап	все	незначительные раны, перевязка маточных труб
Второй этап	все	герниорафия, тонзилэктомия, аппендэктомия, кесарево сечение
Третий этап	все	кардиохирургия, нейрохирургия, замена тазобедренного сустава
Услуги при тяжелых заболеваниях
Врожденные уродства	все	корректирующие операции
Трансплантация органов	все	роговица, почки, костный мозг, сердце
Тяжелые травмы	все	неотложная помощь при серьезных травмах и ожогах
Злокачественные опухоли	все	все
СПИД	все	все
Услуги высокой степени сложности	включены	исключены

Источник: Harvard University School of Public Health, 1996

Таким образом, в базовом пакете должно быть место, как для услуг общественного здравоохранения, так и для индивидуальных клинических услуг. Главное, чтобы вмешательства обоих типов соответствовали единому согласованному набору критериев и были сбалансированы между собой.

2.5 Как оказывать медицинские услуги, входящие в базовый пакет?

После того, как мы определили состав и адресатов базового пакета, нам предстоит ответить еще на один фундаментальный вопрос:

Как перейти от действующей системы предоставления медицинской помощи к системе оказания медицинских услуг, входящих в базовый пакет?

Вероятно, самый сложный вопрос заключается именно в том, как перейти от неупорядоченного предоставления отдельных медицинских услуг к комплексной медицинской помощи, предусмотренной пакетом. Даже если пакет определяет не только состав, но и оптимальный порядок предоставления медицинских услуг, открытым остается вопрос, насколько быстро удастся перейти к предусмотренному сценарию с учетом возможных трудностей политического и организационного характера.

Допустим, определено, что частные медицинские учреждения работают эффективнее государственных, и, соответственно, принято решение направлять пациентов в частные клиники, государственные закрыть, а высвободившиеся ресурсы направить на другие нужды (например, осуществление мониторинга и регулирование). Однако реформы такого масштаба невозможно осуществить одним махом, а часто и вовсе невозможно осуществить по причине политического и социального противодействия. Зато можно пойти на промежуточные меры, например, дать государственным медицинским учреждениям больше самостоятельности (автономии), и тем самым заставить их функционировать в режиме, схожем с частными ЛПУ. Другой пример, иллюстрирующий трудность перехода от прежней системы к новой, состоит в практике направления пациентов – пакет медицинских услуг предполагает (или требует), чтобы пациенты пользовались, прежде всего, учреждениями первичного уровня оказания помощи, а не вторичного и третичного. Однако зачастую учреждения первичного уровня не оснащены всем необходимым для удовлетворения потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, что частично и объясняет пороки действующей практики движения пациентов в системе оказания медицинской помощи. На Вставке 2.4 представлены проблемы переходного периода, с которыми при введении базового пакета столкнулась Колумбия.

2.6 Определение стоимости пакета

Следующий необходимый шаг – это анализ стоимости базового пакета медицинских услуг. При этом важно учесть следующие три основных момента.

Состав пакета во многом определяется доступными финансовыми ресурсами.
Могут рассматриваться и в определённых пределах заменять друг друга различные медицинские услуги, имеющие различные затраты.
Уместным аналитическим подходом является определение маржинальных затрат на какое-либо медицинское вмешательство с учетом плановых и сопутствующих затрат и специфичности данного вмешательства.

Стоимость и финансирование пакета. Связь между стоимостью пакета и предполагаемым объемом финансирования подробно обсуждается в следующем разделе. Пока же ограничимся общим положением о том, что оценка стоимости пакета (а в конечном итоге, и определение его состава) должны осуществляться на итерационной основе: определяем состав пакета в первом приближении, подсчитываем его стоимость, сравниваем с предполагаемым объемом финансирования, корректируем состав пакета и так далее, пока не получаем пакет, содержание которого соответствует предполагаемому уровню обеспеченности ресурсами. Конкретный пример балансировки пакета по методу последовательных приближений приведен в приложении, посвященном изучению опыта штата Орегон.

Оценка альтернативных вмешательств и их стоимости. Одна и та же проблема со здоровьем может разрешаться с применением различных медицинских вмешательств, различающихся как по затратам, так и по клиническим результатам. Не только можно, но и нужно предусмотреть возможность замены одних вмешательств другими, исходя из их стоимости и имеющихся ресурсов. Например, для профилактики острых кишечных расстройств в качестве альтернативных могут использоваться следующие стратегии медицинских вмешательств: вакцинация ротавирусной сывороткой, программы санитарного просвещения в целях пропаганды соблюдения правил личной гигиены или распространение сахарно-солевых растворов для лечения обезвоживания с инструкциями по их применению. В каждом из трех случаев затраты будут существенно отличаться.

Определение маржинальных затрат. Хотя общая тенденция такова, что затраты на медицинские услуги определяются исходя из средних показателей (по причине большей доступности данных), при разработке пакета медицинских услуг более подходящим представляется исходить из маржинальных затрат. Последние могут отражать изменения, необходимые для реализации базового пакета, например, расходы на оплату труда дополнительного персонала или дополнительные закупки лекарств, не имеющие места при действующем порядке оказания медицинской помощи.

На практике, к сожалению, такие данные гораздо менее доступны нежели данные о средних затратах на оказание медицинской помощи. В результате, полагаясь на среднестатистическую информацию, которая может не иметь никакого отношения к маржинальным затратами, мы рискуем значительно ошибиться в ту или иную сторону при оценке реальной стоимости пакета. Пример такой ситуации приведен на Вставке 2.5.

Резонно ожидать, что чем доступнее та или иная услуга, тем выше будут маржинальные затраты на её предоставление. Кроме того, существует целый ряд факторов, которые могут вызывать изменения в эффективности затрат на любое отдельно взятое вмешательство. Например, чем моложе пациенты, тем выше эффективность затрат при лечении онкологических заболеваний. Вместе с тем, расходы на лечение гораздо выше среди пациентов, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью или госпитализированных. Таким образом, если изначально предоставление услуг ориентировано на контингент, характеризующийся максимальной эффективностью затрат, то при расширении доступа к этой категории медицинских услуг неизбежен рост маржинальных затрат на лечение^¹⁵. Это, однако, не означает, что медицинская помощь должна оказываться исключительно тогда, когда ее эффективность затрат наивысшая (т.е., нельзя отказывать 50-летнему пациенту в лечении онкологического заболевания сегодня исходя из того, что на эти же деньги завтра можно вылечить двоих помоложе).

Вставка 2.5 Разница между средними и маржинальными затратами.

Предположим, в данном населенном пункте сегодня возможно проведение иммунизации 100 детей на $100, т. е. в среднем затраты составляют $1 на ребенка.

Общие затраты складываются из следующих составляющих:

Персонал: 1 медсестра $50/месяц = $50

Вакцина: 100 единиц $0,50/единицу = $50

Итого затрат: $100

В этом примере зарплата медсестры может рассматриваться как постоянные затраты, поскольку она не зависит от того, сколько именно прививок медсестра сделает за месяц, а стоимость вакцины — в качестве переменной, поскольку она прямо пропорциональна числу сделанных прививок.

Теперь предположим, что мы решили охватить вакцинацией еще 100 детей, проживающих в соседней деревне. Для этого потребуется обеспечить медсестру транспортом и дополнительно 100 единицами вакцины.

Подсчитаем, во что нам обойдется вакцинация 200 детей.

Персонал: 1 медсестра $50/месяц = $ 50

Вакцина: 200 единиц $0,50/единицу = $100

Бензин и амортизация т/с = $ 25
(согласно месячной норме):

Итого затрат: $175

Средние затраты при иммунизации 200 детей: $0,88 на ребенка

Маржинальные затраты при иммунизации детей из 2-й деревни: $0,75 на ребенка

Маржинальные затраты на иммунизацию 201-го ребенка: $0,50

Blog

Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997